1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sâu vấn đề sức khỏe miệng quan trọng toàn giới Theo báo cáo sức khỏe miệng WHO năm 2003 cho thấy bệnh sâu ảnh hưởng tới 60-90% học sinh phần lớn người trưởng thành hầu công nghiệp, bệnh miệng có tỷ lệ mắc cao số nước châu Á Mỹ La tinh [1].Tại Việt Nam, điều tra miệng toàn quốc lần thứ năm 2001 báo cáo học sinh 6-8 tuổitỷ lệ sâu sữalà 84.9%, tỷ lệ sâu vĩnh viễn 24.4% [2] Trước đây, chẩn đoán bệnh sâu sử dụng gương, thám trâm, hỗ trợ Xquang, việc điều trị thường loại bỏ tổn thương sâu phục hồi chất hàn theo nguyên tắc Black khiến mô bị lớn nhiều so với tổn thương thực Ngày nay, phương pháp chẩn đốn điều trị khơng dựa xuất tổn thương sâu mà ý tới yếu tố hình thành tổn thương Trong vài thập kỉ qua, có thay đổi mục tiêu từ điều trị sang dự phịng bệnh lý miệng nói chung.Theo đó, việc điều trị sâu trọng đến phát điều trị tái khoáng tổn thương sâu sớm fluor, kiểm soát yếu tố nguyên, điều trị không sang chấn bảo tổn tối đa tổ chức cứng [3] Từ năm đầu kỉ 20, nhà khoa học nhận tác dụng fluor bảo vệ khỏi sâu răng, dự phịng sâu vai trị q trình tái khống hóa[3] Những nghiên cứu tiến hành cho thấy hiệu fluor làm ngừng tiến triển phục hồi tổn thương sâu sớm.Nghiên cứu Bonow ML năm 2013 cho thấy 62% tổn thương sâu sớm hoạt động trở thành tổn thương ngừng hoạt động sau áp gel 1.23% APF (acidulated phosphat fluoride)[4] AMFLUOR gel sản phẩm chứa 1.23% NaF, dạng phức hợp fluor có tác dụng tái khống hóa men chứng minh nghiên cứu thực nghiệm Trần Văn Trường công năm 2010[5].Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định thêm vai trò fluor dự phòng điều trị sâu Đặc biệt, hàm lớn thứ hàm lớn mọc cung hàm, có chức ăn nhai giữ kích thước dọc khớp cắn [6] Vấn đề dự phòng sâu răng hàm lớn thứ có vai trị quan trọng bảo vệ sức khỏe miệng trẻ Vì vậy, thực đề tài: “Đánh giá tác dụng tái khống hóa sâu sớm hàm lớn thứ học sinh 7-8 tuổi AMFLOUR gel Yên Sở, Hoàng Mai, Hà Nội” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mức độ sâu hàm lớn thứ học sinh 7-8 tuổi trường tiểu học Yên Sở, Hoàng Mai, Hà Nội Đánh giá mức độ tái khống hóa tổn thương sâu sớm mặt nhai hàm lớn thứ nhóm đối tượng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa bệnh sâu Bệnh sâu bệnh phổ biến lồi người Có nhiều định nghĩa bệnh sâu nhìn chung ngày nay, phần lớn tác giả thống sâu bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa đặc trưng hủy khống thành phần vô phá hủy thành phần hữu mơ cứng Tổn thương q trình phức tạp bao gồm phản ứng hóa lý liên quan đến di chuyển ion bề mặt mơi trường miệng, q trình sinh học vi khuẩn mảng bám với chế bảo vệ vật chủ [7] 1.2 Phân loại bệnh sâu Các tác giả đưa nhiều phân loại khác cho bệnh sâu Dựa vào vị trí tổn thương, người ta chia bệnh sâu thành sâu hố rãnh, sâu mặt nhẵn sâu cement Phân loại theo độ sâu tổn thương có sâu men, sâu ngà nông sâu ngà sâu [8] Năm 1997, tác giả Pitts đưa phân loại sâu theo mức độ tổn thương, tác giả ý đến tổn thương sâu giai đoạn sớm Pitts mô tả mức độ tổn thương sâu việc sử dụng hình ảnh núi băng trơi sau[9] Hình 1.1 Sơ đồ phân loại Pitts [10] • D0 gồm có: - Tổn thương khơng phát lâm sàng phương pháp thơng thường, phát phương tiện đại (laser, ) - Tổn thương phát lâm sàng nhờ hỗ trợ Xquang • D1: tổn thương phát lâm sàng, bề mặt men cịn giữ ngun cấu trúc • D2: tổn thương phát lâm sàng, không cần cận lâm sàng (tổn thương giới hạn men răng) • D3: tổn thương vào ngà răng, phát lâm sàng • D4: tổn thương vào tủy Hình ảnh minh họa Pitts cho thấy tổn thương phát lâm sàng tổn thương từ D1 đến D4, tổn thương mức D1 cần phải có phương tiện hỗ trợ để phát Ngày nay, với tiến khoa học kỹ thuật cho phép chẩn đốn sâu từ giai đoạn sớm có kế hoạch điều trị dự phòng phương pháp tái khống hóa mà khơng cần khoan trám 1.3 Bệnh sinh bệnh sâu chế tái khống hóa 1.3.1 Bệnh sinh bệnh sâu Sâu trình động cân hủy khống tái khống bề mặt Q trình bắt đầu vi khuẩn mảng bám răng, chủ yếu S.mutans, S.sobrinus Lactobacillus acidophillus, chuyển hóa đường thức ăn thành acid lactic, formic, pyruvic, butyric, acetic propionic acid Ion H+ acid tác động lên tinh thể hydroxyapatite, giải phóng thành phần Ca2+ PO43-, bắt đầu trình tạo lỗ sâu [11] Một tinh thể hydroxyapatite bị phá hủy, vi khuẩn bắt đầu xâm nhập vào tổn thương men răng, chí vào tổn thương ban đầu chưa có lỗ sâu, tới ranh giới men ngà Quá trình thường diễn chậm, hủy khoáng xen kẽ với thời kỳ khác, mơi trường miệng thay đổi, tái khống chiếm ưu [11] Bệnh sâu gây phá hủy cấu trúc răng, kết giảm pH chỗ mảng bám hủy khoáng pH giảm chuyển hóa mảng bám răng, mảng bám tập trung nhiều S.mutans lactobacilli tạo acid đủ làm giảm pH gây hủy khoáng cấu trúc Sự tiếp xúc với dung dịch đường sucrose mảng bám vi khuẩn đẩy nhanh chuyển hóa tạo thành acid hữu Những acid hữu (chủ yếu acid lactic) phân ly làm giảm pH chỗ Tuy nhiên, có pH giảm đơn độc không đủ để làm thay đổi thành phần chất khống bề mặt [12] Q trình hủy khoáng kéo dài lặp lặp lại dẫn tới tổn thương sâu Thường xuyên tiếp xúc với đường sucrose yếu tố quan trọng trì pH mức thấp bề mặt răng, tạo hủy khoáng Sự tạo thành acid mảng bám vượt khả đệm nước bọt, làm giảm pH chỗ bề mặt Khi pH giảm xuống 5.5, pH tới hạn hydroxyapatite, chất khống bị hịa tan Ở tổn thương sâu hoạt động, pH bề mặt pH tới hạn vòng 20 đến 50 phút sau sử dụng đường sucrose Do đó, ăn thức ăn ngọt, dính bữa ăn tạo điều kiện cho acid công bề mặt [12] Khi pH pH tới hạn, chất khống đóng vai trị chất đệm, giải phóng calci phosphat vào mảng bám Điều giúp trì pH chỗ 5.0, nguyên nhân hình thành tổn thương sâu Nếu pH giảm xuống thấp hơn, giá trị pH 3.4 hay 4.0, men bị xói mòn trở nên lỗ rỗ Tại pH 5.0, bề mặt men nguyên vẹn lớp chất khoáng bề mặt đi[12] Bề mặt tổn thương sâu sớm bảo vệ tinh thể hydroxyapatite bị xói mịn men khỏi lớp protein nước bọt Mạng lưới tinh thể bị xói mịn ln sẵn sàng lắng đọng hydroxyapatite mơi trường miệng thay đổi cung cấp ion calci phosphat từ nước bọt Khi lỗ sâu xuất hủy khoáng bề mặt lan rộng làm sập cấu trúc Lỗ sâu men tổn thương không hồi phục thường tiến triển làm phá hủy cấu trúc Điều xảy q trình hủy khống làm giảm pH chiếm ưu q trình tái khống[12] 1.3.2 Cơ chế tái khống hóa vai trị fluor 1.3.2.1 Cơ chế tái khống hóa Động học sinh lý bệnh q trình sâu cân trình huỷ khống tái khống Khi yếu tố gây ổn định mạnh yếu tố bảo vệ cho mơ [13] - Sự huỷ khống Sự chuyển muối khoáng nhiều từ men dịch miệng thời gian dài gây tổn thương tổ chức cứng Trên lâm sàng thực nghiệm chứng minh giai đoạn này, matrix protein chưa bị huỷ thương tổn có khả hồi phục muối khoáng từ dịch miệng thể lắng đọng trở lại Khi matrix protein bị huỷ sâu khơng thể hồi phục Các thành phần tinh thể men có khả đề kháng lại mức giảm pH khác nhau: mức pH 1/2 mặt Thang phân loại sâu thiết bị DIAGNOdent Giá trị Mức độ tổn thương – 13 Khơng có sâu khởi đầu tổn thương men 14 – 20 Tổn thương men mức độ nông sâu ngừng tiến triển Chỉ định phương pháp tái khống hóa Flour Tổn thương men mức độ sâu Chỉ định can thiệp tối 21 – 30 thiều tái khống hóa Flour Kiểm sốt yếu tố nguy gây sâu 31 – 99 X Tổn thương rộng sâu, 60% trường hợp lỗ sâu mở Mặt loại trừ PHỤ LỤC Một số hình ảnh minh họa sau áp gel fluor tháng ICDAS ICDAS DD = 21 DD = 14 ICDAS ICDAS DD = 13 DD = 25 ICDAS ICDAS DD = 29 DD = 15 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG đánh giá tác dụng táI khoáng hóa Sâu sớm hàm lớn thứ Học sinh 7-8 tuổi amflour gel yên sở hoàng mai hà nội Chuyên ngành : Răng hàm mặt Mã số : 60.72.07.01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN QUỐC TRUNG HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo, phòng Đào tạo Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban giám hiệu trường tiểu học Yên Sở, Hoàng Mai, Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho suốt trình học tập tiến hành nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Quốc Trung, thầy hướng dẫn tận tình giúp đỡ tơi hồn thành đề tài nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tới TS Vũ Mạnh Tuấn đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể lớp bác sĩ nội trú hàm mặt khóa 35, tồn thể bạn bè, bạn đồng hành với tôi, động viên tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu Cuối tơi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, anh trai chỗ dựa tinh thần lớn giúp vững bước đường học tập Xin trân trọng cảm ơn! Bác sĩ nội trú Nguyễn Thị Thu Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết luận văn dựa số liệu thu thập cách nghiêm túc, trung thực trường tiểu học Yên Sở, Hồng Mai, Hà Nội chưa cơng bố nghiên cứu khác Người cam đoan Nguyễn Thị Thu Hương DANH SÁCH CHỮ VIẾT TẮT S mutans Streptococcus mutans S sobrinus Streptococcus sobrinus F Fluor ICDAS International Caries Detection and Assessment System (Hệ thống phát đánh giá sâu quốc tế) DD DIAGNOdent QLF Quantitative Light – induced Fluorescence ( Định lượng ánh sáng huỳnh quang) FOTI Fiber Optic Transillumination DIFOTI Digital Fiber Optic Transillumination CPP – ACPF Casein Phosphopeptide – Amorphous Calcium Phosphat Fluoride APF Acidulate Phosphat Fluoride MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa bệnh sâu 1.2 Phân loại bệnh sâu 1.3 Bệnh sinh bệnh sâu chế tái khống hóa 1.3.1 Bệnh sinh bệnh sâu 1.3.2 Cơ chế tái khống hóa vai trị fluor .6 1.4 Các phương tiện chẩn đoán đánh giá sâu 11 1.5 Một số nghiên cứu dịch tễ học sâu tác dụng fluor 14 1.5.1 Nghiên cứu dịch tễ học sâu 14 1.5.2 Nghiên cứu tác dụng fluor 20 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Trường tiểu học phường Yên Sở, quận Hoàng Mai, Hà Nội 23 2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ 12/2012 – 6/2013 23 2.2 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mơ tả, kết hợp can thiệp cộng đồng có đối chứng 23 2.2.2 Nghiên cứu cắt ngang mô tả 23 2.2.3 Nghiên cứu can thiệp 24 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 25 2.2.5 Quy trình thu thập thơng tin 28 2.2.6 Tiêu chuẩn phát sâu 29 2.3 Các biến số nghiên cứu 32 2.4 Sai số biện pháp khắc phục 32 2.5 Độ tin cậy 33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 2.7Xử lý số liệu .33 CHƯƠNG 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc trưng đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ .36 3.3 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ theo mức độ tổn thương .40 3.4 Đánh giá tác dụng tái khống hóa men tổn thương sâu sớm mặt nhai hàm lớn thứ AMFLUOR gel 48 CHƯƠNG 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59 4.2 Tỷ lệ sâu hàm lớn vĩnh viễn thứ học sinh 7-8 tuổi trường tiểu học Yên Sở .60 4.3 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ theo mức độ tổn thương học sinh 78 tuổi 66 4.4.Tác dụng tái khống hóa men tổn thương sớm mặt nhai hàm lớn thứ AMFLOUR GEL 1.23% .70 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1.Tiêu chuẩn phát sâu thân nguyên phát theo ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) 29 Bảng 2.2 Thang phân loại sâu thiết bị DIAGNOdent30 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi giới tính.35 Bảng 3.2 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt nhai hàm lớn thứ theo ICDAS 40 Bảng 3.3 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt nhai hàm lớn thứ theo DD .41 Bảng 3.4 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt hàm lớn thứ theo ICDAS 41 Bảng 3.5 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt hàm lớn thứ theo DD .42 Bảng 3.6 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt hàm lớn thứ theo ICDAS 43 Bảng 3.7 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt hàm lớn thứ theo DD .44 Bảng 3.8 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt gần hàm lớn thứ theo ICDAS 45 Bảng 3.9 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt gần hàm lớn thứ theo DD .45 Bảng 3.10 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt xa hàm lớn thứ theo ICDAS 46 Bảng 3.11 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt xa hàm lớn thứ theo DD .47 Bảng 3.12 Đặc điểm mẫu can thiệp 48 Bảng 3.13 Tỷ lệ sâu mặt nhai hàm lớn thứ nhóm can thiệp nhóm chứng theo thời gian (ICDAS) 49 Bảng 3.14 Tỷ lệ sâu mặt nhai hàm lớn thứ nhóm can thiệp nhóm chứng theo thời gian (DD) 49 Bảng 3.15 Tiến triển tổn thương sâu mặt nhai hàm lớn thứ giai đoạn sâu men mức sau can thiệp gel fluor theo ICDAS 54 Bảng 3.16 Tiến triển tổn thương sâu mặt nhai hàm lớn thứ giai đoạn sâu men mức sau can thiệp gel fluor theo ICDAS 55 Bảng 3.17 Tiến triển tổn thương DD mức (14-20) theo thời gian 56 Bảng 3.18 Tiến triển tổn thương sâu men mức (DD 21-30) theo thời gian .57 Bảng 3.19 So sánh giá trị trung bình số DD mức độ tổn thương theo thời gian 58 Bảng 4.1 Một số nghiên cứu tỷ lệ sâu Việt Nam 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ 36 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ theo tuổi 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ theo giới 38 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ nhât theo cung hàm 39 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt nhai hàm lớn thứ theo ICDAS nhóm áp gel fluor theo thời gian 51 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt nhai hàm lớn thứ theo ICDAS nhóm chứng theo thời gian 51 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt nhai hàm lớn thứ theo DD nhóm áp gel fluor theo thời gian 52 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt nhai hàm lớn thứ theo DD nhóm chứng theo thời gian 53 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ phân loại Pitts [10] .4 Hình 1.2 Sự hủy khống [14] .7 Hình 1.3 Sự tái khống [14] Hình 1.4 Thăm khám thám trâm [22] .11 Hình 1.5 Bộ kiểm tra sâu điện tử ECM (Electric Caries Monitor) [23] 12 Hình 1.6 Hình ảnh máy DIFOTI [22] .12 Hình 1.7 Khám đo Laser huỳnh quang [22] 13 Hình 1.8 Sơ đồ hoạt động thiết bị Diagnodent pen 2190 [24] .14 Hình 2.1 Bộ khay khám 26 Hình 2.2 Hình ảnh thiết bị DIAGNOdent pen 2190 27 Hình 2.3 AMFLOUR GEL 27 Hình 2.4 Một số hình ảnh minh họa khám thu thập thơng tin.28 Hình 2.5 Hình ảnh minh họa mức độ tổn thương .31 ... Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ hàm bên phải cao nhất, sau đến hàm lớn thứ hàm bên trái, hàm lớn thứ hàm bên trái, thấp hàm lớn thứ hàm bên phải - Tỷ lệ sâu hàm lớn thứ hàm cao tỷ lệ sâu hàm lớn thứ hàm. .. đề tài: ? ?Đánh giá tác dụng tái khống hóa sâu sớm hàm lớn thứ học sinh 7- 8 tuổi AMFLOUR gel Yên Sở, Hoàng Mai, Hà Nội? ?? với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mức độ sâu hàm lớn thứ học sinh 7- 8 tuổi trường... độ sâu mặt hàm lớn thứ hàm cao so với hàm lớn thứ hàm - Tỷ lệ sâu mặt hàm lớn thứ hàm bên trái cao nhất, đạt 19.2%; thấp hàm lớn thứ hàm bên phải 2 ,7% Bảng 3.6 Tỷ lệ % mức độ tổn thương mặt hàm