LỜI CẢM ƠN! Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình của các thầy cô giáo Trường Đại Học Dược Hà Nội, sự giúp đỡ của Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và gia đình, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: - PGS.TS Hồng Thị Kim Huyền – Chủ nhiệm Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội. - Ths.BS Tô Minh Hương – Phó Giám Đốc, Trưởng Khoa Hỗ Trợ Sinh Sản Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Là những người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo sau đại học, ThS Phan Quỳnh Lan và các thầy cô trong bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho tôi thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Khoa Dược, các Bác sĩ và cán bộ khoa Hỗ Trợ Sinh Sản Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng 11 năm 2009 Phạm Thị Hằng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH, BẢNG PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT FSH Hormon kích thích nang noãn (Follicle stimulating Hormon) FSHr Hormon kich thích nang noãn tái tổ hợp (Recombinant Follicle stimulating Hormon) GnRH Hormon giải phóng Gonadotropin (Gonadotropin Releasing Hormon) GnRHa Chất tương tự giải phóng Gonadotropin (Gonadotropin Releasing Hormon agonis) GnRHanta Chất đối kháng giải phóng Gonadotropin (Gonadotropin Releasing Hormon anta agonis). hCG human Chorionic Gonadotropin ICSI Bơm tinh trùng vào bào tương trứng (Intracytoplasmic Sperm Injection) IUI Bơm tinh trung vào buồng tử cung (Intra Unterine Insermination) IVF Thụ tinh trong ống nghiệm (In Vitro Fertilization) LH Hormon hoàng thể hoá (Lutenezing Hormon) BTDN Buồng trứng đa nang BMI Chỉ số khối lượng cơ thể (Body mass index) CC Clomifen citrat CRNN Chưa rõ nguyên nhân CK Chu kỳ CKCP Chu kỳ chuyển phôi E2 Estradiol KTBT Kích thích buồng trứng LNMTC Lạc nội mạc tử cung NP Nguyên phát PSTƯ Phụ Sản Trung Ương QKBT Quá kích buồng trứng TP Thứ phát TVTC Tắc vòi tử cung TLS Thai lâm sàng DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1 Sơ đồ phác đồ dài KTBT với GnRHa 29 Hình 2.2 Sơ đồ phác đồ ngắn KTBT với GnRHa 29 DANH MỤC CÁC BẢNG Hình 2.1 Sơ đồ phác đồ dài KTBT với GnRHa 29 Hình 2.2 Sơ đồ phác đồ ngắn KTBT với GnRHa 29 ĐẶT VẤN ĐỀ Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ các cặp vợ chồng vô sinh đang có khuynh hướng tăng dần. Vô sinh ở các cặp vợ chồng trong tuổi sinh sản trên Thế Giới là 14% - 20%, ở Việt Nam theo thống kê dân số năm 1980 tỉ lệ vô sinh là 7 – 10%, nhưng đến nay tỉ lệ này đã tăng cao hơn rất nhiều. theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, trên thế giới có khoảng 60 – 80 triệu cặp vợ chồng trong tuổi sinh đẻ có vấn đề về hiếm muộn [1]. Cùng với sự tiến bộ của khoa học, nhiều phương pháp hỗ trợ sinh sản ra đời đã mang lại khả năng sinh con cho nhiều gia đình hiếm muộn. Trong đó kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ( IVF) đánh dấu bước tiến bộ vượt bậc trong y học. Năm 1966, lần đầu tiên một bác sĩ người Mỹ và nhà khoa học R.G.Ewards người Anh công bố trường hợp lấy được trứng người qua phẫu thuật nội soi thành công. Năm 1978, bé gái Louise Brouwn chào đời ở Anh, em bộ đầu tiên trên thế giới ra đời từ kỹ thuật IVF - một hiện tượng toàn cầu, đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của IVF trên người. Từ đó đến nay kỹ thuật IVF đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước. Hiện nay trên thế giới có khoảng 500.000 chu kỳ IVF được thực hiện mỗi năm và có hơn 100.000 em bé chào đời từ kỹ thuật này mỗi năm. Tổng số em bé IVF ra đời trên thế giới đến nay đã đạt con số hơn 1,1 triệu và đang ngày càng tăng nhanh. Đối với ngành y tế nước ta, khoảng một thập kỷ trước, hiếm muộn – vô sinh cũn là một vấn đề khoa học mới mẻ. Nhưng chỉ trong vòng vài năm trở lại đây, điều trị vô sinh đã trở thành vấn đề gây được chú ý trong ngành cũng như toàn xã hội và đã đạt được những thành công đáng kể ngay từ bước đầu. Ngày 30/4/1998 cặp song sinh IVF đầu tiên của Việt Nam ra đời ở bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ. Hiện nay kỹ thuật IVF đã được nhân rộng ra nhiều nơi như bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Phụ Sản Hà Nội, bệnh viện Hải Phòng, bệnh viện Thanh Hóa… 1 Sự tiến bộ trong lĩnh vực dược phẩm với sự ra đời của FSH tái tổ hợp, GnRHa, gần đây là GnRHanta đã mang lại hiệu quả, an toàn và thuận lợi cho cả bác sĩ lẫn bệnh nhân trong các phác đồ kích thích buồng trứng – giai đoạn đầu tiên của quá trình IVF. Tháng 6 năm 2006 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội chính thức đưa kỹ thuật IVF vào điều trị vô sinh, mặc dù mới thành lập nhưng đến nay viện đã có được những kết quả đáng mừng, hơn 30 em bé đã chào đời từ phương pháp IVF của bệnh viện. IVF là một kỹ thuật còn tương đối mới mẻ và phức tạp, việc sử dụng thuốc cũng như lựa chon phác đồ điều trị cho phù hợp với từng đối tượng bệnh nhân là rất quan trọng, quyết định sự thành công của một chu kỳ IVF. Nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp IVF tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Vì vậy, để góp phần đánh giá việc sử dụng thuốc, cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng được lựa chọn trong điều trị và kết quả thực hiện phương pháp IVF của viện, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”. Mục tiêu của nghiên cứu là: 1. Phân tích một số đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của các phác đồ KTBT được sử dụng. 2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của từng phác đồ đã sử dụng. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Vô sinh Sự thụ thai tự nhiên là quá trình tinh trùng bơi lên buồng tử cung gặp và xâm nhập vào noãn được phóng ra từ buồng trứng kết quả là tạo ra một hợp tử 46 nhiễm sắc thể. 1.1.1 Định nghĩa vô sinh. Theo WHO, tình trạng một cặp vợ chồng sau 12 tháng chung sống (đối với người vợ dưới 35 tuổi) và 6 tháng ( đối với người vợ trên 35 tuổi) không áp dụng biện pháp tránh thai nào mà không có con gọi là vô sinh (hiếm muộn). Đối với trường hợp mà nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng thì việc tính đến thời gian không còn được đặt ra [11]. 1.1.2 Phân loại vô sinh. - Vụ sinh nguyên phát: xảy ra khi người phụ nữ chưa hề có thai. - Vô sinh thứ phát: xảy ra khi người phụ nữ đã từng có thai. - Vô sinh nam: vô sinh hoàn toàn do người chồng. - Vô sinh nữ: vĩ sinh hoàn toàn do người vợ. - Vô sinh không rõ nguyên nhân : khám và làm xét nghiệm thăm dò mà không tìm được nguyên nhân nào. 1.1.3 Một số số liệu thống kê vô sinh - Tần suất vô sinh ở các nước phát triển 15%- 20% [27]. - Ở Mỹ, tỉ lệ vô sinh trong số phụ nữ không thuộc vô sinh sau mổ là 13,3% (1965), 13,7% (1988). Năm 1990 có xấp xỉ 1 trên 3 phụ nữ Mỹ báo cáo 12 tháng liên tục không thụ thai mặc dù không áp dụng biện pháp tránh thai nào [29]. 3 - Theo tài liệu của WHO, năm 2000 có 8 – 10% cặp vợ chồng vô sinh, tuy nhiên tỉ lệ này thay đổi theo từng vùng khác nhau: tại Mỹ là 15% [22], ở Pháp 18%, có nơi lên tới 40% [10], [24]. - Ở nước ta, năm 1982, tỉ lệ vô sinh chiếm 13%, trong đó vô sinh nữ chiếm 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vụ sinh không rõ nguyên nhân 10% [9]. Theo nghiên cứu của viện BVBMTSS (nay là viện Phụ Sản Trung Ương) trên 1000 trường hợp điều trị vô sinh từ 1993 -1997: vĩ sinh nữ chiếm 54,5%, vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9,9% [24]. - Khả năng sinh sản ở các cặp vợ chồng có khả năng sinh sản ở độ tuổi dưới 30 là 20 – 30%/ tháng. - Thời gian trung bình có thai ở độ tuổi 20 là 3-4 tháng / năm. - Khả năng sinh sản càng giảm khi tuổi càng tăng, tuổi thụ thai tối ưu 22-26 tuổi. Khả năng sinh bắt đầu giảm sau tuổi 30, giảm nhanh hơn sau tuổi 35 [28] Tuổi Tỉ lệ mang thai hàng tháng (%) Dưới 30 Ở tuổi 30 31 – 35 36 – 39 Ở tuổi 40 20 10,5 9,1 6,5 5 1.1.4 Nguyên nhân vô sinh Các nguyên nhân vô sinh thường gặp nhất ở nữ: •Tổn thương hoặc tắc ống dẫn trứng. •Các rối loạn hormon, dẫn đến hậu quả là các nang trứng không phát triển ở trong buồng trứng, hoặc trứng không được giải phóng (không rụng trứng). •Lạc nội mạc tử cung, mô của tử cung xâm lấn và gây tổn thương mô sinh sản xung quanh. 4 [...]... hoặc tốt trong các lần kích thích buồng trứng trước • Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: • Bệnh nhân cho noãn • Vô sinh do nguyên nhân người chồng như: tinh trùng yếu, tinh trùng ít 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu tiến cứu trên toàn bộ bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp IVF tại Khoa Hỗ Trợ Sinh Sản, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời... CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân: Các bệnh nhân được điều trị vô sinh bằng phương pháp IVF, tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong thời gian từ 10/ 2007 – 10/ 2008 Tiêu chuẩn lựa chọn: • Bệnh nhân vô sinh do vợ, đã kết hôn không dùng biện pháp tránh thai nào, hơn 1 năm chưa có con • Xét nghiệm nội tiết không có suy buồng trứng • Tiền sử buồng trứng đáp ứng... hay thiếu hụt hormon 1.3.3 Liệu pháp ngoại khoa Được dùng trong các trường hợp: tắc vòi trứng, tắc ống dẫn tinh hay khiếm khuyết tử cung 1.4 Thụ tinh trong ống nghiệm 1.4.1 Định nghĩa Thụ tinh trong ống nghiệm là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng 8 thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống nghiệm Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào... tổ và phát triển thành thai nhi [20] 1.4.2 Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm a Vô sinh do vòi tử cung Đây là chỉ định phổ biến nhất của IVF Trong thời gian 1987- 1990, tại viện sinh sản sức khỏe Jones, chỉ định IVF do TVTC chiếm 57% [41] Tại Bệnh viện PSTƯ (2003), chỉ định IVF do TVTC là 81,9 % [7] b Vô sinh do chồng Vô sinh nam là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định IVF Tại Bệnh Viện PSTƯ năm 2003... Mỗi bệnh nhân được theo dõi và tập hợp vào phiếu hồ sơ bệnh án riêng (phụ lục I) 2.2.2 Phân nhóm nghiên cứu Trong thời gian tiến hành nghiên cứu này, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội chỉ áp dụng hai phác đồ KTBT Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên hai 27 nhóm bệnh nhân được chia theo hai phác đồ KTBT sử dụng: - Nhóm I: Nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ dài với GnRHa - Nhóm II: Nhóm bệnh nhân sử dụng. .. chuyển phôi trong chu kỳ không KTBT, giảm nguy cơ quá kích buồng trứng e Vô sinh không rõ nguyên nhân IVF có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân Chỉ định vô sinh không rõ nguyên nhân trong IVF tại Bệnh Viện PSTƯ năm 2003 là 5,8 % đứng thứ 3 trong các chỉ định IVF f Vô sinh do miễn dịch Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do... NGHIÊN CỨU Trong thời gian một năm nghiên cứu tại khoa HTSS bệnh viện Phụ Sản Hà Nội , chúng tôi thu được tổng số 166 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu, trong đó có 101 bệnh nhân thuộc nhóm I và 65 bệnh nhân thuộc nhóm II 3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân 3.1.1 Tuổi bệnh nhân Tuổi của bệnh nhân được chia thành ba nhóm: • < 30 tuổi • 30-35 tuổi • > 35 tuổi Kết quả thể hiện ở bảng sau: Bảng 3.1 Phân bố bệnh. .. nhau o Ly tâm để cô đặc tinh trùng o Tạo khả năng: Tinh trùng được đưa vào qui trình làm tăng thêm khả năng thụ tinh với một tế bào trứng Bao gồm các kỹ thuật: •Bơm tinh trùng vào buồng tử cung ( IUI) Thụ tinh trong ống nghiệm ( IVF) •Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng ( ICSI) 1.3.2 Liệu Pháp hormon Sử dụng các hormon sinh sản của nam và nữ như estrogen, LH, FSH, testosterone trong trường hợp rối loạn... tác dụng không mong muốn của thuốc làm ảnh hưởng đến kết quả, kết quả điều trị thường thấp Vì vậy CC ít được sử dụng đơn thuần để KTBT trong IVF Hiện nay, trên Thế Giới một vài nơi vẫn còn sử dụng trong IVF với mục đích giảm giá thành [21], [28] b Phác đồ dùng CC và HMG Phác đồ này được báo cáo thành công trong IVF đầu tiên vào năm 1981 tại Úc đây cũng là báo cáo đầu tiên trên Thế Giới về sử dụng thuốc. .. thai ở các cặp vợ chồng gặp khó khăn trong sinh sản, theo nguyên tắc hỗ trợ quá trình có thai tự nhiên bằng cách : - Chuẩn bị noãn và tinh trùng - Tạo điều kiện để noãn và tinh trùng gặp nhau tạo thành phôi - Tạo điều kiện để phôi làm tổ ở buồng tử cung Các biện pháp hỗ trợ sinh sản hiện có: 1.3.1 Thụ tinh nhân tạo: Dựng tinh trùng của người chồng hay người cho, tinh trùng phải được: o Rửa để lấy đi . quả thực hiện phương pháp IVF của viện, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị vô sinh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện. hiệu quả điều trị của phương pháp IVF tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Vì vậy, để góp phần đánh giá việc sử dụng thuốc, cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng được lựa chọn trong điều trị và. viện Phụ sản Hà Nội . Mục tiêu của nghiên cứu là: 1. Phân tích một số đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của các phác đồ KTBT được sử dụng. 2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng