1 Phần A: GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển xu hướng trở thành đại dịch nước phát triển quốc gia có cơng nghiệp phát triển Tháng năm 2011 Hội nghị nhà nghiên cứu đái tháo đường châu Âu (EASD) tổ chức Lisbon – Bồ Đào Nha, quan chức liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) thơng báo giới có 366 triệu người mắc bệnh đái tháo đường đến năm 2030 lên tới 552 triệu người, vượt xa dự báo IDF năm (2003) 333 triệu vào năm 2025 Đái tháo đường typ thể đái tháo đường thường gặp nhất, chiếm tới 90% - 95% thể đái tháo đường thường xuất người 35 tuổi Bài thuốc Thập vị giáng đường phương (TVGĐP) áp dụng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường typ mức độ nhẹ số sở y tế Theo nhận xét bước đầu thuốc có tác dụng hạ đường huyết, tác dụng không mong muốn Tuy nhiên, chưa nghiên cứu cách toàn diện, khoa học để khẳng định hiệu thuốc Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu tính an tồn, tác dụng hạ đường huyết thực nghiệm đái tháo đường typ mức độ nhẹ cao lỏng Thập vị giáng đường phương” thực MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn tác dụng hạ đường huyết theo đường uống cao lỏng “Thập vị giáng đường phương” động vật thực nghiệm Nghiên cứu tác dụng cao lỏng “Thập vị giáng đường phương” bệnh nhân đái tháo đường typ mức độ nhẹ 2 Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Cơng trình khoa học luận án nghiên cứu cách hệ thống tiền lâm sàng lâm sàng thuốc YHCT để điều trị ĐTĐ typ Kết nghiên cứu cho thấy: cao lỏng thập vị giáng đường phương đường uống có tính an tồn cao, có tác dụng hạ glucose, điều chỉnh rối loạn lipid máu động vật thực nghiệm bệnh nhân ĐTĐ typ mức độ nhẹ chưa thấy tác dụng không mong muốn lâm sàng Việc nghiên cứu ứng dụng thuốc YHCT điều trị bệnh ĐTĐ typ 2, góp phần làm sáng tỏ lý luận YHCT bước đại hóa YHCT việc làm có ý nghĩa khoa học, thực tiễn Đặc biệt nước ta nước có bề dầy truyền thống sử dụng YHCT để chăm sóc sức khoẻ cộng đồng kết đề tài luận án đóng góp thiết thực Cấu trúc luận án: Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án có chương: Chương 1: Tổng quan tài liệu 39 trang Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 20 trang Chương 3: Kết nghiên cứu 34 trang Chương 4: Bàn luận 33 trang Luận án có: 52 bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ phụ lục, 114 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 44, tiếng Anh 47, tiếng Trung Quốc 23) Phần B: NỘI DUNG LUẬN ÁN CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA, CƠ CHẾ BỆNH SINH, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP THEO YHHĐ * Định nghĩa phân loại đái tháo đường Theo định nghĩa Uỷ ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: “Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose mạn tính thường kết hợp với huỷ hoại, rối loạn suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu” Theo phân loại Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2011, bệnh ĐTĐ chia thành loại: ĐTĐ typ 1, ĐTĐ typ 2, ĐTĐ thai kỳ tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác, ĐTĐ typ ĐTĐ typ loại hay gặp * Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ liên quan đến thiếu hụt insulin tương đối, chủ yếu rối loạn tiết insulin tượng kháng insulin Trong rối loạn tiết insulin kháng insulin có liên quan mật thiết với xảy trước xuất biểu lâm sàng ĐTĐ (giai đoạn tiền ĐTĐ) Ở bệnh nhân ĐTĐ typ không thừa cân biểu giảm insulin chính, ngược lại bệnh nhân ĐTĐ typ có kèm béo phì tình trạng kháng insulin lại * Điều trị ĐTĐ typ Các biện pháp điều trị bao gồm điều chỉnh lối sống (chế độ ăn luyện tập) dùng thuốc Các thuốc điều trị ĐTĐ typ tập trung vào nhóm: thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylurea, meglitinid), thuốc làm tăng nhạy cảm tế bào đích với insulin (dẫn xuất biguanid, nhóm thiazolidinedion), thuốc ức chế enzym α glucosidase, thuốc ức chế chất đồng vận chuyển Na+/glucose ống thận (SGLT2) 1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH, TRIỆU CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP THEO YHCT Y học cổ truyền (YHCT) khơng có bệnh danh đái tháo đường, biểu triệu chứng chúng thuộc phạm trù chứng “Tiêu khát”, nhiều nguyên nhân gây ra, lâm sàng lấy triệu chứng uống nhiều, ăn nhiều, đái nhiều, gầy sút, mệt mỏi nước tiểu có vị triệu chứng bệnh Ngun nhân phát sinh chứng tiêu khát có liên quan đến tiên thiên bất túc, ngũ tạng hư nhược, tinh thần kích thích, tình chí khơng điều hịa, ăn q nhiều đồ béo ngọt, thể béo phì Bản chất chứng tiêu khát âm hư - táo nhiệt, ảnh hưởng trực tiếp tới tạng phủ phế, tỳ, vị, thận Pháp điều trị thường dùng là: nhuận phế nhiệt – dưỡng âm vị – tư bổ thận âm – sinh tân khát 1.3 THUỐC THẬP VỊ GIÁNG ĐƯỜNG PHƯƠNG - Thành phần thuốc “Thập vị giáng đường phương” T Tên dược liệu Hàm lượng T Sa sâm (Radix Glehniae) 16g Hoài sơn (Radix Dioscoreae Popositae) 20g Thục địa (Radix Rehmanniae glutinosae praeparata) 20g Kỷ tử (Fructus lycii) 20g Đan sâm (Radix Salviae multiorrhizae) 30g Thiên hoa phấn (Radix trichosantes) 16g Ích trí nhân (Fructus Alpiniae oxyphyllae) 15g Khiếm thực (Semen Euryales)) 20g Tri mẫu (Rhizoma Anemarrhenae) 5g 10 Thổ phục linh (Rhizoma Smilacis glabrae) 30g - Tác dụng: tư âm, sinh tân, khát - Các kết nghiên cứu đại cho thấy vị thuốc cấu tạo nên thuốc thập vị giáng đường phương chứa thành phần hóa học có tác dụng hạ đường huyết thực nghiệm - Bài thuốc ứng dụng điều trị bệnh nhân tiêu khát (ĐTĐ) lâm sàng bước đầu có tác dụng hạ đường huyết cải thiện số triệu chứng lâm sàng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi 5 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 2.1.1 Thuốc dùng nghiên cứu thực nghiệm Thập vị giáng đường phương sử dụng nghiên cứu độc tính tác dụng dược lý bào chế dạng cao đặc 3:1 Khoa Dược – Bệnh viện Y học cổ truyền Hà Đông 2.1.2 Thuốc dùng nghiên cứu lâm sàng Thập vị giáng đường phương sắc máy sắc thuốc tự động, thang sắc thành túi, túi 192ml khoa Dược bệnh viện YHCT Hà Đông sản xuất đạt tiêu chuẩn cở sở 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1 Nghiên cứu động vật thực nghiệm Các động vật dùng nghiên cứu: 160 chuột nhắt trắng dòng Swiss tuổi từ - tuần, trọng lượng 18 - 22g, 30 thỏ trưởng thành chủng Newzealand White giống, cân nặng 2,0 ± 0,2 kg Động vật thực nghiệm nuôi dưỡng điều kiện đầy đủ thức ăn nước uống phịng thí nghiệm Bộ mơn Dược lý, trường Đại học Y Hà Nội từ - ngày trước suốt thời gian nghiên cứu 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 120 bệnh nhân giới chẩn đoán xác định đái tháo đường typ mức độ nhẹ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 1998 phân loại mức độ bệnh theo Thái Hồng Quang 2001 Bệnh nhân điều trị Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: Trong nghiên cứu này, bệnh nhân lựa chọn hai giới, chẩn đoán xác định ĐTĐ typ mức độ nhẹ, tình nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhân ngừng thuốc điều trị ĐTĐ trước uống thuốc nghiên cứu tuần, người phát bệnh ĐTĐ typ điều trị chế độ ăn luyện tập khơng có kết * Tiêu chuẩn loại trừ khỏi diện nghiên cứu: + Bệnh nhân ĐTĐ typ Phụ nữ có thai, cho bú ĐTĐ typ mức độ trung bình nặng + Bệnh nhân có biến chứng cấp tính ĐTĐ như: nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm trùng nặng, suy gan, suy thận, suy tim + Bệnh nhân có tiền sử: nhồi máu tim, đau thắt ngực, thiểu vành, tai biến mạch máu não Khơng chọn bệnh nhân có bệnh lý nội tiết: Bệnh Basedow, bệnh Cushing, to đầu chi, u tuỷ thượng thận + Bệnh nhân ĐTĐ typ mức độ nhẹ không thực phác đồ điều trị: bỏ uống thuốc, công tác xa dài ngày, bị bệnh cấp tính, tự dùng thuốc điều trị ĐTĐ khác 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Nghiên cứu độc tính cấp, bán trường diễn tác dụng hạ đường huyết theo đường uống cao lỏng “TVGĐP” động vật thực nghiệm * Nghiên cứu độc tính cấp độc tính bán trường diễn - Độc tính cấp: xác định chuột nhắt trắng theo đường uống phương pháp Litchfield - Wilcoxon: cao lỏng TVGĐP liều từ 45g dược liệu/kg thể trọng/24 đến liều cao chuột uống 225g dược liệu/kg thể trọng/24 (ở liều khác cho chuột uống lần để đạt thể tích tối đa uống 24 giờ) Theo dõi tuần tình trạng sức khoẻ, hoạt động, tiêu hóa, sống chết So sánh với chứng uống nước cất - Thử độc tính bán trường diễn: tiến hành thỏ với liều 11,52 g/kg/ngày (tương đương liều dùng người, tính theo hệ số 3) liều 34,56 g/kg/ngày (gấp lần liều dùng người) thời gian thử nghiệm 12 tuần Theo dõi cân nặng, ăn, ngủ, hoạt động, tiêu hóa, huyết học, hóa sinh chức gan, thận, mô bệnh học gan thận So sánh với chứng uống nước cất * Nghiên cứu tác dụng hạ glucose lipid máu cao lỏng TVGĐP chuột nhắt trắng thực nghiệm - Nghiên cứu tác dụng hạ glucose lipid máu TVGĐP chuột nhắt trắng ĐTĐ typ thực nghiệm: chuột nhắt trắng gây ĐTĐ typ 2, béo phì chế độ ăn giàu lượng từ chất béo fructose (chế đợ HFD) 12 tuần, sau cho chuột uống cao lỏng TVGĐP liều 38,4g/kg liều 76,8g/kg 20 ngày Tiến hành cân kiểm tra trọng lượng chuột, lấy máu ngoại vi tiến hành định lượng glucose máu lúc đói số lipid máu (cholesterol tồn phần (TC), triglycerid (TG), HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol) tất lô thời điểm trước, sau 12 tuần gây mô hình sau 20 ngày uống thuốc Kết so sánh với chuột uống gliclazid liều 30mg/kg, chuột gây ĐTĐ typ không dùng thuốc đối chứng sinh học - Nghiên cứu tác dụng điều trị dự phòng ĐTĐ typ TVGĐP chuột nhắt trắng thực nghiệm: cho chuột nhắt trắng ăn chế chế độ ăn giàu lượng (chế độ HFD) đồng thời với uống cao lỏng TVGĐP liều 38,4g/kg liều 76,8g/kg thời gian tuần Tiến hành cân kiểm tra trọng lượng chuột, lấy máu ngoại vi tiến hành định lượng glucose máu lúc đói số lipid máu (cholesterol toàn phần (TC), triglycerid (TG), HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol) thời điểm trước, sau tuần Kết so sánh với chuột uống gliclazid liều 30mg/kg, chuột ăn chế chế độ ăn giàu lượng (chế độ HFD) không dùng thuốc đối chứng sinh học 2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu - thử nghiệm lâm sàng mở - so sánh kết trước sau điều trị 8 Nghiên cứu tiến hành 120 bệnh nhân giới chẩn đoán xác định ĐTĐ typ mức độ nhẹ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) năm 1998 phân loại mức độ bệnh theo Thái Hồng Quang 2001 Bệnh nhân điều trị Trung tâm Y tế huyện Thanh Trì, thành phố Hà Nội * Thuốc cách dùng: bệnh nhân uống TVGĐP dạng thuốc sắc 02 túi (1 thang)/1ngày chia lần sáng - chiều 90 ngày * Nội dung nghiên cứu: - Các bệnh nhân khám toàn diện lâm sàng theo YHHĐ theo YHCT, làm xét nghiệm cận lâm sàng trước vào nghiên cứu Bệnh nhân thường xuyên kiểm tra đường huyết khám định kỳ tuần/lần, sau phát thuốc hường dẫn sử dụng vào ngày D0, D15, D30, D45, D60, D75, D90 - Bệnh nhân diện nghiên cứu không sử dụng loại thuốc khác hướng dẫn thực chế độ ăn uống, tập luyện điều trị (có thực đơn tập kèm theo) * Phương pháp đánh giá kết quả: - Các triệu chứng chủ quan: 15 ngày khám lần vào ngày (D 0, D15, D30, D45, D60, D75, D90) dựa triệu chứng chủ yếu ăn, uống, tiểu tiện, cảm giác mệt mỏi, ngủ, đại tiện Các triệu chứng chủ quan đánh giá thời điểm (D0, D30, D60, D90) theo hình thức chấm điểm theo bảng (2.5.) - Các triệu chứng thực thể: đánh giá qua cân nặng, huyết áp: + Xác định số cân nặng (BMI) theo quy định WHO (1990) Đánh giá kết BMI theo tiêu chuẩn nước ASEAN 2001: gầy: 7,0 mmol/l + XN nước tiểu: đường niệu, protein, ceton niệu + Định lượng HbA1c: thực máy Imx hãng ABBOTT, bình thường HbA1c: 3,0 - 6,5% Đánh giá kết quả: theo tiêu chuẩn nước ASEAN 2002 - Theo dõi tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, đau bụng, mẩn ngứa… - Đánh giá tác dụng điều trị chung: dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để phân loại thành : loại tốt, khá, trung bình 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU - Các số liệu phân tích xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học máy vi tính trợ giúp phần mềm SPSS 13.0 - Các thuật tốn sử dụng: + Tính trung bình: ( X ), độ lệch chuẩn (SD) 10 + Tính tỷ lệ phần trăm (%) + So sánh số trung bình lô nghiên cứu thời điểm với phương pháp so sánh cặp + So sánh số trung bình nhóm với thời điểm thuật toán Student-T-test tỷ lệ theo thuật toán χ2 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP, BÁN TRƯỜNG DIỄN, TÁC DỤNG HẠ GLUCOSE VÀ ĐIỀU CHỈNH LIPID MÁU THEO ĐƯỜNG UỐNG CỦA CAO LỎNG “TVGĐP” TRÊN THỰC NGHIỆM 3.1.1 Kết nghiên cứu độc tính cấp (LD50) Liều dung nạp tối đa 225g/kg thể trọng chuột nhắt, cao gấp lần liều có tác dụng 58 lần liều dự kiến dùng người, khơng có biểu độc tính cấp 3.1.2 Kết nghiên cứu độc tính bán trường diễn Liều 11,52g/kg/ngày (liều tương đương người) liều 34,56g/kg/ngày (gấp lần liều dùng người), uống liên tục 90 ngày chưa thấy biến đổi số huyết học, hóa sinh máu mô bệnh học gan, thận thỏ 3.1.3 Kết nghiên cứu tác dụng hạ glucose lipid máu cao lỏng TVGĐP đường uống thực nghiệm Lô 1: Lô chứng: chế độ NFD + uống nước cất Lô 2: Chế độ HFD + uống nước cất Lô 3: Chế độ HFD + uống gliclazid liều 30mg/kg Lô 4: Chế độ HFD + uống TVGĐP liều 38,4g/kg Lô 5: Chế độ HFD + uống TVGĐP liều 76,8g/kg - Khác biệt so với lô chứng sinh học (lô 1) *: p ≤ 0,05; **: p ≤ 0,01; ***: p ≤ 0,001 11 - Khác biệt so với lơ mơ hình (lơ 2) Δ: p ≤ 0,05; ΔΔ: p ≤ 0,01; ΔΔΔ: p ≤ 0,001 3.1.3.1 Kết nghiên cứu tác dụng hạ glucose Lipid máu cao lỏng TVGĐP chuột nhắt trắng ĐTĐ typ thực nghiệm Bảng 3.11 Ảnh hưởng cao lỏng TVGĐP lên trọng lượng chuột Lô nghiên Trọng lượng chuột (gam) cứu Trước nghiên Sau 20 ngày Sau 12 tuần cứu uống thuốc Lô 20,90 ± 0,99 27,80 ± 2,44 31,40 ± 3,10 Lô 20,50 ± 1,51 35,40 ± 4,67*** 38,70 ± 3,30*** Lô 20,50 ± 1,51 28,40 ± 4,22*** 29,10 ± 2,13ΔΔΔ Lô 20,20 ± 1,32 34,60 ± 4,22*** 36,50 ± 3,41 Lô 20,50 ± 1,43 35,30 ± 3,37*** 35,80 ± 2,82Δ Nhận xét: kết bảng 3.11 cho thấy trọng lượng chuột tăng cao lô ăn chế độ HFD so với lô chứng sinh học, với (p < 0,001) Trọng lượng chuột lô uống gliclazid thuốc thử có xu hướng giảm so với lơ mơ hình, đặc biệt mức giảm lơ uống gliclazid 30mg/kg TVGĐ liều cao so với lô với (p0,05) Bảng 3.16 Ảnh hưởng cao lỏng TVGĐP lên số lipid máu chuột Lô nghiên TG (mg/dl) cứu HDL-C (mg/dl) TC (mg/dl) LDL-C (mg/dl) Lô 1,84 ± 0,35 1,57 ± 0,34 4,41 ± 0,26 2,48 ± 0,50 Lô 2,71 ± 0,32*** 2,09 ± 0,46* 5,60 ± 0,36*** 2,97 ± 0,67 14 Lô 1,92± 0,18ΔΔΔ 1,66 ± 0,30Δ 4,83 ± 0,55ΔΔ 2,79 ± 0,50 Lô 1,89±0,20 ΔΔΔ 1,66 ± 0,28Δ 5,12 ± 0,45Δ 3,08 ± 0,50 Lô 1,90±0,23 ΔΔΔ 1,80 ± 0,26 4,99 ± 0,42ΔΔ 2,81 ± 0,29 Nhận xét: kết bảng 3.16 cho thấy tình trạng rối loạn lipid lơ (lơ mơ hình) so với lơ chứng, thể mức tăng cao tất số TG, HDL-C, TC lơ so với lơ mơ hình với p < 0,001 Mức độ rối loạn lipid máu (RLLPM) lô uống gliclazid cao lỏng TVGĐP cải thiện với mức giảm rõ rệt nồng độ TG, TC lơ uống thuốc so với lơ mơ hình với (p < 0,05) 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG 3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Tỷ lệ% Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 120) Giới tính Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo giới BN chung Giới tính theo Y học cổ truyền (n=120) Hạ tiêu Trung tiêu Thượng tiêu p n % n % n % n % Nam 26 21,7 10 26,3 20,0 19,0 >0,05 Nữ 94 78,3 28 73,7 32 80,0 34 81,0 >0,05 15 p