LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ này, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Thư viện – Trường Đại học Y Hà Nội. Khoa thăm dò chức năng – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng sức khỏe cộng đồng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Cao Minh Châu – chủ nhiệm bộ môn Phục hồi chức năng và các thầy cô trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Vũ Thị Bích Hạnh, là người thầy đã hướng dẫn khoa học và tận tình chỉ bảo tôi trong toàn bộ quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Trân trọng cảm ơn những bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu và giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. Cảm ơn các anh chị, bạn bè đã động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian làm luận văn. Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha mẹ, chị, em và các bạn phòng 215 kí túc xá Đại học Y Hà Nội đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp. 1 Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011 Phạm Bích Ngọc CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội. - Bộ môn Phục hồi chức năng – Trường Đại học Y Hà Nội. - Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào. Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011 Tác giả khóa luận Phạm Bích Ngọc 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI Body Mas Index ( Chỉ số khối cơ thể) β PWV β Pulse wave velocity (Tốc độ dòng chảy giữa 2 điểm trong hệ mạch) CAVI Cardio Ankle Vascular Index (Chỉ số vững bền mạch tim – mắt cá chân) HDL High-cholesterol lipoprotein ( Cholesterol tỷ trọng cao) IDL Intermediate Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng trung gian) ISH Internationnal Society of Hypertention (Hiệp hội Tăng Huyết Áp quốc tế) JNC Join National Committee (Ủy ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) LDL Low-cholesterol lipoprotein (Cholesterol tỷ trọng thấp) NCEP ATP III National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel (Chương trình giáo dục Cholesterol quốc gia Hoa Kỳ- Ủy ban điều trị cho người lớn) TC Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần) TG Triglycerid THA Tăng huyết áp VLDL Very Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp) WHO World Health Organization 3 (Tổ chức Y Tế Thế Giới ) 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu hiện nay đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển. Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch [2]. Tình trạng rối loạn lipid máu đang ngày một gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Mỹ có tới 29,3% người Mỹ từ 45 đến 84 tuổi bị rối loạn lipid mặc dù không bị bệnh mạch vành [13]. Ở Việt Nam, đề tài nghiên cứu của nhóm bác sĩ Bệnh viện Đa khoa Lâm Đồng ở cán bộ, viên chức của địa phương đưa ra tỉ lệ báo động về tình trạng rối loạn lipid máu là 65,64% [14]. Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa mạch. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), nguyên nhân tử vong hàng đầu của các nước trên toàn thế giới là bệnh tim mạch. Mỗi năm có tới 17,5 triệu người tử vong do bệnh lý tim mạch và các biến chứng của nó. Ở Việt Nam tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ngày càng gia tăng cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế và lối sống của cộng đồng hiện đại. Phát hiện và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Muốn giảm tần suất bệnh lý xơ vữa động mạch thì phải giảm tần suất rối loạn lipid máu và điều chỉnh lipid máu, đó là điều đã được khẳng định và được nhiều tổ chức y tế khuyến cáo. Vì vậy, việc phát hiện, chẩn đoán sớm và điều trị rối loạn lipid đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa các bệnh tim mạch. 5 Hiện nay, các phương pháp thăm dò chức năng chủ yếu dùng để chẩn đoán và điều trị, chưa có một phương pháp nào có thể đưa ra chẩn đoán sớm, khi những rối loạn mới bắt đầu tức là chưa có những ảnh hưởng về thực thể. Điều này sẽ rất có ích trong việc ngăn ngừa những rối loạn sau này. Phương pháp đo chỉ số chi mạch (CAVI) đưa ra chẩn đoán bệnh dựa trên sự biến đổi bất thường của tốc độ dòng máu trong lòng mạch. Nhờ đó, có thể dự báo được xu hướng biến đổi bệnh lý trong cơ thể đặc biệt là ảnh hưởng của các rối loạn chuyển hóa, trong đó có rối loạn chuyển hóa lipid đối với tình trạng vữa xơ động mạch. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá ý nghĩa dự báo tình trạng rối loạn lipid máu của phương pháp đo chỉ số chi mạch (CAVI)” nhằm mục đích: 1. Mô tả các thay đổi chỉ số CAVI trong rối loạn lipid máu. 2. Phân tích độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp CAVI trong dự báo tình trạng rối loạn lipid máu. 6 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ NÉT SƠ LƯỢC VỀ CHUYỂN HÓA LIPID 1.1.1. Dạng lipi d trong cơ thể Trong cơ thể lipid tồn tại dưới các dạng: - Dạng vận chuyển trong máu: Lipid liên kết với protein đặc hiệu – gọi là apoprotein (apo) – tạo nên các phân tử lipoprotein (LP) có khả năng hòa tan trong nước và là dạng vận chuyển chủ yếu (chiếm tới 95%) của lipid trong tuần hoàn máu. Mỗi lipoprotein đều có phần lõi là triglycerid và cholesterol, phần vỏ có phospholipid, cholesterol tự do và apoprotein nhất định. Lớp vỏ ngoài giúp cho apo tan được trong huyết tương, tạo điều kiện vận chuyển những lipid không tan ở phần lõi [4]. Các loại lipoprotein bao gồm: + Chylomicron (CM) là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất và hàm lượng triglycerid cao. Chức năng của CM là vận chuyển triglycerid ngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan. + Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein – VLDL) là loại chứa nhiều triglycerid. Được tạo thành ở tế bào gan, là dạng vận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn. + Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate Density Lipoprotein – IDL) có ít triglycerid hơn so với loại VLDL. Có tỷ trọng giữa VLDL và LDL. + Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL) là sản phẩm thoái hóa của VLDL trong máu tuần hoàn, loại này hầu như không có triglycerid mà có cholesterol và phospholipid ở mức vừa phải. Chức năng chủ yếu của LDL là vận chuyển cholesterol từ máu đến các mô. Cholesterol trong LDL được coi là cholesterol “xấu” vì nó gây lắng đọng và phát triển các mảng xơ vữa ở thành mạch. 7 + Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL) loại này có tới 30% protid. Là lipoprotein có tỷ trọng cao nhất trong số các phân tử lipoprotein. Được tổng hợp ở gan, một phần ở ruột và một phần do chuyển hóa của VLDL trong máu ngoại vi. Chức năng chính của HDL là vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tế bào tới gan hoặc đến các tế bào đòi hỏi cholesterol. Cholesterol của HDL được coi là cholesterol “tốt” vì chúng có tác dụng bảo vệ thành mạch, không gây xơ vữa động mạch. Lượng HDL càng thấp có nguy cơ bị vữa xơ động mạch càng cao và ngược lại [11]. Sau bữa ăn hàm lượng các lipoprotein trong máu tăng cao, sau đó nó dần trở về bình thường. Sau bữa ăn, nồng độ cholesterol trong máu tăng nhưng không vượt quá 15% mức bình thường [5]. - Dạng kết hợp: các lipid có thể kết hợp với các glucid hoặc protid và chúng tham gia vào thành phần cấu tạo của các tế bào ở các mô, các cơ quan trong cơ thể. - Dạng dự trữ: các triglycerid còn gọi là mỡ trung tính được đưa đến các mô mỡ và dự trữ ở các mô mỡ. Loại VLDL vận chuyển triglycerid tổng hợp ở gan chủ yếu đến các mô mỡ để được dự trữ ở đây. Khi có nhu cầu của cơ thể các acid béo, các triglycerid lại được huy động từ các mô mỡ để tham gia vào các quá trình chuyển hóa cung cấp năng lượng hoặc quá trình tổng hợp nên chất mới [5]. 1.1.2. Chuyển hóa lipoprotein trong cơ thể Theo con đường ngoại sinh chylomicron giàu triglycerid được tổng hợp tại ruột, vận chuyển triglycerid cung cấp cho tổ chức, sau đó thành chylomicron dư và được hấp thu ở gan. Theo con đường nội sinh VLDL được tổng hợp tại gan vận chuyển triglycerid cho tổ chức, 50% VLDL chuyển hóa thành LDL, LDL vận chuyển cholesterol cho tế bào, cholesterol dư thừa ở tế bào được HDL chuyển ngược về gan [10]. 8 Ở người bình thường quá trình tổng hợp và thoái hóa lipid diễn ra cân bằng nhau và phụ thuộc nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được sự ổn định về hàm lượng lipid và lipoprotein trong máu. Khi có sự bất thường sẽ gây ra các kiểu rối loạn lipid. 1.1.3. Điều hòa chuyển hóa lipid Điều hòa chuyển hóa lipid ở mức toàn cơ thể theo hai cơ chế là cơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch. - Cơ chế thần kinh: Nhiều thực nghiệm đã chứng minh vùng dưới đồi có liên quan đến quá trình điều hòa chuyển hóa các chất trong đó có chuyển hóa lipid. Các stress nóng, lạnh, cảm xúc đều ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thống nội tiết và do đó ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa lipid. - Cơ chế thể dịch: cơ chế thể dịch được thực hiện thông qua hoạt động của các hormon. + Các hormon làm tăng thoái hóa lipid: Làm tăng sử dụng lipid mạnh mẽ nhất là adrenalin, rồi đến noradrenalin (khi hưng phấn giao cảm, vận cơ) vì tác dụng trực tiếp trên các “lipase phụ thuộc hormon” của mô mỡ tạo ra sự huy động rất nhanh và rất mạnh mẽ. Các stress cũng có tác dụng tương tự chính là thông qua hệ giao cảm như thế. Ngoài ra, glucagon của tuyến tụy nội tiết, GH của tuyến yên, T3-T4 của tuyến giáp và cortisol của tuyến vỏ thượng thận cũng làm tăng sử dụng lipid trong cơ thể. + Các hormon làm tăng tổng hợp lipid: Insulin: giúp glucid nhanh chóng vào tế bào và sử dụng, đẩy mạnh chu trình pentose cung cấp NADPH 2 làm tăng cao các mẩu acetyl-CoA và hydro, là những nguyên liệu chính tổng hợp acid béo. Insulin còn ức chế hoạt động adenyl-cyclase, ức chế tổng hợp AMP vòng làm giảm hoạt động triglycerid lipase, giảm thoái hóa lipid. 9 Prostaglandin E: PGE 1 có tác dụng chống thoái hóa, tăng tổng hợp lipid, giống như insulin nhưng yếu hơn nhiều [7]. 1.2. RỐI LOẠN LIPID MÁU 1.2.1. Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu Theo khuyến cáo của ATP III [21]. Bảng 1.1. Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001) Thành phần lipid Đơn vị mmol/l Đánh giá Cholesterol < 5,2 Bình thường 5,2- 6,24 Giới hạn cao ≥ 6,24 Cao < 2,57 Tối ưu 2,57 – 3,34 Gần tối ưu LDL-cholesterol 3,34 – 4,11 Giới hạn cao 4,11 – 4,88 Cao ≥ 4,88 Rất cao HDL-cholesterol < 1,03 Thấp ≥ 1,54 Cao < 1,73 Bình thường Triglycerid 1,73 – 2,29 Giới hạn cao 2,29 – 5,75 Cao ≥ 5,75 Rất cao 1.2.2. Phân loại 10 [...]... cách phân loại về rối loạn lipid máu Có phân loại chú ý vào sự mô tả tình trạng rối loạn lipid máu, có phân loại hướng vào việc xử trí trong thực hành lâm sàng - Phân loại của Fredrickson (1965) Phân loại này có tính chất mô tả tình trạng rối loạn lipid máu Fredrickson dựa vào sự thay đổi nồng độ lipid (cholesterol, triglycerid) và kỹ thuật điện di Les & Hatch để phân chia rối loạn lipid máu thành 5 type... LDL-C cao chi m 48,7% [7] - Năm 2010, Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn về tình trạng rối loạn dinh dưỡng lipid ở người trưởng thành tại cộng đồng và một số giải pháp can thiệp dự phòng đã đưa ra kết quả 48,1% ở nam giới và 51,6% nữ giới có rối loạn lipid máu [9] 1.3 PHƯƠNG PHÁP CAVI 1.3.1 Lịch sử ra đời CAVI là chỉ số mới được xây dựng để dự báo nguy cơ xơ vữa động mạch và thiết bị đo chỉ số này được... 3.4 Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Trong 130 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ rối loạn 1 hay nhiều chỉ số lipid máu (cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C) khá cao, chi m tới 63,8%, chỉ có 36,2% là không có rối loạn bất cứ thành phần lipid nào Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê 3.1.5.Tỷ lệ rối loạn lipid máu phân bố theo tuổi và giới Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu phân... khẩu kính của thành mạch cũng có thể được chuyển thành chỉ số PWV và ngược lại CAVI là chỉ số xơ vữa động mạch được tính theo phương trình của Bramwell-Hill dựa trên tham số về độ xơ cứng β, xác định độ xơ cứng thành mạch và quy đổi tính ra chỉ số hfPWV gốc Do chỉ số này dễ dàng đo được như là chỉ số baPWV, các thông số của CAVI tương thích với thông số gốc hfPWV trong khoảng 100,000 trường hợp đo trong... HDL-C [8] 1.2.3 Chẩn đo n Rối loạn lipid máu được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (ví dụ bệnh xơ vữa động mạch) Rối loạn lipid máu tiên phát được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của rối loạn lipid máu, bệnh vữa xơ động mạch xuất hiện sớm (trước 60 tuổi), tiền sử gia đình có người mắc bệnh động mạch hoặc cholesterol máu > 6,2 mmol/l... hiện nay cfPWV vẫn chưa được chỉnh theo huyết áp như vậy PWV động mạch chủ đánh giá độ xơ cứng của mạch máu lớn theo chi u dọc Tuy nhiên cùng với sự phát triển của siêu âm, việc đánh giá xơ cứng mạch dựa trên sự thay đổi khẩu kính của mạch máu Phương pháp này có nhược điểm là bị ảnh hưởng lớn bởi áp lực trong động mạch chủ (huyết áp) Một vài ứng dụng để điều chỉnh chỉ số theo huyết áp đã được tiến... trong máu cần điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc làm hạ cholesterol máu [5] 1.2.5 Tình hình nghiên cứu về rối loạn lipid máu 1.2.5.1 Trên thế giới Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành tại nhiều quốc gia khác nhau nhằm đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu - Tại Trung Quốc (2006) nghiên cứu trên 16.342 người trưởng thành cho thấy tình trạng rối loạn lipid trong cộng đồng rất phổ biến, chi m... CAVI là chỉ số hoàn toàn mới giúp phát hiện tình trạng xơ vữa động mạch, khác hẳn với các chỉ số đo truyền thống Cách tính CAVI dựa trên tham số về sự xơ cứng Beta (β) của Kozaburo Hayashi [26] và phương trình 16 của Bramwell-Hill CAVI là chỉ số đo độ xơ cứng của thành mạch và ít bị tác động bởi huyết áp Kết quả của CAVI có thể được chuyển đổi khá chính xác sang chỉ số dòng chảy tim - động mạch đùi... độ dòng máu từ động mạch quay tới động mạch ở cổ chân (baPWV) đã được sử dụng rộng rãi như một chỉ số để xác định tốc độ dòng chảy của động mạch chủ Nhiều người cho rằng CAVI là bước cải tiến của chỉ số baPWV do các điểm đo đặt giống nhau So sánh giữa hai chỉ số này đã được tiến hành ở một số khoa và cho những kết quả khác biệt rõ, CAVI là chỉ số rất tốt để đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch [36]... - La tinh với tổng số 9.672 đối tượng đưa kết luận tỷ lệ rối loạn lipid máu rất khác nhau giữa các vùng (36% - 68%) và rối loạn lipid có mối quan hệ chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì [38] - Nghiên cứu về rối loạn lipid máu trong những bệnh nhân tăng huyết áp tại Nigeria (2010) đã có kết luận: tình trạng rối loạn lipid máu phổ biến hơn ở . đề tài: Đánh giá ý nghĩa dự báo tình trạng rối loạn lipid máu của phương pháp đo chỉ số chi mạch (CAVI) nhằm mục đích: 1. Mô tả các thay đổi chỉ số CAVI trong rối loạn lipid máu. 2. Phân tích. ngăn ngừa những rối loạn sau này. Phương pháp đo chỉ số chi mạch (CAVI) đưa ra chẩn đo n bệnh dựa trên sự biến đổi bất thường của tốc độ dòng máu trong lòng mạch. Nhờ đó, có thể dự báo được xu hướng. [8]. 1.2.3. Chẩn đo n Rối loạn lipid máu được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (ví dụ bệnh xơ vữa động mạch) . Rối loạn lipid máu tiên phát