Đang tải... (xem toàn văn)
Thuốc phòng và điều trị sốt rét ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH, NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Bệnh sốt rét do ký sinh trùng sốt rét Plasmudium gây ra, có 4 loài là P. falciparum, vivax, malriae, ovale. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét chủ yếu do P. falciparum gây ra. Bệnh sốt rét lây truyền qua đường máu: Qua côn trùng trung gian là muỗi anophen, qua đường truyền máu hoặc từ mẹ sang con trong lúc mang thai. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng qua các giai đoạn sau: Chu kỳ tiền hồng cầu: Muồi đốt người, thoa trùng sẽ truyền từ muỗi vào người, tới tế bào gan, phát triển rồi phân chia thành tiểu thể hoa cúc gọi là ký sinh trùng non (thể phân liệt mô) Chu kỳ hồng cầu: Các ký sinh trùng non đổ vào máu, chui vào các hồng cầu, phát triển rồi phân chia tiếp thành tiểu thể hoa cúc (thể phân liệt hồng cầu) sau đó phá vỡ hồng cầu ra ngoài tiếp thục chui vào hồng cầu khác gây nên cơn sốt rét có tính chu kỳ. Thời gian của chu kỳ hồng cầu khác nhau giữa các loài. Chu kỳ ngoài hồng cầu: Với P. vivax và P. malariae, sau chu kỳ tiền hồng cầu, một số ký sinh trùng ở lại gan phát triển thành thể ẩn gây sốt rét tái phát. Thể giao tử ( thể hữu tính): Một số ký sinh trùng ở lại huyết thanh phát triển thành giao tử. Khi muỗi hút máu, giao tử vào cơ thể muỗi rồi phát triển thành thoa trùng đến cư trú tại tuyến nước bọt của muỗi tiếp tục lây truyền bệnh cho người khác
Thuốc phòng và điều trị sốt rét ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH, NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Bệnh sốt rét do ký sinh trùng sốt rét Plasmudium gây ra, có 4 loài là P. falciparum, vivax, malriae, ovale. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét chủ yếu do P. falciparum gây ra. Bệnh sốt rét lây truyền qua đường máu: Qua côn trùng trung gian là muỗi anophen, qua đường truyền máu hoặc từ mẹ sang con trong lúc mang thai. Chu kỳ phát triển của ký sinh trùng qua các giai đoạn sau: - Chu kỳ tiền hồng cầu: Muồi đốt người, thoa trùng sẽ truyền từ muỗi vào người, tới tế bào gan, phát triển rồi phân chia thành tiểu thể hoa cúc gọi là ký sinh trùng non (thể phân liệt mô) - Chu kỳ hồng cầu: Các ký sinh trùng non đổ vào máu, chui vào các hồng cầu, phát triển rồi phân chia tiếp thành tiểu thể hoa cúc (thể phân liệt hồng cầu) sau đó phá vỡ hồng cầu ra ngoài tiếp thục chui vào hồng cầu khác gây nên cơn sốt rét có tính chu kỳ. Thời gian của chu kỳ hồng cầu khác nhau giữa các loài. - Chu kỳ ngoài hồng cầu: Với P. vivax và P. malariae, sau chu kỳ tiền hồng cầu, một số ký sinh trùng ở lại gan phát triển thành thể ẩn gây sốt rét tái phát. - Thể giao tử ( thể hữu tính): Một số ký sinh trùng ở lại huyết thanh phát triển thành giao tử. Khi muỗi hút máu, giao tử vào cơ thể muỗi rồi phát triển thành thoa trùng đến cư trú tại tuyến nước bọt của muỗi tiếp tục lây truyền bệnh cho người khác Phác đồ điều trị và dự phòng sốt rét (theo hướng dẫn của BYT năm 2003) 1. Điều trị: Dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng có thể lựa chọn thuốc theo bảng sau: Nhóm BN Nghi sốt rét Do falcirarum Do vivax Sốt rét nhiễm phối hợp < 3 tuổi Artesunat hoặc chloroquin Artesunat chloroquin Artesunat > 3 tuổi CV- 8 hoặc artesunat +primaquin Chloroquin+ Primaquin artesunat+primaquin Người mang thai dưới 3 tháng Artesunat hoặc chloroquin Quinin chloroquin Quinin Người mang thai từ 3 tháng trở lên Artesunat hoặc chloroquin Artersunat chloroquin Artersunat 2. Điều trị sốt rét ác tính: Sử dụng ưu tiên các thuốc: - Artesunat lọ thuốc tiêm 60mg, viên đạn 50 và 100mg. - Quinin. 2HCl hoặc quinin. HCl ống 500mg. 1 3. Dự phòng sốt rét: - Người mang thai uống 2 viên chloroquin hàng tuần trong suốt thai kỳ. - Khách du lịch, người đến công tác trong vòng 6 tháng uống thuốc hàng tuần trong vùng sốt rét và 4 tuần sau khi ra khỏi vùng sốt rét. Uống mefloquin hoặc chloroquin nếu ký sinh trùng còn nhạy cảm. - Người mới đến định cư trong vùng sốt rét, uống thuốc trong vòng 6 tháng đầu. Uống mefloquin hoặc chloroquin nếu ký sinh trùng còn nhạy cảm. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHÓM THUỐC Phân loại: Theo tác dụng của chúng trên ký sinh trùng: - Thuốc diệt thể phân liệt trong máu: Thuốc này diệt thể vô tính trong máu nên ngăn chặn được cơn sốt rét. Thuốc td nhanh trong nhóm là: chloroquin, mefloquin, quinin, artemisinin và dẫn chất và nhóm thuốc tác dụng chậm là pyrimethamin, các sulfonamid, các sulfon. - Thuốc diệt giao tử trong máu và thoa trùng: Nhóm thuốc này có tác dụng ngăn ngừa sự lan truyền của ký sinh trùng sốt rét sang muỗi. Primaquin với falciparum, chloroquin, quinin với vivax, malriae. Thuốc diệt thoa trùng có tác dụng ngăn cản việc tạo thành trứng và thoa trùng ở muỗi: primaquin, chloroguanid - Thuốc diệt thể phân liệt ở gan: các thuốc này có tác dụng ngăn ngừa sự phát triển của bệnh do vivax và malariae. Khi phối hợp với các thuốc diệt thể phân liệt trong máu có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh sốt rét do 2 ký sinh trùng này gây ra đó là primaquin và pyrimethamin. - Thuốc diệt thể tiền hồng cầu: các thuốc này ngăn chặn sự xâm nhập vào hồng cầu nên ngăn chặn được sự lan truyền tiếp theo của ký sinh trùng sốt rét vào muỗi và ngăn chặn được cơn sốt: pyrimethamin Primaquin cũng có td này nhưng độc nên ít dùng. a. . CÁC THUỐC CỤ THỂ i. Các thuốc có nguồn gốc hóa dược CHLOROQUIN Tên quốc tế, tên khoa học: 7- chloro – 4 [(4 diethylamino- 1- methylbutyl) amino] quinolin Nguồn gốc và phương pháp điều chế chính: Tổng hợp hóa học Tính chất lý hóa: - Ly tính: Khó tan trong nước, tan trong acid loãng, dm hữu cơ. - Hóa tính:Nhân quinolin, diethylamino Hấp thụ UV, có tính base Tạo tủa với thuốc thử alcaloid: Tủa vàng với acid picric, trắng với acid silicovolframic ĐL: ĐO acid trong môi trường khan: Dung môi a. acetic, chỉ thị đo điện thế hoặc tím tinh thể Đo UV 2 Với các muối: Muối phosphat dùng thuốc thử amoni molypdat, cho tủa màu vàng. Muối sulfat dùng bariclorid cho tủa màu trắng, muối chlorit dùng bạc nitrat cho tủa màu trắng Tác dụng và cơ chế: - Với ký sinh trùng sốt rét: Diệt thể vô tính ở giai đoạn tiền hồng cầu và trong hồng cầu, thể giao tử của các ký sinh trùng sốt rét trừ falciparum kháng chloroquin. Tác dụng kéo dài hơn và thời gian bán thải dài hơn nên được sử dụng nhiều hơn Thuốc không có tác dụng trên giai đoạn ngoại hồng cầu nên để chống tái phát phải phối hợp với primaquin Td khác: Diệt sán lá gan, amip gan, ức chế miễn dịch nên dùng điều trị viêm khớp dạng thấp Cơ chế td: Các ký sinh trùng tiêu hóa hemoglobin của tế bào vật chủ, giải phóng ra sắt, feriprotoporphyrin IX, aa, hem. Đồng thời polyme hóa hem thành sắc tổ hemozoin làm thức ăn cho ký sinh trùng. Chloroquin diệt ký sinh trùng theo cơ chế sau: (-) quá trình polymer hóa, làm thiếu hemozin và tích lũy hem gây độc cho ký sinh trùng. Tạo phức hợp chloroquin – FP IX gây tiêu hủy màng tế bào và diệt ký sing trùng. Do là base yếu nên khi xâm nhập vào nội bào tạo hệ đệm làm mất khả năng tiêu hóa hóa hemoglobin của KST Dược động học : - Hấp thu tốt qua đường uống, tiêm bắp, tiêm dưới da. - Thuốc phân bố nhanh và rộng rãi vào các mô. Tập trung nhiều ở gan ( nồng độ cao gấp 200 lần trong huyết tương). Thuốc phân bố được vào dịch não tủy, thai và sữa mẹ. Liên kết với pr huyết tương khoảng 50%. - Thuốc chuyển hóa ở gan khoảng 60% - Thải trừ chậm chủ yếu qua nước tiểu, t1/2 = 5- 7 ngày. Chỉ định điều trị: - Dự phòng và điều trị sốt rét - Điều trị amip gan và sán lá gan - Điều trị viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ Tác dụng không mong muốn: - Ở liều điều trị sốt rét: RLTH nhẹ, chán ăn, nhức đầu. - Liều cao gay RLTH nhiều, độc với thần kinh và tâm thần như viêm dây thần kinh ngoại biên, RL thính giác, tổn thương da, thiếu máu tan máu… Chống chỉ định: - Mẫn cảm với thuốc. - Bệnh võng mạc - Người mang thai - Thận trọng với người bệnh gan, máu, RLTK Tương tác thuốc 3 Các thuốc kháng acid hoặc kaolin có thể làm giảm hấp thu cloroquin Cimetidin giảm chuyển hóa và thải trừ, tăng thể tích phân bố của cloroquin Khi sử dụng cloroquin với các thuốc chống sốt rét khác như quinin, mefloquin, amodiaquin, artemisinin, hoặc fansidar có thể xuất hiện cơ chế đối kháng, làm giảm khả năng diệt P. falciparum in vitro. Sử dụng cloroquin đồng thời với quinin có thể có tác dụng đối kháng. Ngoài ra, dùng đồng thời cloroquin với proguanil có thể tăng tai biến loét miệng liên quan đến proguanil. Với các thuốc kháng khuẩn khác: Dùng đồng thời với metronidazol có thể gây phản ứng loạn trương lực cấp; cloroquin làm giảm khả năng hấp thu ampicilin. Dạng bào chế và biệt dược thường gặp: Viên nén 250 mg cloroquin + Đặc điểm công thức + Vai trò các thành phần trong công thức + Phương pháp bào chế - Các quy chế liên quan + Quy chế nhãn + Quy chế gây nghiện + Quy chế thuốc hướng thần MEFLOQUIN Tên quốc tế, tên khoa học: Tính chất lý hóa: Khó tan trong nước Tính base hấp thụ UV HCl kết hợp Phát huỳnh quang trong DM acid chứa oxy Phương pháp kiểm nghiệm: ĐL: PP đo acid trong môi trường khan: DM a, formic và anhydric acetic,chỉ thị đo điện thế Đo UV Vô cơ hóa rồi xác định ion flo bằng thuốc thử CaCl2, tủa CaF2 không tan trong a, acetic loãng Tác dụng và cơ chế: Thuốc diệt thể phân liệt trong máu của tất cả các ký sinh trùng sốt rét kể cả falciparum kháng chloroquin Thuốc không có tác dụng lên giai đoạn ngoài hồng cầu. Cơ chế: Chưa xác định rõ nhưng cũng có thể như chlorroquin. Dược động học: Chỉ dùng đường uống, SKD khoảng 80%, hấp thu tốt khi có mặt thức ăn. Liên kết với pr huyết tương 98% Phân bố rộng rãi trong cơ thể, tập trung nhiều ở gan và phổi Thải trừ chậm và chủ yếu qua phân, t1.2= 20 ngày. 4 Chỉ định điều trị: Phòng và điều trị sốt rét do chủng P. falciparium kháng chloroquin và đa kháng thuốc. Không thay thế được quinin trong điều trị cắt cơn sốt rét nặng và cấp tính Tác dụng không mong muốn: Liều điều trị có thể gây RLTH nhẹ nhức đầu, chóng mặt buồn nôn Với liều cao các RLTH ở mức độ nặng có các triệu chứng RLTK, tâm thần, co giật, RL thị giác, ù tai. Chống chỉ định: Động kinh, RLTT Suy gan thận nặng Người mang thai 3 tháng đầu Thận trọng khi lái xe, vận hành máy móc, làm viêc trên cao, bên bờ vực Bloc nhĩ thất Tương tác thuốc: Khi phối hợp với quinin, quinidin nhóm thuốc chẹn beta – adrenergic làm tăng độc tính trên tim, gây ức chế tim mạnh Dạng bào chế và biệt dược thường gặp: lariam, meflam viên nén 250 mg. Fansimef viên nén phối hợp với fansidar: 250 mg mefloquin + 25 mg pyrimethamin+ 500 mg sulfadoxin + Đặc điểm công thức + Vai trò các thành phần trong công thức + Phương pháp bào chế - Các quy chế liên quan + Quy chế nhãn + Quy chế gây nghiện + Quy chế thuốc hướng thần ARTESUNAT và DẪN CHẤT Nguồn gốc và phương pháp điều chế chính: artemisinin được Phân lập từ cây thanh cao hoa vàng và có tác dụng diệt ký sinh trùng sốt rét. Từ astemisinin bán tổng hợp ra astesunat, asteether, astemether những chất có tác dụng mạnh hơn astermisinin Tính chất lý hóa (Astemisinin): Vị đắng, hầu như không tan trong nước Hóa tính: - nhóm chức peroxyd, nhóm chức lacton – UD định tính, ĐL - TD với KI trong môi trường acid giải phóng iod - Td với K 2 Cr 2 O 7 /H2SO4 tạo acid percromic, acid này tan trong ether làm cho lớp ether có màu xanh - Thủy phân bằng kiềm, acid hóa dd thêm sắt 3 clorit cho dung dịch màu tím 5 - Thủy phân chế phẩm bằng kiềm, dd cho phản ứng tráng gương bạc hoặc tạo tủa Cu2O màu đỏ - ĐO UV - Tác dụng với hydroxylamin /kiềm, acid hóa dd, thêm sắt 3 clorit tạo màu tím Tác dụng và cơ chế: Thuốc diệt thể phân liệt trong máu của mọi ký sinh trùng SR đặc biệt tốt với sốt rét thể não do chủng P. falciparum gây ra, kể cả P. falciparum kháng choloroquin. Thuốc không diệt giao bào và không có tác dụng lên giai đoạn ngoài hồng cầu, td ngắn nên không dùng làm thuốc dự phòng, không dùng làm thuốc chống tái phát Dược động học: Artemisinin có thể dùng uống hoặc đặt hậu môn. Sau khi uống, artemisinin hấp thu nhanh, nồng độ đỉnh đạt được trong huyết tương trong vòng 1 giờ. Sau khi tiêm bắp, artemisinin hấp thu chậm hơn chút ít so với khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch, thời gian bán thải là 3,85 - 5,38 giờ. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được khoảng 2 giờ sau khi dùng. Sau khi tiêm tĩnh mạch artemisinin cho chuột, thấy một lượng đáng kể chất này trong não, chứng tỏ thuốc đi qua được hàng rào máu - não. Ðiều này có thể có liên quan đến tác dụng của artemisinin đối với sốt rét thể não. Artemisinin liên kết mạnh với protein huyết tương và với hồng cầu (hemoglobin). Thực nghiệm cho thấy gan là nơi chuyển hóa chính của artemisinin. Artemisinin bị thủy phân nhanh trong cơ thể thành chất chuyển hóa còn hoạt tính là dihydroartemisinin. 80% liều dùng được thải qua phân và nước tiểu trong vòng 24 giờ. Chỉ định điều trị: Ðiều trị sốt rét do tất cả các loại Plasmodium, kể cả sốt rét nặng do chủng P. falciparum đa kháng. Artemisinin có hiệu quả trong điều trị sốt rét, nhưng chỉ dùng khi các thuốc chống sốt rét khác không có tác dụng và phải dùng đủ liều. Chống chỉ định Chưa được biết rõ Tác dụng không mong muốn: Thường nhẹ và thoáng qua như RLTH, nhức đầu, chóng mặt, ù tai, chậm nhịp tim… Tương tác thuốc: Có hiệp đồng tác dụng giữa artemisinin và mefloquin hoặc tetracyclin cả trên in vitro với P. falciparum và in vivo với P. berghei. Sự phối hợp giữa artemisinin với cloroquin hoặc cloroquin với pyrimethamin có tính chất đối kháng in vitro chống lại P. falciparum. Dạng bào chế và biệt dược thường gặp: + Đặc điểm công thức + Vai trò các thành phần trong công thức + Phương pháp bào chế - Các quy chế liên quan + Quy chế nhãn 6 + Quy chế gây nghiện + Quy chế thuốc hướng thần ii. Các thuốc có nguồn gốc dược liệu - Tên thuốc - Phân bố - Bộ phận dùng - Kể tên các hoạt chất chính - Phương pháp chế biến bảo quản Công dụng, cách dùng, liều dùng 7 . Thuốc phòng và điều trị sốt rét ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH, NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VÀ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ Bệnh sốt rét do ký sinh trùng sốt rét Plasmudium gây ra, có 4 loài. 50%. - Thuốc chuyển hóa ở gan khoảng 60% - Thải trừ chậm chủ yếu qua nước tiểu, t1/2 = 5- 7 ngày. Chỉ định điều trị: - Dự phòng và điều trị sốt rét - Điều trị amip gan và sán lá gan - Điều trị viêm. khác Phác đồ điều trị và dự phòng sốt rét (theo hướng dẫn của BYT năm 2003) 1. Điều trị: Dựa vào kết quả xét nghiệm và chẩn đoán lâm sàng có thể lựa chọn thuốc theo bảng sau: Nhóm BN Nghi sốt rét Do