BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN LỆ THỦY HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62.72.13.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH- 2014 Cơng trình được hồn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thò Từ Vân GS. TS. Trần Thò Lợi Phản biện 1: PGS. TS. Vũ Thị Nhung Bệnh viện Hùng Vương Phản biện 2: PGS. TS. Vương Tiến Hòa Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Hà Nội Phản biện 3: PGS. TS. Lưu Thị Hồng Trường Đại học Y Hà Nội Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào lúc …… giờ….ngày…….tháng…… năm ………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề: Ngày nay, cả thế giới ngày càng quan tâm đến chất lượng cuộc sống phụ nữ mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh do phẫu thuật cắt hai buồng trứng, với cuộc sống người phụ nữ phải trải qua khá dài mà không có nội tiết sinh dục, hậu quả sẽ nặng nề hơn. Sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng, người phụ nữ sẽ phải chòu tình trạng ngưng nội tiết đột ngột dẫn đến những thay đổi khó chòu ngay lập tức, điều này hoàn toàn khác hẳn với những phụ nữ mãn kinh tự nhiên với thời kì chuyển tiếp thích nghi dần. Trong quá khứ, người phụ nữ có xu hướng “thích nghi với triệu chứng” nhưng bây giờ đã có những phương pháp điều trị để giảm triệu chứng mục đích cải thiện cuộc sống. Do đđó, nếu tìm được phương cách điều trò các rối loạn cấp bách sẽ giúp nâng cao chất lượng cuộc sống tuổi mãn kinh. Một phương pháp cho hiệu quả ngay là dùng nội tiết. Qua nhiều thập kỉ, mặc dù y học chứng cứ đã có các công trình quan sát về việc sử dụng nội tiết cho người mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh sau phẫu thuật nhưng việc chấp nhận lợi ích thật sự của việc sử dụng nội tiết ở nhóm phụ nữ này vẫn còn chưa thống nhất. Với các nghiên cứu chủ yếu được thực hiện ở các nước phát triển, thập kỷ vừa qua là thời gian đánh dấu sự dao động lớn về quan niệm sử dụng liệu pháp nội tiết (LPNT) tuổi mãn kinh. Phụ nữ châu Á có đặc trưng khác với phụ nữ ở các nước phương Tây, châu Mỹ về tầm vóc, lối sống. Ở nước ta hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến điều trò nội tiết ở đối tượng mãn kinh sau phẫu thuật. Từ nhu cầu thiết thực trên, nghiên 2 cứu này tiến hành nhằm mong muốn góp thêm một số dữ liệu về hiệu quả của điều trò nội tiết trên triệu chứng vận mạch, tâm lý của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật. Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu gồm: 1) Xác đònh hiệu quả của điều trò nội tiết với estrogen liên hợp trong thời gian 6 tháng với các triệu chứng rối loạn vận mạch, tâm lí của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật. 2) Xác đònh các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò. 3) Xác đònh tỉ lệ tác dụng không mong muốn của điều trò nội tiết với estrogen liên hợp trong thời gian 6 tháng. 2. Tính cấp thiết của đề tài: Chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, diễn tiến và hậu quả của mất nội tiết đột ngột và nặng nề khiến phụ nữ mãn kinh tăng thêm gánh nặng trong cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm trọng trên chất lượng cuộc sống. Việc đảm bảo lợi ích thật sự bên cạnh các tác dụng không mong muốn thấp của nội tiết ngắn hạn là một phương thức giúp ích cho phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật lấy lại thăng bằng và chất lượng cuộc sống. 3. Những đóng góp mới của luận án: Hiện nay tại nước ta chưa có nghiên cứu về sử dụng nội tiết ngắn hạn trên phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật. Với nghiên cứu này đã đóng góp thêm một số dữ liệu về sử dụng nội tiết trên đối tượng mãn kinh sau phẫu thuật, đặc biệt ở nước ta đặc điểm khác với các nước châu u, châu Mỹ…việc nghiên cứu này lại càng có nhiều ý nghóa. 4. Bố cục của luận án: 3 Luận án gồm 110 trang,bao gồm: đặt vấn đề: 3 trang, tổng quan tài liệu: 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 15 trang, kết quả: 28 trang, bàn luận: 26 trang, kết luận và kiến nghò: 3 trang. Có 17 bảng, 7 biểu đồ, 4 sơ đồ, 9 hình và 79 tài liệu tham khảo (gồm 14 tài liệu tiếng Việt và 65 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Mãn kinh do phẫu thuật: được đònh nghóa là sự tắt kinh sau khi phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng (có hoặc không cắt tử cung). Không bao gồm các phụ nữ đã mãn kinh trước khi phẫu thuật cắt hai buồng trứng. 1.1. Sự sản xuất nội tiết sau mãn kinh do phẫu thuật Đối với mãn kinh tự nhiên, buồng trứng vẫn có vai trò trong cuộc sống của người phụ nữ bởi vì chúng vẫn tiết ra một lượng nhỏ estrogen và một lượng tương đối testosteron cho đến thậm chí 12 năm sau mãn kinh. Ở phụ nữ cắt hai buồng trứng, các chất nội tiết chẳng những bò mất đột ngột mà còn không có nơi để tiếp tục tiết các chất nội tiết vì buồng trứng đã bò cắt. Nồng độ nội tiết trong máu: Sau MK Cắt hai BT FSH (mUI/ml) 20-140 20-140 Estradiol (pg/ml) <30 <10 Estrone (pg/ml) 30 <30 Androstenedione (pg/ml) 800-900 800-900 Testosterone (pg/ml) 230 110 Dehydroepiandrosterone (pg/ml) 1970±430 1260±360 4 1.2. Thang điểm đánh giá rối loạn mãn kinh MRS Thang điểm được đưa ra vào những năm đầu của thập niên 1990 nhằm đánh giá độ nặng của các biểu hiện rối loạn mãn kinh. Thang điểm đánh giá mãn kinh có giá trò để so sánh: (1) các rối loạn mãn kinh ở các nhóm đối tượng khác nhau và (2) độ nặng của các rối loạn trên cùng một cá thể sau một thời gian, (3) đánh giá thay đổi rối loạn giữa trước và sau điều trò. Các test chẩn đoán đã mô tả thang điểm MRS có độ tin cậy cao có thể chấp nhận được như một test chẩn đoán để đánh giá mức độ của triệu chứng rối loạn mãn kinh nhằm đánh giá chất lượng cuộc sống ở phụ nữ mãn kinh. 1.3. Điều trò nội tiết mãn kinh LPNT phải được cân nhắc cho từng cá nhân tùy theo triệu chứng và nhu cầu phòng ngừa các hậu quả lâu dài của mãn kinh, tiền sử cá nhân và gia đình, cũng như những mong đợi của người phụ nữ. Theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp Hội Mãn Kinh Quốc Tế vào tháng 6/2011: không có giới hạn bắt buộc về thời gian sử dụng LPNT. Người phụ nữ nên được thông tin đầy đủ về ích lợi và nguy cơ của LPNT và dựa trên những yêu cầu về nghề nghiệp, mục tiêu, mong muốn mà tiếp tục hoặc ngưng LPNT. Liều lượng LPNT nên thăm dò đến mức thấp nhất mà vẫn còn hiệu quả. Tuy nhiên vẫn thiếu những dữ kiện về hiệu quả của LPNT liều thấp, dùng lâu dài để phòng ngừa gãy xương, bệnh tim mạch, nguy cơ ung thư. Nội tiết mãn kinh phối hợp không nên dùng với mục đích để dự phòng bệnh tim mạch do có một tỉ lệ nhỏ nhưng có ý nghóa làm 5 tăng tỉ lệ ung thư vú, đột q, thuyên tắc mạch với các phác đồ lâu dài 1.4. Lợi ích của điều trò nội tiết mãn kinh Giảm triệu chứng bốc hỏa, hồi hộp và triệu chứng niệu dục, giảm tỷ lệ viêm âm đạo tái phát, giảm tỷ lệ nhiễm trùng tiểu tái phát, giảm triệu chứng cơ xương khớp: mỏi cơ , cải thiện triệu chứng phiền muộn, lo lắng, trầm cảm, giảm nguy cơ ung thư đại tràng, cải thiện trí nhớ, cải thiện da, tóc, điều trò lâu dài có lợi trên răng, mắt. Điều trò nội tiết làm giảm có ý nghóa các triệu chứng rối loạn vận mạch trung bình khoảng 4,06 triệu chứng/ngày so với nhóm giả dược. Estrogen cải thiện đáng kể tần suất và độ nặng của bốc hỏa, giảm 80-95%. Tất cả loại estrogen và đường dùng đều có hiệu quả. Thường có hiệu quả sau 3-4 tuần điều trò estrogen đường uống 1mg/ngày. Liều thấp hơn có hiệu quả sau 8-12 tuần và ít có tác dụng không mong muốn như rong huyết, căng vú. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thò Cúc về hiệu quả của nội tiết trên phụ nữ mãn kinh cho thấy: điều trò nội tiết sau 3 tháng và 6 tháng làm giảm đáng kể triệu chứng rối loạn vận mạch; bốc hỏa (còn 29% đến còn 7%), đổ mồ hôi (28%, 5%), làm giảm có ý nghóa các triệu chứng tâm sinh lí: cáu gắt (52%, 21%), buồn vô cớ (45%, 18%), mệt mỏi (44%,17%)[8]. 1.5. Nguy cơ Ung thư vú: khả năng tăng nguy cơ của ung thư vú kết hợp với LPNT là ít, nhỏ hơn 1/1000 năm phụ nữ, nhỏ hơn nguy cơ của béo phì hoặc uống rượu. Nghiên cứu của WHI cho thấy: không gia tăng ung thư vú ở phụ nữ sử dụng LPNT trong 5-7 năm đầu tiên. 6 Đối với phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật, nguy cơ ung thư vú giảm hơn so với dân số chung. Thuyên tắc tónh mạch: Sử dụng LPNT gia tăng nguy cơ thuyên tắc tónh mạch (mặc dù rất nhỏ đối với những phụ nữ dưới 60 tuổi), đặc biệt ở những phụ nữ béo phì và đa tiểu cầu. Chống chỉ đònh tuyệt đối của LPNT Ung thư vú Ung thư nội mạc tử cung Thuyên tắc mạch Bệnh gan cấp, bệnh tim mạch cấp Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân Triglycerid > 750 mg/dl Chống chỉ đònh tương đối của LPNT Triglycerid > 300 mg/dl Nhu cầu của liệu pháp nội tiết mãn kinh trên phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm đối tượng có đặc điểm khác mà không thể dùng các dữ liệu nghiên cứu chung trên phụ nữ mãn kinh tự nhiên để áp dụng. Các rối loạn mãn kinh trên phụ nữ mãn kinh do cắt buồng trứng thường xuất hiện sớm hơn, nặng nề hơn và kéo dài hơn. Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm gặp nhiều vấn đề sức khỏe hơn nhóm phụ nữ mãn kinh tự nhiên vì nhiều lí do. Tuổi mãn kinh nhân tạo ở phụ nữ trong nhóm này thường sớm hơn nhóm tuổi mãn kinh tự nhiên là 50 tuổi. 7 Khi tuổi mãn kinh đến sớm hơn nghóa là họ phải đối đầu với nguy cơ bò bệnh tim mạch và loãng xương nhiều hơn. Với đối tượng phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật có nguy cơ ung thư vú thấp hơn trong khi nguy cơ loãng xương, bệnh tim mạch, bệnh Parkinson, giảm trí nhớ cao hơn phụ nữ mãn kinh tự nhiên. Điều này cho thấy việc dùng liệu pháp nội tiết là cần thiết khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Mặt khác các nghiên cứu khác cho thấy điều trò nội tiết trên nhóm phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật với phác đồ estrogen đơn thuần không làm tăng nguy cơ đột q và thuyên tắc mạch. Các triệu chứng mãn kinh ở phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật thường xảy ra rất đột ngột ngay sau mổ, khác với mãn kinh tự nhiên có thời gian thích nghi dần. Do đó việc hỗ trợ bằng nội tiết mãn kinh trong giai đoạn đầu là cần thiết để bệnh nhân có thời gian thích nghi dần và cộng với việc điều chỉnh lối sống, sau khi đã tạo thành thói quen có thể điều chỉnh hạ liều dần. 1.6. Biệt dược Premarin Premarin là tên thương mại của một hợp chất estrogen liên hợp, được phân lập từ nước tiểu của ngựa cái (PREgnant MARes' urINe). Thành phần estrogen chính của Premarin là estrone (>50%), equilin (15-25%) và equilenin. Estrogen trong Premarin thường gọi là equine estrogens liên hợp (Conjugated Equine Estrogens- CEE). Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp trên một nhóm, so sánh trước và sau điều trò (Before-and-after study design) 8 2.2. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: Phụ nữ từ 45- 55 tuổi mãn kinh do phẫu thuật đến khám tại phòng khám bệnh viện Từ Dũ. Cỡ mẫu: Tính được n= 249,6 người. Với tỉ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 249,6/0,9= 278 người. Phương pháp chọn mẫu Để chọn các phụ nữ tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính. 2.3. Tiêu chuẩn nhận và loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh Các phụ nữ tuổi từ 45 đến 55 tuổi, thỏa mãn các điều kiện: 1. Có tiền căn phẫu thuật cắt hai buồng trứng cùng với cắt tử cung cách 1 tháng (25-35 ngày). 2. Trước phẫu thuật kinh còn đều, chưa có triệu chứng tiền mãn kinh, mãn kinh 3. Có bất kì rối loạn mãn kinh nào thuộc nhóm rối loạn vận mạch hoặc tâm lí ở mức độ trung bình (theo thang đo MRS) sau thời điểm phẫu thuật 1 tháng 4. Không dùng bất cứ loại thuốc nội tiết sinh dục nào trong vòng 6 tháng. Không có các yếu tố: 1. Tiền sử bản thân: bệnh lý tuyến vú (u vú, ung thư vú) trước đó 2. Tiền sử gia đình có người thân bò ung thư vú (chò ruột, em gái ruột, mẹ ruột) 3. U lạc nội mạc tử cung ở vùng chậu tiến triển. 4. Tiền căn có bệnh lý nội khoa liên quan chống chỉ đònh: viêm tắc động – tónh mạch, thuyên tắc phổi, viêm gan, đái tháo [...]... hai 18,8% 3.4 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.4.1 Các yếu tố liên quan với hiệu quả điều trò bốc hoả Hiệu quả điều trò đối với triệu chứng bốc hoả ở nhóm tuổi 45-50 cao hơn nhóm tuổi 51-55 gấp 3,3 lần sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố khác (P=0,001) Chỉ số BMI có liên quan với hiệu quả điều trò triệu chứng bốc hoả, BMI cao thì hiệu quả điều trò tăng 16 (P=0,03) Số liệu thu thập... quả phù hợp với nghiên cứu của Bomba DA về hiệu quả estrogen liên hợp đường uống trên phụ nữ mãn kinh nhân tạo Tuy nhiên, rối loạn tâm lí ở bệnh nhân mãn kinh do phẫu thuật sau thời gian 1 tháng còn có thể phụ thuộc nhiều yếu tố khá c: có thể do thiếu nội tiết estrogen hoặc do stress, do chưa phục hồi sau cuộc mổ Nghiên cứu của WHI cho thấy không cải thiện các triệu chứng trầm cảm, buồn phiền sau điều. .. chứng rối loạn mãn kinh nhưng không điều trò) Nghiên cứu này thiết kế nhằm đánh giá hiệu quả nội tiết của riêng phác đồ estrogen không có progesterone đối kháng, dùng loại nội tiết CEE, không kể các biệt dược khác Do đó nghiên cứu 21 này không đánh giá hiệu quả của những phác đồ nội tiết khác, tuy nhiên trên phụ nữ sau cắt hai buồng trứng, estrogen đơn độc liều thấp là hướng dẫn điều trò khuyến cáo... Không đưa kết quả nhũ ảnh vào nghiên cứu như một biến số nghiên cứu do hậu quả của điều trò nội tiết gây ra do y văn không có ghi nhận nào về sử dụng nội tiết 6 tháng gây hậu quả trên ung thư vú Về việc đánh giá các hậu quả lâu dài của triệu chứng sau thời gian điều trò 6 tháng Trong thời hạn của đề tài nghiên cứu sinh cho phép, chúng tôi sử dụng phác đồ điều trò nội tiết ngắn hạn 6 tháng khảo sát mức... mãn kinh Theo nghiên cứu của tác giả Domoney trên 545 phụ nữ cho thấy 83% phụ nữ được dùng nội tiết ngay sau cắt tử cung[39] Nếu khởi đầu điều trò trễ hơn, hiệu quả giảm triệu chứng sẽ giảm đi, và có lẽ đây là lí do vì sao trong nghiên cứu của tổ chức WHI, tỉ lệ đáp ứng với thuốc ít hơn Đối với thời gian sử dụng nội tiết, khuyến cáo cho thấy thời gian kéo dài nội tiết không cố đònh, sau đó vẫn nên điều. .. Lí do là vì các phương pháp này thường có hiệu quả sau một thời gian dài, do đó 22 trong giai đoạn đầu sau mổ các phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật nên được điều trò bằng LPNT để có thể giảm rối loạn mãn kinh sớm Ở đối tượng phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật, điều trò nên kéo dài thêm trước khi chuyển qua các biện pháp không dùng thuốc 4.5.2 Đánh giá qui trình chọn mẫu Nhằm để loại trừ yếu tố sai lệch do người... điều trò là: phiền muộn 35,2%  7,6%, cáu gắt 41,2%  6%, mệt mỏi 61,2%  8% (P . TRẦN LỆ THỦY HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT ĐỐI VỚI PHỤ NỮ MÃN KINH DO PHẪU THUẬT Chuyên ngành: Phụ khoa Mã số: 62.72.13.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC . Chống chỉ đònh tương đối của LPNT Triglycerid > 300 mg/dl Nhu cầu của liệu pháp nội tiết mãn kinh trên phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật Phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật là nhóm đối tượng có đặc. mạch, tâm lý của phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật. Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu gồm: 1) Xác đònh hiệu quả của điều trò nội tiết với estrogen liên hợp trong thời gian 6 tháng với các triệu