1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Hội chứng chuyển hóa nhóm yếu tố nguy bao gồm béo phì, rối loạn chuyển hóa glucose, kháng insulin, tăng huyết áp rối loạn chuyển hóa lipid máu, tương tác theo nhiều chế phức tạp làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường typ 2, ung thư, rối loạn nhận thức… gây tổn thất lớn mặt kinh tế xã hội coi đại dịch toàn cầu Cơ chế gây bệnh chưa rõ ràng tình trạng béo bụng kháng insulin chứng minh nguyên nhân Gần rối loạn khác tình trạng tiền viêm mạn tính, tiền tăng đơng mạn tính, gan nhiễm mỡ gen đóng góp vào bệnh cảnh hội chứng chuyển hóa, làm chế sinh bệnh phức tạp Có nhiều phương pháp chẩn đoán kháng insulin, nên chọn phương pháp để đánh giá xác, thuận tiện nghiên cứu lâm sàng cộng đồng vấn đề nhiều nhà khoa học quan tâm Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đề cập vấn đề đối tượng người cao tuổi Ước khoảng 20-25% người trưởng thành toàn giới mắc hội chứng chuyển hóa Họ có nguy tử vong tăng gấp lần, nguy bị nhồi máu tim tăng 10,56 lần, đột quỵ tăng lần, nguy mắc đái tháo đường typ tăng gấp lần so với người khơng mắc hội chứng chuyển hóa Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa phụ thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc Các vùng địa lý, dân tộc khác có tỉ lệ mắc khác Tỉ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuổi cao nguy mắc bệnh tim mạch chuyển hóa cao Hội chứng người cao tuổi cịn có nhiều đặc điểm nguy khác người trẻ tuổi Tiếp cận điều trị hội chứng chuyển hóa can thiệp vào giai đoạn sớm, nhằm hạn chế tỉ lệ mắc bệnh tim mạch đái tháo đường Trong phương pháp điều trị, việc thay đổi lối sống tảng có vai trị quan trọng Muốn can thiệp hiệu cần nắm rõ đặc điểm hội chứng chuyển hóa người cao tuổi, nhiên nghiên cứu nhóm người cao tuổi chưa tập trung nhiều Việt nam có tỉ lệ người cao tuổi tăng cao thức trở thành nước có dân số già (tỉ lệ người cao tuổi ≥ 10%) vào năm 2012 Vì tiến hành đề tài “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ, tình trạng kháng insulin hiệu can thiệp người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa” nhằm mục tiêu: Mơ tả số đặc điểm dịch tễ hội chứng chuyển hóa người cao tuổi vùng Việt Nam Xác định tình trạng kháng insulin người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa Đánh giá hiệu mơ hình can thiệp cộng đồng người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa 2 Bố cục luận án Nội dung luận án gồm 113 trang với 23 bảng, biểu đồ, sơ đồ hình, 143 tài liệu tham khảo đó: - Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang Tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang Kết nghiên cứu 22 trang, Bàn luận 34 trang Kết luận kiến nghị trang - Tài liệu tham khảo có 143 tài liệu bao gồm 12 tài liệu tiếng Việt 131 tài liệu tiếng Anh cập nhật đến 2012 - Phụ lục gồm: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu, bệnh án nghiên cứu, Bảng chuyển đổi thực phẩm Đóng góp khoa học giá trị thực tiễn luận án - Đây luận án nghiên cứu lĩnh vực mới, chưa nghiên cứu nhiều Việt nam Nghiệm pháp kẹp bình đường tăng insulin máu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán kháng insulin, lần thực Việt Nam Nghiên cứu đề xuất số số gián tiếp chẩn đoán kháng insulin chứng minh mơ hình can thiệp cộng đồng có giá trị tốt để kiểm soát bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa Chính vậy, kết nghiên cứu luận án có giá trị, có ý nghĩa thực tiễn giúp ích nhiều cho nhà thực lâm sàng lĩnh vực lão khoa - Phương pháp nghiên cứu nghiêm túc, công phu, kỹ thuật đại áp dụng nghiên cứu Kết đạt luận án có ý nghĩa thực tiễn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hội chứng chuyển hóa 1.1.1 Khái niệm Hội chứng chuyển hóa, cịn gọi hội chứng X hay hội chứng rối loạn chuyển hóa Reaven đề xuất lần vào năm 1988 bao gồm kháng insulin, tăng insulin máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp Hội chứng chuyển hóa khơng làm tăng nguy mắc bệnh đái tháo đường typ lên lần mà cịn có giá trị tiên lượng xuất bệnh đái tháo đường typ Hội chứng chuyển hóa yếu tố nguy độc lập số loại ung thư ung thư đại trực tràng, ung thư gan, ung thư tuyến tiền liệt…, yếu tố nguy độc lập bệnh thận mạn tính, làm giảm trí nhớ mức độ nhận thức lứa tuổi Tuổi cao tỉ lệ mắc bệnh mạn tính béo phì, đái tháo đường typ 2, bệnh tim mạch cao Kháng insulin yếu tố gây bệnh đái tháo đường rối loạn chuyển hóa tim mạch liên quan Người cao tuổi có xu hướng tăng mức độ kháng insulin theo tuổi Như người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa thuộc nhóm đối tượng có nguy mắc đái tháo đường týp bệnh tim mạch cao nhiều so với người trẻ tuổi Barbieri cộng đưa giả thuyết giải thích mối liên quan kháng insulin tuổi, gồm chế: (1)Thay đổi cấu trúc thể (nhân trắc); (2)Các thay đổi môi trường sống; (3)Các thay đổi thần kinh nội tiết, xuất tác động đối lập với tác dụng insulin mô xương mô mỡ, giảm chức ty thể, tốc độ sản xuất ATP ty thể mô xương giảm; (4)Tăng stress oxi hóa Kết thành phần hội chứng chuyển hóa gây tác động lâm sàng nặng xuất cá thể cao tuổi 1.1.2 Chẩn đốn hội chứng chuyển hóa Tiêu chuẩn chẩn đốn Chương trình giáo dục quốc gia cholesterol/Phiên điều trị cho người trưởng thành (National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III) Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa NCEP/ATP III Vịng eo: Nam > 102 cm Nữ • > 88 cm • Nồng độ triglycerit máu lúc đói ≥ 1,7 mmol/L (150mg/dL) • Huyết áp ≥ 130/85 mmHg • Nồng độ HDL –C: Nam < mmol/L Nữ • Nồng độ glucose máu lúc đói < 1,3 mmol/L ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) Chẩn đốn HCCH có ≥ 3/5 tiêu chí Theo thống chung ATP III sửa đổi 2005, tất tiêu chuẩn giữ nguyên, riêng vòng eo chỉnh sửa cho phù hợp với quốc gia, người Châu Á ≥ 90 cm nam, ≥ 80 cm nữ 4 1.1.3 Sinh lý bệnh hội chứng chuyển hóa Mặc dù có nhiều nghiên cứu chế sinh bệnh, mối tương quan yếu tố nguy nguyên nhân xác gây hội chứng chuyển hóa chưa xác định Cơ chế sinh bệnh tương tác phức tạp nhiều yếu tố di truyền (gen) yếu tố mơi trường Ngồi béo phì, kháng insulin giảm hoạt động thể lực nguyên nhân sinh bệnh chính, cịn có nhiều yếu tố sinh bệnh khác stress mạn tính, tăng phản ứng viêm, rối loạn trục tiết Dưới đồi-Yên-Thượng thận (HPA) hệ thần kinh tự động (ANS), tăng stress oxi hóa tế bào, rối loạn hoạt động hệ rennin-angiotensin-aldosterone 1.1.4 Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa khác nghiên cứu đối tượng điều tra khác (tuổi, giới, chủng tộc ) áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán khác Tuy nhiên dù áp dụng tiêu chuẩn chẩn đốn tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa cao Ở nước phương Tây bùng nổ dịch béo phì kéo theo tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng vọt Tỉ lệ mắc cao Hoa Kỳ 21% (19,5% nam, 23% nữ) Hy Lạp, tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa 20% Gần 30% số 3.770 phụ nữ Anh độ tuổi từ 60 - 79 mắc hội chứng chuyển hóa Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng dần theo tuổi Bắt đầu tăng nhanh lứa tuổi trung niên Tuy nhiên tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa tăng “báo động” lứa tuổi học đường, từ đến 12 tuổi tình trạng béo phì trẻ Tỉ lệ mắc nữ>nam Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa Việt Nam: người tăng huyết áp 28,18%, hay 56,3% (nam 40,3%, nữ 72,1%), cán tỉnh Ninh Thuận 34,93% (nam 30,82%, nữ 50,57%) Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa bệnh nhân đột quỵ cao 62,4% Các nghiên cứu tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa Việt Nam chủ yếu tập trung đối tượng đến khám bệnh viện, đối tượng có nguy cao người tăng huyết áp, đái tháo đường Các điều tra cộng đồng tiến hành đối tượng người trưởng thành từ 18-60 tuổi, số liệu hội chứng chuyển hóa người cao tuổi cịn hạn chế 1.1.5 Điều trị dự phòng hội chứng chuyển hóa Các biện pháp thay đổi lối sống: Chế độ ăn nên áp dụng chế độ ăn giảm lượng mức độ trung bình, giảm lượng trans fat, chất béo bão hòa đường đơn, tăng cường rau ngũ cốc nguyên hạt Các bệnh nhân hội chứng chuyển hóa nên trì chế độ luyện tập thể lực cường độ trung bình 30 phút ngày 5 Các thuốc điều trị dự phòng hội chứng chuyển hóa:Nhóm Metformin, ức chế men chuyển, statin, thuốc điều trị béo phì… Kháng insulin phương pháp chẩn đoán 1.2.1 Định nghĩa kháng insulin Kháng insulin suy giảm hiệu sinh học insulin, thường biểu tăng nồng độ insulin máu Có thể nói cách khác: kháng insulin xảy tế bào mơ đích khơng đáp ứng có phản ứng chống lại tăng insulin máu Insulin hormon làm giảm nồng độ glucose máu, tế bào bêta đảo tụy tiết ra, lưu hành máu tác động đến tế bào đích Các biến cố xảy vị trí ảnh hưởng đến tác dụng hormon 1.2.2 Các nguyên nhân gây kháng insulin Kháng insulin do: (1) tế bào beta tiết sản phẩm bất thường, (2) có chất đối kháng insulin máu, (3) kháng insulin receptor, (4) giảm tác dụng insulin mơ đích 1.2 6 1.2.3 Các phương pháp chẩn đốn kháng insulin 1.2.3.1 Các phương pháp trực tiếp Kỹ thuật “kẹp glucose tăng insulin máu” (hyperinsulinemic euglycemic clamp test) Đây phương pháp xác hay “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán kháng insulin Nồng độ glucose kẹp chặt hay cố định mức định, đồng thời cố định nồng độ insulin máu ngưỡng cao nhằm ức chế tiết insulin nội sinh đo mức độ chuyển hóa glucose thể Ưu điểm phương pháp kẹp đánh giá độ nhạy/mức độ kháng insulin thể cách đo trực tiếp lượng glucose thể sử dụng tình trạng tăng insulin máu cách ổn định Phương pháp có độ lệch thấp, độ phân biệt cá thể cao Phương pháp tốn kém, nhiều thời gian, cần trang thiết bị phòng nghiên cứu nghiên cứu viên cần có kinh nghiệm, kỹ thuật tiến hành nghiệm pháp Do vậy, nghiên cứu cộng đồng, đánh giá thường quy lâm sàng (như theo dõi, đánh giá mức thay đổi độ nhạy/kháng insulin cá thể), nghiên cứu lâm sàng lớn khó áp dụng phương pháp Test ức chế insulin (insulin suppression test) 1.2.3.2 Các phương pháp gián tiếpvà số chẩn đoán kháng insulin - Nồng độ insulin máu lúc đói, 1/nồng độ insulin máu lúc đói, tỉ lệ Glucose/Insulin (G/I) máu lúc đói - HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance): Io(àU/mL) ì Go (mmol/L) HOMA IR = 22,5 I0: nồng độ insulin lúc đói tính μU/ml G0: nồng độ glucose lúc đói tính mmol/L - Log (HOMA-IR) số có giá trị, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường hay rối loạn dung nạp glucose - Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index QUICKI = log(I0) + log(G0) I0: nồng độ insulin máu lúc đói tính μU/ml G0: nồng độ glucose máu lúc đói tính mg/dl 7 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở NGƯỜI CAO TUỔI MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: - 52 bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa khám bệnh Khoa Nội tiết chuyển hóa – Bệnh viện lão khoa trung ương, từ 60 tuổi trở lên Tiêu chuẩn loại trừ Đối tượng tiềm bị loại khỏi nghiên cứu có điều kiện sau: - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu - Bệnh nhân mắc bệnh : + Nội tiết: hội chứng Cushing, Basedow, suy giáp… + Bệnh cấp tính ác tính + Bệnh mãn tính: suy gan, suy thận - Bệnh nhân sử dụng thuốc làm thay đổi tính nhạy cảm insulin máu gây tăng glucose máu (steroid, cathecholamin, chẹn bêta, lợi tiểu), điều trị insulin 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện lão khoa trung ương Thời gian: từ tháng 08/2008 đến tháng 2/2010 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang - Bệnh nhân nhập viện ngày trước làm nghiệm pháp, hoàn thành đầy đủ bệnh án nghiên cứu, thăm dò xét nghiệm Ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 1) - Tất đối tượng nghiên cứu thăm khám, xét nghiệm theo mẫu thống (Phụ lục 2) Nghiệm pháp kẹp bình đường tăng insulin máu (euglycemic hyperinsulinemic clamp test) theo phương pháp Ralph A DeFronzo - Xác định tình trạng kháng insulin: + Phương pháp trực tiếp dựa vào số M tốc độ truyền glucose trung bình 30 phút cuối nghiệm pháp (mg/kg-phút) số gián tiếp 2.2 MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: Những người từ 60 tuổi trở lên, tình nguyện tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng tiềm bị loại khỏi nghiên cứu có điều kiện sau: Khơng tình nguyện tham gia nghiên cứu, tuổi < 60 tuổi Đang mắc bệnh nặng cấp tính: nhiễm khuẩn nặng, đột quỵ, suy tim nặng, suy thận nặng… - Bị câm điếc sa sút trí tuệ tai biến mạch não không lại 2.2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành phường Sao Đỏ Cộng Hòa, Thị xã Chí Linh, Tỉnh Hải Dương - Thời gian nghiên cứu: tháng 12/2008 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu cách chọn mẫu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho phương pháp dịch tễ học mô tả Z21-a/2 x p x (1-p) n =  d2 Như cỡ mẫu điều tra ước tính khoảng 386 người - 2.2.4 Phương pháp công cụ thu thập số liệu - Tất đối tượng nghiên cứu thăm khám, xét nghiệm theo mẫu thống (phụ lục 3) 2.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MƠ HÌNH CAN THIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG ĐỐI VỚI NGƯỜI CAO TUỔI MẮC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn - Những người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa chẩn đốn sau điều tra Phường Cộng Hịa Sao Đỏ, tình nguyện tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng tiềm bị loại khỏi nghiên cứu có điều kiện sau: - Khơng tình nguyện tham gia nghiên cứu - Không đủ điều kiện tham gia khám định kỳ theo lịch nghiên cứu năm (do thay đổi chỗ ở, không tham dự đầy đủ buổi tư vấn…) 10 - 2.3.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành phường Sao Đỏ Cộng Hịa, Thị xã Chí Linh, Tỉnh Hải Dương Phường Cộng Hịa chọn làm nhóm can thiệp phường Sao Đỏ chọn làm nhóm đối chứng Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/20091/2010 2.3.3 Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng • Cỡ mẫu: Cơng thức tính cỡ mẫu: n1 = n2 = [ Z (1−α / 2) p (1 − p ) + Z1− β [ p1 (1 − p1 ) + p2 (1 − p2 ) ]2 ( p1 − p2 ) Cơ mẫu tối thiểu tính n1 = n2 =95 2.3.4 Phương pháp can thiệp Tại phường Cộng Hòa hoạt động chủ yếu bao gồm: - Những người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa giải thích, tình nguyện tham gia vào nghiên cứu Đội ngũ bác sỹ chuyên tư vấn bệnh viện lão khoa, tập huấn thống nội dung hình thức tư vấn Có chuyển giao lại mơ hình cho bác sỹ nhân viên y tế trạm để tiếp tục trì sau dự án kết thúc - Thăm khám tư vấn cho người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa định kỳ hàng tháng trạm y tế phường Khám lâm sàng, đo huyết áp, kê đơn chỉnh thuốc huyết áp, thuốc hạ đường máu, lipid máu (nếu có) Tư vấn khuyến khích bệnh nhân áp dụng chế độ ăn giảm muối, tăng cường rau củ quả, giảm chất béo, ngừng hút thuốc, giảm rượu bia tăng cường hoạt động thể lực - Phát tờ rơi hướng dẫn chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực cho bệnh nhân cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa - Tổ chức buổi sinh hoạt, nói chuyện với bệnh nhân người chăm sóc hội chứng chuyển hóa, cách chăm sóc điều trị bệnh - Khám tổng thể xét nghiệm máu cho tất người cao tuổi mắc hội chứng chuyển hóa vào tháng thứ tháng thứ 12, cuối đợt can thiệp Sao đỏ phường đối chứng Sau lần khám điều tra bệnh nhân tư vấn điều trị theo chế độ thường quy Sau năm đánh giá lại 2.4 CÁCH THU THẬP THÔNG TIN VÀ THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 2.5 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y học, tính trung bình thực nghiệm, phương sai, độ lệch chuẩn Số liệu xử lý phần mềm STATA 8.0 2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 11 - Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng y đức bệnh viện lão khoa trung ương Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI Điều tra 740 người từ 60 tuổi trở lên phường Cộng Hòa Sao Đỏ, Chí Linh, Hải Dương, năm 2009, chúng tơi thu số kết sau: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu : Có tổng số 740 người cao tuổi tham gia nghiên cứu Trong phường Cộng Hịa có 367 người, Sao Đỏ có 373 người - Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 69,6 ± 7,6 năm Tỉ lệ phân bố giới tính hai phường tương tự nhau, tỉ lệ nam/nữ 2/3 Bảng 3.2 Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa người cao tuổi phường Nhóm tuổi Nam (n = 278) Nữ (n = 462) Chung (n = 740) n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%) (tuổi) 60-69 30 21,6 92 41,4 122 33,8 70-79 33 27,5 93 50,3 126 41,6 ≥ 80 11 39,3 23 48,9 34 45,5 Tổng cộng 74 26,6 208 45,0 282 38,1 p