bộ giáo dục và đào tao bộ y tế trờng đại học y hà nội lơng duy long đánh giá kết quả sinh thiết kim xuyên thành ngực trong u phổi dới hớng dẫn của ct Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.72.23 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học ts bùi công toàn hà nội 2012 1 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này, trước hết tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đòa tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới, TS. Bùi Công Toàn, PGS.TS. Ngô Thu Thoa người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý xây dựng quý báu của PGS. TS. Phạm Duy Hiển, Chủ tịch hội đồng và các thầy trong hội đồng để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình để truyền đạt cho chúng tôi nhũng kiến thức chuyên môn và những bài học kinh nghiệm vô cùng quý báu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, y tá và nhân viên trong các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc tại đây. Xin cảm ơn những gì mà gia đình và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc nhất để tôi có được thành công ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi những tình cảm tốt nhất, những lời động viên và sự giúp đỡ chân thành. Học viên Lương Duy Long 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu trong nghiên cứu là có thật, kết quả thu thập trong nghiên cứu chưa từng được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào. Các bài báo trích dẫn đều là những tài liệu đã được công nhận. Hà nội, ngày 11 tháng 12 năm 2012 Học viên Lương Duy Long 3 các chữ viết tắt Cacinoma Ung th biểu mô CHKN Chọc hút kim nhỏ qua thành ngực. CT Chụp cắt lớp vi tính. GPB Giải phẫu bệnh HMMD Hóa mô miễn dịch. MBH Mô bệnh học. ST Sinh thiết. STKXTN Sinh thiết kim xuyên thành ngực. TCYTTG Tổ chức Y tế thế giới. TNM Hệ thống phân loại quốc tế dùng đánh giá giai đoạn ung th (T: khối u, N: hạch vùng, M: di căn xa). UTBMT Ung th biểu mô tuyến. UTBMV Ung th biểu mô vảy. UTBMTBL Ung th biểu mô tế bào lớn. UTBMTBN Ung th biểu mô tế bào nhỏ. UTP Ung th phổi. UTPTBN Ung th phổi tế bào nhỏ. UTPKTBN Ung th phổi không tế bào nhỏ. XQ X quang. 4 5 Đặt vấn đề Ung th phổi (UTP) là ung th thờng gặp nhất trên thế giới, tại Châu Âu khoảng 342.000 trờng hợp tử vong do UTP (chiếm 19,9% các loại ung th). UTP gặp ở cả 2 giới nam và nữ nhng thờng gặp ở nam giới hơn. UTP đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong do ung th ở nam giới tại rất nhiều nớc trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ mới mắc hàng năm của UTP ở nam đứng hàng đầu (30,9% năm 2002) và hàng thứ năm ở nữ (12,6% năm 2002) [1], [39], [40]. Tỷ lệ nam/nữ từ 5/1 đến 10/1 tuỳ từng tác giả. Bệnh thờng xảy ra ở ngời trên 40 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65. Nguyên nhân thì có nhiều nhng thuốc lá là nguyên nhân chính, hơn 90% bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc lá. Tỷ lệ tử vong do UTP bằng tổng cộng của bốn loại ung th đại trực tràng, vú, tiền liệt tuyến và tụy. Việt Nam cũng nh các nớc trên thế giới, số ngời mắc bệnh ung th đang có xu hớng gia tăng. Theo ghi nhận tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí minh và một số tỉnh mỗi năm có khoảng 150.000 ngời mới mắc ung th các loại và khoảng 50-70 nghìn ngời chết vì ung th, thì riêng UTP là 34% [15]. UTP là loại ung th có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, tiên lợng xấu và thờng chẩn đoán muộn (60-70%) [40]. Các triệu chứng lâm sàng của UTP ở giai đoạn sớm thờng là không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh khác của phế quản phổi nh viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi UTP có nhiều týp mô bệnh học khác nhau, mỗi loại có một số biểu hiện lâm sàng khác nhau, việc xác định mô bệnh học của bệnh nhân u phổi có vai trò quan trọng giúp tiên lợng và định hớng điều trị nh phẫu thuật, hóa chất, xạ trị. Týp mô bệnh học của UTP đợc chia làm 2 loại chính là ung th phổi không phải tế bào nhỏ và ung th phổi tế bào nhỏ. Hiện nay, chẩn đoán bản chất UTP là nhằm xác định tiêu chuẩn ác tính và týp mô bệnh học. Có nhiều phơng pháp lấy mẫu mô bệnh u phổi nh: nội soi sinh thiết, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi, sinh thiết xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT ở Việt Nam, đặc biệt là tại viện K Trung ơng sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT là kỹ thuật thờng quy, đợc thực hiện dễ dàng, chính xác, có độ an toàn cao và là 6 một kỹ thuật rất phổ biến, là xét nghiệm thờng quy của bệnh viện và đợc thực hiện tại khoa phẫu thuật lồng ngực. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả sinh thiết kim xuyên thành ngực trong u phổi dới hớng dẫn của CT nhằm hai mục tiêu nh sau: 1. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT. 2. Đánh giá một số biến chứng của phơng pháp. 7 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Sơ lợc giải phẫu phổi 1.1.1. Phế quản Nối tiếp với khí quản là phế quản phải và phế quản trái. Từ chỗ chia đôi của khí quản (ngã ba khí-phế quản), các phế quản gốc này qua rốn phổi để vào hai phổi. Càng vào sâu trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành những phế quản có đờng kính nhỏ hơn tạo thành cây phế quản. Các phế quản nhỏ nhất gọi là tiểu phế quản và tận cùng là phế nang. Bên phải: Phế quản phổi chia thành 3 nhánh, đi vào 3 thùy của phổi phải. Thùy trên, thùy giữa, thùy dới. Bên trái: Phế quản phổi chia thành 2 nhánh, đi vào 2 thùy của phổi trái. Thùy trên và thùy dới . 1.1.2. Phân thùy phế quản phổi Đỉnh phổi: Đỉnh phổi hẹp nhô lên khỏi đầu trong xơng sờn một khoảng 2-3 cm, liên quan đến động mạch và tĩnh mạch dới đòn. Phổi gồm 3 mặt: Mặt ngoài (mặt sờn), mặt dới (mặt hoành hay đáy phổi) và mặt trong (mặt trung thất, ở mặt này còn có rốn phổi). Phổi phải lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy, chia phổi ra làm 3 thùy. Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùy dới có 5 phân thùy. Phổi trái có một rãnh chéo chia phổi trái làm 2 thùy. Thùy trên nhỏ có 5 phân thùy, thùy dới lớn có 5 phân thùy. Phân thùy phổi [65] 8 Thùy trên đỉnh (S 1 ) Thùy trên tr ớc (S 3 ) Thùy trên sau (S 2 ) Thùy giữa ngoài (S 4 ) Thùy giữa trong (S 5 ) Thùy giữa đáy tr ớc (S 8 ) Thùy giữa đáy ngoài (S 9 ) Thùy giữa đáy sau (S 10 ) Thùy d ới đáy trong (S 7 ) Thùy d ới đáy sau (S 10 ) Thùy d ới đáy ngoài (S 9 ) Thùy d ới đáy tr ớc trong (S 7+8 ) Thùy trên đơn vị l ỡi d ới (S 5 ) Thùy trên đơn vị l ỡi trên (S 4 ) Thùy trên đơn vị trên đỉnh tr ớc (S 3 ) Thùy trên đơn vị trên đỉnh sau (S 1+2 ) H×nh 1.2. Ph©n thïy phæi (mÆt tríc) 9 Hình 1.2. Phân thùy phổi (mặt sau) 10 Thùy d ới trên (S 6 ) Thùy giữa ngoài (S 4 ) Thùy d ới Đáy sau (S 10 ) Phổi trái Nhìn sau Thùy d ới Đáy ngoài (S 9 ) Thùy trên tr ớc (S 3 ) Thùy trên sau (S 2 ) Thùy trên đỉnh (S 1 ) Phổi phải Thùy d ới Đáy sau (S 10 ) Thùy d ới Đáy ngoài (S 9 ) Thùy d ới trên (S 6 ) Thùy trên đơn vị trên đỉnh tr ớc (S 3 ) Thùy trên đơn vị trên đỉnh sau (S 1-2 ) Thùy trên đơn vị l ỡi trên(S 4 ) [...]... học và mô bệnh học) + Bệnh nhân đã đợc ph u thuật và có kết quả mô bệnh học sau ph u thuật - Bệnh nhân đến khám đợc nhập viện, tiến hành STKXTN dới hớng dẫn của CT và đợc hội chẩn có chỉ định ph u thuật Bệnh nhân trên đ u đã đợc ph u thuật, có kết quả mô bệnh học trớc và sau khi ph u thuật Ti u chuẩn loại trừ: - Hình ảnh giả u của phổi trên phim CT (u m u ở phổi, kén khí ) - Dãn phế nang trên đờng vào... phải Hạch cung động mạch chủ Tĩnh mạch dới đòn và thân bạch huyết dới đòn Các hạch khí quản phải (cạnh khí quản) Các hạch khí phế quản trên trái Các hạch phế quản phổi (rốn) Các hạch khí phế quản trên phải Các hạch phổi trái (trong phổi) Các hạch phế quản phổi (rốn) Các mạch bạch huyết gian ti u thùy trái Đám rối bạch huyết dới màng phổi trái Các hạch phổi phải (trong phổi) Dẫn lu theo các phế quản, động... chọc kim xuyên qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thơng, kim đi s u tới ốc định vị ở mặt da + Kiểm tra lại trên phim chụp xem đ u kim đã đúng vị trí tổn thơng cha, n u cha chỉnh lại Bớc 3: + Rút nòng của kim dẫn đờng ra và đa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đờng và bấm để lấy bệnh phẩm Sau khi rút kim cắt sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đờng thì lập tức đa lại lòng của kim dẫn. .. vậy, một ung th phổi trái có thể gây di căn hạch ở vùng trên đòn phải [14], [25], [27] 1.2 Giải ph u bệnh ung th phế quản phổi 1.2.1 Đại thể Ví trí: Nhìn chung, ung th phổi phải nhi u hơn phổi trái và ở thùy đỉnh nhi u hơn thùy đáy, ở các phế quản thùy và phân thùy nhi u hơn ở các vị trí khác (khí quản, phế quản gốc, phế quản ngoại vi ) 14 Ung th phổi là một dạng u đặc, rắn Nắn qua nhu mô phổi ta thấy... phế quản thứ 6 (vùng trung tâm và vùng giữa) không thấy đợc tổn thơng ngoại vi 1.4.2.3 Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học - Xét nghiệm tế bào học qua: + Các bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản, chất quét tổn thơng qua soi phế quản, dịch chải phế quản, dịch hút phế quản, phiến đồ áp các mạch sinh thiết, bệnh phẩm ph u thuật + Chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực Theo Ngô Quý Ch u nghiên c u giá trị chẩn đoán UTP... hút kim xuyên thành ngực vào khối u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học hoặc chẩn đoán tế bào học 1.5.2 Xếp loại lâm sàng UTP chia làm 2 nhóm lớn: Ung th phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) và ung th phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) - Ung th phổi không tế bào nhỏ: Mặc dù týp mô bệnh học của UTPKTBN khác nhau bao gồm ung th bi u mô tuyến, ung th bi u mô tế bào lớn, ung th bi u mô dạng bi u bì Nhng để quyết... hớng dẫn CT cũng có những u điểm và hạn chế của nó - u điểm: + Sinh thiết đợc các khối u nhỏ đờng kính < 1 cm, vị trí nguy hiểm (u trung thất, u cạnh tim, u cạnh mạch m u lớn) + Nhìn thấy trực tiếp các kén khí và mạch m u liên quan để tránh + Xác định vị trí, tỷ trọng trong khối u trớc khi sinh thiết + Cho phép sinh thiết các vị trí u theo ý muốn 29 - Hạn chế: + Tỷ lệ tràn khí, m u màng phổi, ho m u. .. phế quản phải và trái, bắt nguồn từ động mạch chủ ngực 12 Các mạch và hạch bạch huyết của phổi [65] Thân bạch huyết phế quản trung thất phải Thân bạch huyết phế quản trung thất trái Tĩnh mạch cánh tay đ u Hạch cổ s u dới trái (bậc thang) ống ngực Tĩnh mạch cánh tay đ u Hạch cổ s u dới phải (bậc thang) Tĩnh mạch cảnh trong và thân bạch huyết cảnh Các hạch khí quản trái (cạnh khí quản) ống bạch huyết... Đám rối bạch huyết dới màng phổi phải Các mạch bạch huyết gian ti u thùy phải Các dây chằng phổi Các đờng tới trung thất Dẫn lu theo các phế quản, động mạch và tĩnh mạch Các hạch khí phế quản d ới (cựa khí quản) Đám rối bạch huyết dới màng phổi Hình 1.3 Các mạch và hạch bạch huyết của phổi 13 Hạch bạch huyết của phổi chia làm 2 nhóm: + Nhóm hạch trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của các phế quản phân thùy... 1.7 Giá trị của sinh thiết kim xuyên thành ngực dới sự hớng dẫn của CT trong chẩn đoán UTP STKXTN đã đợc sử dụng lần đ u tiên từ năm 1883 bởi Leyden trên một bệnh nhân viêm phổi nặng Năm 1886 Menetrie đã dùng kỹ thuật này để chẩn đoán đợc một trờng hợp ung th phổi Từ cuối thập kỷ 70 đến đ u thập kỷ 80 với sự xuất hiện của chụp cắt lớp có máy vi tính (CT) , nó thực sự đem lại một cuộc cách mạng trong . xuyên thành ngực trong u phổi dới hớng dẫn của CT nhằm hai mục ti u nh sau: 1. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim xuyên thành ngực dới hớng dẫn của CT. 2. Đánh giá một số biến chứng của phơng. ti u chuẩn ác tính và týp mô bệnh học. Có nhi u phơng pháp lấy m u mô bệnh u phổi nh: nội soi sinh thiết, sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi, sinh thiết xuyên thành ngực dới hớng dẫn của. bộ giáo dục và đào tao bộ y tế trờng đại học y hà nội lơng duy long đánh giá kết quả sinh thiết kim xuyên thành ngực trong u phổi dới hớng dẫn của ct Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.72.23 luận