BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÂN HÀ NGỌC THỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành: NỘI – TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh- Năm 2014 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VÕ THÀNH NHÂN Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT Viện Tim Mạch Quốc Gia Phản biện 2: TS TRẦN CƠNG ĐỒN Bệnh Viện 175 Phản biện 3: TS NGUYỄN VĂN PHAN Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …….giờ……ngày…….tháng…… năm…… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) bệnh nhân bệnh động mạch vành thiếu máu cục (TMCB) phổ biến rộng rãi toàn giới thập niên qua Có nhiều phương pháp đánh giá hiệu CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng đến phương tiện cận lâm sàng đơn giản hay đại, cộng hưởng từ tim (CMR) sử dụng nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu CTĐMVQD phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá thể tích thất, khối lượng tim, phân suất tống máu, vận động thành vùng khuyến cáo sử dụng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức thất cho phép giảm thấp cỡ mẫu làm tăng lực thống kê nghiên cứu Tuy số lượng trường hợp CTĐMVQD HCĐMVC không ngừng tăng hàng năm trung tâm tim mạch lớn nước Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu CTĐMVQD cấu trúc – hình thái, chức tưới máu thất trái chưa có nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu Do chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu CTĐMVQD bệnh nhân bị HCĐMVC Đánh giá hiệu tìm hiểu khác biệt hiệu CTĐMVQD cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ khơng có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ khơng bị tắc nghẽn hồn tồn Xác định mối tương quan độ xuyên thành tăng tín hiệu muộn CMR thực trước CTĐMVQD với tái định dạng thất trái cải thiện chức thất trái sau can thiệp bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hiệu CTĐMVQD tiêu chí đích lâm sàng bn STEMI xác định rõ; câu hỏi sau cần lời giải đáp: CTĐMVQD bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu hình thái - tưới máu chức co bóp tồn - vùng thất trái, có khác biệt hiệu CTĐMVQD phân nhóm: HCĐMVC có/ khơng có ST chênh lên - HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ muộn - can thiệp ĐMV bị/ khơng bị tắc nghẽn hồn tồn, có mối liên quan thơng số CMR trước can thiệp với tái định dạng thất trái cải thiện chức thất trái sau CTĐMVQD bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên Đề tài nghiên cứu cần thiết cho việc trả lời câu hỏi NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Đây nghiên cứu Việt Nam sử dụng CMR để đánh giá đầy đủ hiệu CTĐMVQD hình thái – tưới máu chức thất trái bệnh nhân HCĐMVC, đặc biệt đối tượng quan tâm nhiều vấn đề thời bàn cãi giới HCĐMVC khơng có ST chênh lên, can thiệp muộn, can thiệp động mạch vành bị tắc nghẽn BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang, bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 12 trang, kết 31 trang, bàn luận 32 trang, kết luận kiến nghị trang Có 28 bảng, biểu đồ, 11 hình 70 tài liệu tham khảo (gồm tài liệu tiếng Việt 67 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP: Hội chứng mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary Syndrome) từ thông dụng dùng cho triệu chứng lâm sàng tương ứng với thiếu máu cục (TMCB) tim cấp tính Hội chứng bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay khơng có ST chênh lên, có sóng Q hay khơng có sóng Q) đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ) 1.2 SƠ LƯỢC VỀ CTĐMVQD VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HCĐMVC: CTĐMVQD bao gồm kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm hẹp lòng ĐMV, điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông, Việt Nam gần đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch vành, có kèm hút huyết khối hay khơng Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu rõ rệt việc làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau ngực kháng trị, tăng khả dung nạp gắng sức, giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân tử vong tim, giảm tỉ lệ NMCT Hiệu CTĐMVQD đánh giá cận lâm sàng qua cải thiện dòng chảy ĐMV tưới máu tim, cải thiện biến đổi cấu trúc tái định dạng – chức toàn lẫn vùng thất trái Có nhiều phương pháp đánh giá hiệu cận lâm sàng CTĐMVQD từ đơn giản điện tâm đồ (ECG) – siêu âm tim lúc nghỉ lúc gắng sức đến phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại - không xâm lấn - SPECT, PET, CMR, siêu âm tim tim có cản âm (MCE), chụp cắt lớp điện toán tim mạch vành (CCT CCTA) cuối chụp ĐMV xâm lấn có cản quang; CMR bật lên phương tiện chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng” 1.3 VAI TRÒ CỦA CMR TRONG ĐÁNH GIÁ BTTMCB VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD: 1.3.1 Đánh giá chức toàn thất trái vận động thành vùng: Hiện CMR xem phương pháp “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) để đánh giá thể tích thất, phân suất tống máu, khối lượng tim vận động thành vùng (regional wall motion) tính xác đo lặp lại nhiều lần 1.3.2 Phát TMCB lúc nghỉ TMCB gắng sức: MRI chẩn đốn TMCBCT qua nhiều cách khác với độ nhạy độ chuyện biệt để phát hẹp động mạch vành > 50% đường kính 73-91% 83-95% tùy nghiên cứu Hiện nay, phương pháp có giá trị lâm sàng phát bất thường vận động dày thành tim (lúc nghỉ lúc gắng sức – thường gắng sức thuốc với dobutamine, adenosine hay dipyridamol) Một phương pháp khác ngày áp dụng mở rộng lâm sàng đánh giá vi tuần hoàn tim phát khiếm khuyết tưới máu tim với chất cản từ tiêm tĩnh mạch Phương pháp thứ ba dựa vào kỹ thuật cộng hưởng từ tạo hình động mã hố vận tốc (velocity-encoded cine MRI) để đo lưu lượng ĐMV (sử dụng hạn chế) 1.3.3 Đánh giá tưới máu tim: Có hai ứng dụng quan trọng MRI tưới máu tim, là: Phát khiếm khuyết tưới máu tim stress cách sử dụng kỹ thuật first-pass Phân biệt mơ tim cịn sống hay khơng cịn sống sau nhồi máu qua hình ảnh tăng tương phản muộn tim 3.4CMR đánh giá NMCT: CMR có giá trị sau đánh giá NMCT: - Phát chẩn đoán NMCT - Đánh giá đặc điểm NMCT - Nhận diện sống tim sau NMCT TMCBCT tồn lưu sau NMCT - Nhận diện biến chứng sau NMCT - Giúp đánh giá tiên lượng sau NMCT 1.3.5 Đánh giá sống tim sau NMCT: Tiêu chuẩn vàng để xác định phân vùng tim bị vô động (akinetic segments) cịn sống hồi phục chức co bóp sau tái thơng thành cơng Những kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh có khơng có độ ly giải không gian đủ để phân biệt tình trạng tim thượng tâm mạc nội tâm mạc ngoại trừ CMR Chẩn đoán hoại tử (cũng tính sống cịn) tim sau tiêm thuốc tương phản ứng dụng bật MRI bệnh tim thiếu máu cục Những vùng đen khơng tăng tín hiệu nằm vùng bị tăng tín hiệu xem tương ứng với tắc nghẽn vi mạch, so sánh với vùng ‘no-reflow’ chụp động mạch vành cản quang 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TIM: Tại Việt Nam có số tổng kết kết biến chứng CTĐMVQD, nhiên chưa có nghiên cứu thực đánh giá đầy đủ hiệu CTĐMVQD lâm sàng lẫn cấu trúc, chức tưới máu thất trái dựa CMR Hiện giới, ngày có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu CTĐMVQD Hầu hết nghiên cứu tập trung vào phương diện: - Chứng minh CTĐMVQD làm cải thiện hình thái - cấu trúc chức (từng vùng hay tồn bộ) thất trái, tưới máu tim, kích thước vùng nhồi máu - Khảo sát yếu tố liên quan CMR yếu tố tiên đốn khả hồi phục chức sau CTĐMVQD 1.4.1 CMR chứng minh hiệu cải thiện hình thái chức thất trái, tưới máu tim, kích thước vùng nhồi máu CTĐMVQD: Cải thiện hình thái, chức thất trái: - Các nghiên cứu bn STEMI CTĐMVQD tiên phát (nghiên cứu Anernout M Beek năm 2003, Timo Bask năm 2006, Robin Nijveldt năm 2008, Eric Larose năm 2010) - Các nghiên cứu bn STEMI CTĐMVQD muộn CTO (nghiên cứu João C Silva năm 2005, Timo Baks năm 2006 Sharon W Kirschbaum năm 2008) Cải thiện kích thước vùng nhồi máu: (nghiên cứu Timo Baks năm 2006) Cải thiện tưới máu tim: (nghiên cứu Nidal Al-Saadi năm 2000) 1.4.2 CMR khảo sát yếu tố tiên đoán khả hồi phục chức thất trái sau CTĐMVQD: Hầu hết nghiên cứu đánh giá hiệu CTĐMVQD CMR có khảo sát yếu tố tiên đốn hay liên quan với khả hồi phục chức năng/ tái định dạng thất trái sau tái thông Các yếu tố bao gồm: Tổn thương tắc nghẽn vi mạch Mức độ xuyên thành nhồi máu Kích thước vùng nhồi máu Nhìn chung, nghiên cứu nước ngồi sử dụng CMR để đánh giá hiệu CTĐMVQD đa dạng, nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu mục tiêu nghiên cứu tham số nghiên cứu khác nhau; kết nghiên cứu khác Hầu hết nghiên cứu thiết kế nhóm chứng (là nhóm khơng điều trị CTĐMVQD) có cỡ mẫu khơng cao Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Tất bn chẩn đoán xác định HCĐMVC CTĐMVQD thành công (về giải phẫu chụp mạch) phịng thơng tim can thiệp BV Nhân Dân 115 thời gian từ 01/01/2009 đến 30/06/2010; có điều kiện làm CMR lần: lần thứ trước hay sau CTĐMVQD ≤ ngày; lần thứ hai sau CTĐMVQD từ tháng đến 12 tháng; khơng có tiêu chuẩn loại trừ 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study), tiến cứu, có so sánh bắt cặp trước sau can thiệp 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU: Giải thích bn, đồng thuận tham gia nghiên cứu Thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng trước can thiệp Chụp động mạch vành CTĐMVQD CMR1 (CMR bản) thực trước hay sau CTĐMVQD ≤ ngày, CMR2 (CMR theo dõi) sau CTĐMVQD - 12 tháng Thu thập, xử lý số liệu 2.4 TIẾN TRÌNH THỰC HIỆN CMR: CMR đa kỹ thuật với bước: ghi nhận hình ảnh động – tiêm adenosine – tiêm chất cản từ lần – ghi nhận hình ảnh tưới máu lúc gắng sức – hình ảnh động bổ sung – 11 3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCĐMVC: Bảng 3.2, 3.3 3.4 cho kết so sánh đặc điểm CMR trước sau CTĐMVQD bệnh nhân cặp phân nhóm HCĐMVC (chỉ nêu thơng số hình thái – tưới máu – chức thất trái có khác biệt có ý nghĩa thống kê) Bảng 3.2: So sánh hiệu CTĐMVQD phân nhóm HCĐMVC có khơng có ST chênh lên Đặc điểm EDWT CMR CMR p LVESVI CMR CMR p MM CMR CMR p MMI CMR CMR p PD (+) CMR CMR P MVO (+) CMR CMR P HCĐMVC có ST chênh lên n =32 HCĐMVC khơng ST chênh lên n = 17 8,4 ± 1,8 7,4 ± 1,2 0,5 0,1 37,2 ± 19,0 32,5 ± 22,3 0,1 >0,1 >0,5 100,3 ± 37,5 84,9 ± 25,2 0.0005* 87,7 ± 27,6 83,5 ± 32,8 >0,1 >0,1 >0,5 61,2 ± 23,9 51,6 ± 14,7 0,1 >0,1 >0,5 10 (31,3) (6,3) 0,1 >0,5 (21,9) (3,1) 0,05* (11,8) >0,1 >0,1 p 12 EF CMR CMR p SWT (%) CMR CMR p WMS CMR CMR P WMSI CMR CMR p MVI CMR CMR p 49,1 ± 12,9 56,2 ± 14,8 0,5 61,6 ± 20,3 73,3 ± 25,2 0,1 0,1 9,6 ± 7,4 7,5 ± 8,0 0,005* 7,2 ± 10,2 5,3 ± 10,0 >0,05 >0,1 >0,1 0,57 ± 0,44 0,44 ± 0,47 0,05 >0,1 >0,1 0,31 ± 0,14 0,23 ± 0,14 0,1 >0,1 Bảng 3.3: So sánh hiệu CTĐMVQD phân nhóm HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu CTĐMVQD muộn Đặc điểm EDWT CMR CMR p LVEDD CMR CMR p LVESV CMR CMR p LVESVI CMR CMR p HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu n=9 HCĐMVC CTĐMVQD muộn n = 40 p 9,0 ± 1,5 7,1 ± 1,2 0,1 >0,05 >0,1 49,3 ± 6,5 50,9 ± 9,3 >0,1 50,3 ± 9,4 47,5 ± 8,2 0,5 >0,1 56,2 ± 30,6 55,8 ± 53,8 >0,5 65,2 ± 52,8 56,4 ± 19,2 0,5 >0,5 33,6 ± 15,3 32,1 ± 27,0 >0,5 40,8 ± 35,6 35,5 ± 36,1 0,5 >0,5 13 MM CMR CMR p MMI CMR CMR p EF (%) CMR CMR P SWT (%) CMR CMR p WMS CMR CMR p WMSI CMR CMR p 105,8 ± 28,4 86 ± 32 0,5 63,5 ± 12,6 51,2 ± 13,6 0,5 50 ± 12,5 58,4 ± 15,6 0,5 >0,5 58,0 ± 22,6 80,5 ± 28,8 0,5 10,2 ± 9,2 7,3 ± 9,4 >0,1 8,5 ± 9,4 6,6 ± 8,7 0,003* >0,5 >0,5 0,6 ± 0,54 0,43 ± 0,55 >0,1 0,50 ± 0,5 0,39 ± 0,51 0,5 >0,5 Bảng 3.4: So sánh hiệu CTĐMVQD phân nhóm HCĐMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ khơng bị tắc nghẽn hoàn toàn Đặc điểm EDWT CMR CMR p ESWT CMR CMR p HCĐMVC CTĐMVQD cấp cứu n=9 HCĐMVC CTĐMVQD muộn n = 40 p 8,4 ± 2,3 8,1 ± 2,7 >0,5 7,9 ± 1,0 7,2 ± 0,9 0,1 >0,05 12,3 ± 2,7 12,0 ± 2,6 >0,5 13,4 ± 2,2 13,3 ± 1,7 >0,5 >0,1 0,05 0,5 30,2 ± 7,9 29,7 ± 9,1 >0,5 0,001* 0,5 100,9 ± 28,0 96,1 ± 24,3 >0,1