BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH MÔ LIÊN KẾT HỖN HỢP Chuyên ngành: Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Mã số: NK- DƯ: 60. 72. 20 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Văn Đoàn HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Văn Đoàn- Chủ nhiệm bộ môn Dị ứng-MDLS trường Đại học Y Hà Nội, kiêm giám đốc trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. PGS.TS. Phan Quang Đoàn- Nguyên phụ trách bộ môn Dị ứng trường Đại học Y Hà Nội PGS. TS. Nguyễn Thị Vân- Nguyên giáo vụ sau đại học bộ môn Dị ứng, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội. BSCK II. Đỗ Trương Thanh Lan – Phó chủ nhiệm bộ môn, giáo vụ đại học bộ môn Dị ứng, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hướng dẫn và giúp đỡ tôi nhiều năm qua. Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô trong bộ môn Dị ứng trường Đại học Y Hà Nội. Tập thể bác sĩ, y tá và kỹ thuật viên Trung tâm Dị ứng – miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm việc. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình và bạn bè đã luôn khuyến khích, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn này. Hà Nội, ngày 1 tháng 10 năm 2012 Nguyễn Thị Mai Hương LỜI CAM ĐOAN - Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. - Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và khách quan, chưa từng được công bố trong bất kỳ đề tài nào khác, không sao chép của các nghiên cứu khác Người thực hiện Nguyễn Thị Mai Hương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3 1. Dịch tễ học 3 Hình 1.1: Các sự kiện chính trong quá trình chết tế bào 6 2.4 Kháng thể tự miễn và cơ chế gây bệnh 10 2.4.1 Kháng thể tự miễn và yếu tố di truyền 10 2.4.2 Yếu tố môi trường 13 2.4.3 Cơ chế gây bệnh của tự kháng thể 13 2.5. Xét nghiệm huyết thanh học 15 2.5.1. Kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibodies - ANAs) 15 Hình 1.5 : Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh tự miễn 16 2.5.2. Kháng thể kháng RNP-70 16 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 17 Bảng 1.1: Biểu hiện tổn thương cơ quan trong MCTD 18 3.1.Triệu chứng sớm của MCTD 19 3.2. Sốt 19 3.3. Tổn thương hệ cơ xương khớp: 19 3.4. Tổn thương da và niêm mạc 20 3.5. Tổn thương phổi 21 Bảng 1.2: Các tổn thương phổi trên bệnh mô liên kết hỗn hợp 21 3.5.1. Tổn thương phổi kẽ 21 Hình 1.8 : Tổn thương phổi dạng tổ ong 23 3.5.2. Tổn thương màng phổi 23 3.5.3. Xuất huyết phế nang 23 3.6. Tổn thương tim mạch 24 Hình 1.9 : Hình ảnh tăng sinh và phì đại cơ trơn thành mạch không viêm 25 Bảng 1.3: Nguyên nhân tăng áp động mạch phổi 26 Hình 1.10: Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi trong MCTD 27 3.7. Tổn thương thận 28 3.8. Tổn thương dạ dày – ruột 28 3.9. Tổn thương thần kinh 29 3.10. Tổn thương tế bào máu 29 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mô liên kết hỗn hợp 30 Bảng 1.4 : Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Alarcon-Segovia và Villareal (1987) 31 Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Kahn (1991) 31 Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của KASUKAWA (1987) 31 Bảng 1.7: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Sharp (1986) 32 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU [5],[7] 35 2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 35 2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu – công cụ thu thập 35 2.3.2. Các bước thu thập số liệu 37 Hình 2.1 : Một bộ kít gồm 96 giếng được sử dụng trong kỹ thuật ELISA 38 Hình 2.2: Hình ảnh minh họa nguyên lý phương pháp ELISA 40 2.3.3. Xử lý số liệu 41 2.3.4. Kỹ thuật khống chế sai số 41 2.3.5. Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân MCTD 42 1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân MCTD 42 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân 42 Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ giới tính 43 Bảng 3.2: Tỉ lệ số năm mắc bệnh 43 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ thời gian mắc bệnh 44 Bảng 3.3: Tỉ lệ chẩn đoán trước đây của bệnh nhân 44 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ chẩn đoán ban đầu 45 Bảng 3.4: Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng 45 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tổn thương lâm sàng 47 1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân MCTD 47 Bảng 3.5: Các chỉ số huyết học 47 Bảng 3.6: Thay đổi các thông số sinh hóa 48 Bảng 3.7: Thay đổi các chỉ số sinh hóa nước tiểu 49 Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các xét nghiệm miễn dịch 49 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ kháng thể gặp trong bệnh mô liên kết hỗn hợp 50 Bảng 3.9: Tỉ lệ tổn thương cơ trên điện cơ 50 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tổn thương cơ trên điện cơ 51 2.Tổn thương phổi, TALĐMP và một số thông số liên quan 51 Bảng 3.10: Tỉ lệ tổn thương phổi màng phổi trên X-quang 51 Bảng 3.11: Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm doppler tim 52 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm tim 53 Bảng 3.12: Mối liên quan của TALĐMP với tổn thương viêm phổi kẽ 53 Bảng 3.13: Tỷ lệ các mức độ tăng áp lực động mạch phổi 53 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ mức độ TALĐMP trên siêu âm tim 54 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đường kính thất phải và TALĐMP 54 Bảng 3.15:. Thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp ở bệnh nhân viêm phổi kẽ 55 Bảng 3.16: Các chỉ số khí máu ở bệnh nhân có tổn thương tim phổi 56 Bảng 3.17: Phân bố tổn thương tim phải trên điện tim 56 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 57 1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 57 1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 57 1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 60 2. TỔN THƯƠNG PHỔI VÀ TALĐMP VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ 63 2.1. Tổn thương phổi và một số thông số liên quan 63 2.1.1. Một số đặc điểm tổn thương phổi trên lâm sàng và Xquang 63 2.1.2. Chỉ số về chức năng thông khí phổi 64 2.1.3. Chỉ số về khí máu động mạch 66 2.2. Tăng áp lực độngmạch phổi và một số thông số liên quan 67 2.2.1. Tổn thương tim trên siêu âm Doppler tim 67 2.2.2. Tăng áp lực động mạch phổi và một số liên quan 68 2.2.3. Các chỉ số trên điện tâm đồ 69 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 70 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân MCTD 70 2. Đặc điểm tổn thương phổi, TALĐMP và các chỉ số 71 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN MCDT ĐƯỢC NGHIÊN CỨU. .72 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC 81 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MCTD Bệnh mô liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease) SLE Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus) SSc Xơ cứng bì hệ thống (systemic sclerosis) PM Viêm đa cơ ( polymyositis). PHA/ TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi (Pulmonary hypertension artery) Anti Ds-DNA Kháng thể kháng chuỗi kép DNA (Anti double stranded DNA) U1 RNA U1 Ribonucleic Acid U1-RNP U1 Ribonucleotid protein HLA Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen) ANA Kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibodies) ELISA gián tiếp Hấp phụ miễn dịch gắn enzyme gián tiếp (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) DCTDs Bệnh mô liên kết hệ thống (Diffuse Connective Tissue Disease) UCTD Bệnh mô liên kết không đặc hiệu cơ quan (Undifferentiated Connective Tissue Disease) ACR Hội thấp khớp Hoa Kỳ ( American College of Rheumatology) DLCO Khả năng khuếch tán CO qua phổi (Diffusing Lung Carbonmonoxide) TLC Dung tích phổi toàn phần (Total Lung Capacity) FVC Dung tích sống thở ra mạnh (Forced vital capacity) FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (Forced expiratory volume in first second) PaCO2 Phân áp riêng phần CO2 trong máu động mạch (Partial pressure of cacbon dioxide in arterial blood) PaO2 Phân áp riêng phần O2 trong máu động mạch (Partial pressure of oxygen in arterial blood) EF Phân số tống máu (Ejection fraction) VPK Viêm phổi kẽ XQ X- quang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Biểu hiện tổn thương cơ quan trong MCTD. .Error: Reference source not found Bảng 1.2: Các tổn thương phổi trên bệnh mô liên kết hỗn hợp Error: Reference source not found Bảng 1.3: Nguyên nhân tăng áp động mạch phổi Error: Reference source not found Bảng 1.4 : Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Alarcon-Segovia và Villareal Error: Reference source not found Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Kahn (1991). Error: Reference source not found Bảng 1.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của KASUKAWA (1987) Error: Reference source not found Bảng 1.7: Tiêu chuẩn chẩn đoán MCTD của Sharp (1986) Error: Reference source not found Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Error: Reference source not found Bảng 3.2: Tỉ lệ số năm mắc bệnh Error: Reference source not found Bảng 3.3: Tỉ lệ chẩn đoán trước đây của bệnh nhân Error: Reference source not found Bảng 3.4: Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Error: Reference source not found Bảng 3.5: Các chỉ số huyết học Error: Reference source not found Bảng 3.6: Thay đổi các thông số sinh hóa Error: Reference source not found Bảng 3.7: Thay đổi các chỉ số sinh hóa nước tiểu.Error: Reference source not found Bảng 3.8: Tỷ lệ dương tính các xét nghiệm miễn dịch Error: Reference source not found Bảng 3.9: Tỉ lệ tổn thương cơ trên điện cơ Error: Reference source not found Bảng 3.10: Tỉ lệ tổn thương phổi màng phổi trên X-quang Error: Reference source not found Bảng 3.11: Tỷ lệ tổn thương tim trên siêu âm doppler tim Error: Reference source not found Bảng 3.12: Mối liên quan của TALĐMP với tổn thương viêm phổi kẽ Error: Reference source not found Bảng 3.13: Tỷ lệ các mức độ tăng áp lực động mạch phổi Error: Reference source not found Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đường kính thất phải và TALĐMP Error: Reference source not found Bảng 3.15:. Thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp ở bệnh nhân viêm phổi kẽ.Error: Reference source not found Bảng 3.16: Các chỉ số khí máu ở bệnh nhân có tổn thương tim phổi Error: Reference source not found Bảng 3.17: Phân bố tổn thương tim phải trên điện tim Error: Reference source not found [...]... nào nghiên cứu về bệnh mô liên kết hỗn hợp tại Việt Nam Để có một cái nhìn chung ban đầu về bệnh mô liên kết hỗn hợp chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mô liên kết hỗn hợp với các mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp 2 Mô tả đặc điểm tổn thương phổi, tăng áp động mạch phổi trên bệnh nhân bệnh mô liên. .. MCTD được công nhận là một bệnh có đặc tính lâm sàng hỗn hợp đặc trưng của bệnh mô liên kết, có tự kháng thể kháng U1-RNP và kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibodies – ANAs) với hiệu giá cao Dù có đặc điểm lâm sàng là biểu hiện chồng chéo các bệnh SLE, viêm đa cơ, xơ cứng bì hệ thống nhưng MCTD vẫn có đặc trưng riêng, các biểu hiện lâm sàng không xuất hiện cùng một thời điểm mà nó thay đổi theo thời... hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh mô liên kết hỗn hợp liên quan với kháng thể kháng U1-RNP đã được khẳng định Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh liên quan đến các cơ chế sinh bệnh của tự kháng thể, yếu tố di truyền và có thể chịu sự tác động của yếu tố môi trường 1 Dịch tễ học Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ với tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/9 [25] [62] và phần lớn các trường hợp biểu hiện bệnh. .. nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, huyết thanh học và tổn thương phổi, tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân MCTD như: Sharp, Hoffman, Crestani [19],[50],[54] Việt Nam nhờ sự phát triển của xét nghiệm miễn dịch học mà chúng ta mới biết đến bệnh mô liên kết hỗn hợp tồn tại là một bệnh độc lập với các đặc tính lâm sàng chồng chéo nhiều bệnh mô liên kết như SLE, SSc, PM và đặc tính huyết thanh học có... ( A) và 22000 (C), các polypeptide kết hợp duy nhất với U1-RNA (Hình 3) Điểm đặc biệt của bệnh mô liên kết hỗn hợp là tương quan lâm sàng liên kết đặc hiệu với 70-kD [22],[25] [55] 10 Hình 1.3: A cấu trúc spliceosome, B Cấu trúc U1-snRNP Hạt không đồng nhất RNPs là một trong số các protein có nhiều nhất trong nhân tế bào, chứa tiền RNA thông tin liên kết với 30 protein nhỏ là tất cả cấu trúc liên quan... VẤN ĐỀ Bệnh mô liên kết hỗn hợp (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD) là một bệnh tự miễn dịch, được mô tả lần đầu tiên bởi Sharp vào năm 1972 [56] Bệnh gây tổn thương tại nhiều cơ quan với biểu hiện lâm sàng chồng chéo các đặc điểm lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus – SLE), xơ cứng bì hệ thống (Systemic sclerosis - SSc), viêm đa cơ ( Polymyositis – PM) Bệnh MCTD... nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp 2 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Cho đến nay cơ chế sinh bệnh học của bệnh mô liên kết hỗn hợp vẫn chưa được biết rõ ràng, cũng như các bệnh mô liên kết khác Tuy nhiên, chức năng phản ứng kháng thể U1snRNP đã được làm rõ bởi Lemer và Steitz ( 1979) là liên kết tiền thân của mRNA Năm 2002 Murakami đã chứng minh một epitop có cấu tạo bởi sự ràng buộc các protein 70kDa và U1 RNA với kháng... của bệnh [34] [62] Ở bệnh nhân SLE tổn thương thận chiếm 60- 80% tùy từng nghiên cứu và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân SLE [4], còn với bệnh mô liên kết hỗn hợp tổn thương phổi chiếm 75% [25], nó thường không có triệu chứng trong 1 giai đoạn đầu và tăng áp động mạch phổi (pulmonary hypertension artery- PHA) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về đặc điểm. .. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng MCTD có thể biểu hiện đồng thời các triệu chứng toàn thể của lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp và viêm da cơ-đa cơ, hoặc có thể biểu hiện thứ tự theo thời gian Các triệu chứng thường gặp của bệnh thường ít đặc hiệu như mệt mỏi, đau cơ/đau khớp và sốt nhẹ Các triệu chứng đặc hiệu hơn như hiện tượng Raynaud, sưng nề tay, ngón tay hình “dồi lợn” và. .. C2 và C3, gọi là kháng thể kháng RA33, mục tiêu là RNP-A2 33kD, được tìm thấy trong huyết thanh của khoảng 1/3 bệnh nhân RA, SLE, và MCTD, chưa từng thấy liên kết với bệnh nhân SSc, PM hoặc chồng chéo SSc với PM Vị trí gắn kháng nguyên trên kháng thể (epitope) của kháng nguyên hạt nhân không đồng nhất RNP-A2 có chứa 2 RNA liên kết với điểm kết thúc N- terminal và glycine-C ở mỗi bệnh lựa chọn vùng kết . nghiên cứu về bệnh mô liên kết hỗn hợp tại Việt Nam. Để có một cái nhìn chung ban đầu về bệnh mô liên kết hỗn hợp chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh mô. mô liên kết hỗn hợp với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân bệnh mô liên kết hỗn hợp. 2. Mô tả đặc điểm tổn thương phổi, tăng áp động mạch phổi trên bệnh. Đạo đức nghiên cứu 41 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 1 .Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân MCTD 42 1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân MCTD 42 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân