nhận xét tỷ lệ tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu - bệnh viện bạch mai

96 764 9
  • Loading ...
1/96 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 08/09/2014, 19:41

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRNH NGC CNH NHận xét tỷ lệ tiền đái tháo đờng và các yếu tố nguy cơ tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 60.72.20 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS TRUNG QUN H NI - 2012 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS-TS. Đỗ Trung Quân. Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: GPS-TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân. Người thầy đã ân cần dạy dỗ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn: • Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội • Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội • Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội • Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai • Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai. • Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thanh Hoá. • Khoa Khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thanh Hoá. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này. Cuối cùng với tất cả lòng biết ơn và kính trọng của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Bố mẹ, vợ con, người thân trong gia đình và bạn bè đã động viên, chia sẻ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội,16 tháng 9 năm 2012 Tác giả Trịnh Ngọc Cảnh 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội,16 tháng 9 năm 2012 Tác giả Trịnh Ngọc Cảnh 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền đái tháo đường là tình trạng đường máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đủ đến mức chẩn đoán ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Tiền ĐTĐ bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasting Glucose - IFG) [10]. Trên thế giới đã có nhiều thống kê về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tình trạng tiền ĐTĐ. Tại Hoa Kỳ, số liệu theo National Diabetes Fact Sheet ,2011[55]. - Có tổng số 25,8 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số. - Đã được chẩn đoán 18,8 triệu người. - Chưa được chẩn đoán là 7 triệu người. - Tiền ĐTĐ là 79 triệu người, chiếm 25,4% dân số. - Năm 2010, phát hiện mắc mới là 1,9 triệu người trên 20 tuổi. Ở Singapore, theo NHS 2004, có tới 12 % dân số ở tuổi từ 18 đến 69 bị tiền ĐTĐ. [56] Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu được thông báo về tình trạng tiền ĐTĐ. Tuy nhiên, theo ước tính có khoảng 12% dân số đang ở trong giai đoạn tiền ĐTĐ và hầu hết với nhóm này việc tiến triển thành ĐTĐ sẽ diễn ra trong vòng 10 năm tiếp theo. 50% trong số đó sẽ có nguy cơ về tim mạch hoặc đột quỵ. [2] Trong giai đoạn tiền ĐTĐ, nhiều cơ quan, tổ chức trong cơ thể đã bắt đầu bị tổn thương. Những người tiền ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm sẽ tiến triển thành bệnh ĐTĐ, dẫn đến việc điều trị rất tốn kém và có nguy cơ 4 gây nhiều biến chứng nặng nề như: những biến chứng ở mắt, suy thận, tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, các biến chứng thần kinh, vết thương lâu lành, loét bàn chân và cắt cụt chi [2] Tiền ĐTĐ có thể phòng chống tiến triển thành ĐTĐ thực sự bằng cách thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng và có thể dự phòng bằng thuốc. Chính vì vậy việc nghiên cứu về tiền ĐTĐ và phát hiện các yếu tố nguy cơ tiền ĐTĐ là rất quan trọng. Để góp phần phát hiện và đánh giá tỷ lệ tiền ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ, từ đó đưa ra những kiến nghị phù hợp nhằm ngăn chặn tiền ĐTĐ tiến triển thành bệnh ĐTĐ và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét tỷ lệ tiền Đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai". Thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét tỷ lệ tiền Đái tháo đường tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ở người tiền Đái tháo đường. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI QUÁT VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Lịch sử bệnh Đái tháo đường Đái tháo đường đã được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau [2], [37]. - Năm 200, một thầy thuốc Trung Quốc là Tchang Chou King đã mô tả ĐTĐ là "Bệnh của sự khát", trong khi quan sát một bệnh nhân ĐTĐ có thể uống mỗi ngày tới 10 lít nước và đái ra một lượng nước tương đương. - Năm 1867 Buchardat là người đầu tiên đưa ra danh từ "ĐTĐ gầy" và "ĐTĐ mập" để phân biệt hai thể bệnh chính của ĐTĐ. - Năm 1936, Himsworth phân biệt: ĐTĐ kháng với insulin và ĐTĐ nhạy cảm với insulin. - Năm 1976, Gudworth đưa ra danh từ "ĐTĐ type 1" và "ĐTĐ type 2". - Năm 1985 TCYTTG đưa ra từ "ĐTĐ phụ thuộc insulin" đồng nghĩa với ĐTĐ type 1 và "ĐTĐ không phụ thuộc insulin" đồng nghĩa với ĐTĐ type 2. - Năm 1997, ADA đề nghị dùng từ "ĐTĐ type 1" và "ĐTĐ type 2" để tránh hiểu lầm về chọn thuốc điều trị. Tuy nhiên, khái niệm Tiền đái tháo đường (Prediabetes) thì còn tương đối mới. Khái niệm này được cơ quan về Dịch vụ sức khỏe và con người của Hoa Kỳ (HHS) và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra vào tháng 3 năm 2002 nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về căn bệnh ngày càng lan rộng này. 6 1.1.2. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 1.1.2.1. Định nghĩa ĐTĐ - Theo WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.[9] - Theo ADA 2004: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”[13]. 1.1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ •Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO năm 1998 [26] + Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dl (ít nhất 2 lần). + Đường máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 200 mg/dl có kèm theo các triệu chứng lâm sàng hoặc đường máu 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đường máu ≥ 11,1 mmol/l •Theo tiêu chuẩn của ADA 2011:[45] + HbA1C ≥ 6,5 %, làm tại phòng xét nghiệm đủ tiêu chuẩn. + Đường máu đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) + Đường máu 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose + Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của ĐTĐ hay tăng đường máu trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường máu ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l). 7 1.1.3. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ 1.1.3.1. Định nghĩa tiền ĐTĐ Tiền ĐTĐ là tình trạng đường máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đủ đến mức chẩn đoán bệnh ĐTĐ khi làm xét nghiệm đường máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose. Tiền ĐTĐ bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance - IGT) và Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasting Glucose - IFG).[17] 1.1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiền ĐTĐ • Theo ADA 2003 chẩn đoán xác định tiền Đái tháo đường khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau: [10] [39] + Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói < 7,0 mmol/l (126mg/dl) + Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG): nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). • Theo WHO năm 1999 Theo WHO chẩn đoán tiền Đái tháo đường khi có ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau: + IGT: nếu mức glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl) và glucose huyết tương lúc đói < 7 mmol/l (126 mg/dl). + IFG: nếu lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lượng glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ (nếu đo) của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). 8 1.1.4. Nghiệm pháp dung nạp glucose 1.1.4.1. Tiến hành nghiệm pháp [16] Trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, bệnh nhân ăn uống không hạn chế carbohydrat (> 150 g/ngày) và vận động thể lực bình thường. Nhịn đói từ 8 đến 12 giờ trước khi làm nghiệm pháp. Có thể uống nước trong thời gian này, nhưng không được hút thuốc. Nên tiến hành nghiệm pháp vào buổi sáng. Đo đường máu tĩnh mạch lúc đói. Sau đó cho bệnh nhân uống 75 g glucose pha trong 250 ml nước, uống hết trong vòng 5 phút. Có thể dùng dung dịch Glucose ưu trương để uống với lượng tương đương. Sau uống 2 giờ, đo lại đường máu tĩnh mạch lần 2. 1.1.4.2. Đánh giá kết quả [16] Bình thường khi: Đường máu lúc đói < 5,6 mmol/l và đường máu sau 2 giờ uống glucose < 7.0 mmol/l. Chẩn đoán ĐTĐ: Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l và/hoặc đường máu 2 giờ sau khi uống glucose ≥ 11,1 mmol/l. Chẩn đoán là IGT: Đường máu lúc đói < 5,6 mmol/l và đường máu 2 giờ sau khi uống glucose ≥ 7,8 mmol/l và < 11,1 mmol/l. Bảng 1.1. Tóm tắt các dạng chuyển hóa đường [16] Xét nghiệm Đường máu 2 giờ sau uống glucose (mmol/l) < 7,8 7,8 – 11,0 ≥ 11,1 Đường máu lúc đói (mml/l) < 5,6 Bình thường IGT ĐTĐ 5,6 – 6,9 IFG IGT và IFG ≥ 7,0 ĐTĐ 1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIỀN ĐTĐ Các yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ cũng là các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2. 1.2.1. Tuổi Yếu tố tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của 9 bệnh. Đái tháo đường type 2 tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi trên 45 đến 65 (2,8-11,3%). Ở nhóm người này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng số những người bị mắc bệnh đái tháo đường và có rối loạn dung nạp glucose [40]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa, thì tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng dần theo tuổi có sự tương quan thuận, chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi với hệ số tương quan r = 0,95 [14]. Theo tác giả Tạ Văn Bình thì tỷ lệ mắc bệnh Đái tháo đường tỷ lệ thuận theo tuổi, tỷ lệ chung là 6,7% và rối loạn dung nạp glucose máu là 7,6%; lứa tuổi trên 70 là 18,8% và rối loạn dung nạp glucose máu là 18,7% [7]. Tác giả Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 4,5%, đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14]. Một nghiên cứu khác tiến hành tại Thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở lứa tuổi dưới 45 là 13,5%, mắc bệnh đái tháo đường là 2,8%, ở lứa tuổi trên 45 tương tự là 17,3% và 8,8% [40]. Theo P.Zimmet và CS (2001) nghiên cứu tại Úc thấy tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi dưới 45 là 2,5% trong khi đó ở lứa tuổi trên 45 là 23,6% [54]. Nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Bình tại các tỉnh Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa và Nam Định thấy tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và đái tháo đường ở tuổi trên 45 là (15,8% và 10,2%) [2]. Khi cơ thể già đi thì chức năng tụy cũng bị suy giảm theo và khả năng tiết dịch tuỵ cũng giảm. Trong khi đó nồng độ glucose máu có xu hướng tăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của insulin. Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh đái tháo đường thực sự xuất hiện [6] Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 vào khoảng 60 – 65 tuổi. Tỷ lệ bệnh bắt đầu gia tăng nhanh ở nhóm người trên 45 tuổi, trên 65 tuổi tỷ lệ mắc bệnh có thể tới 16% dân số chung. Theo thống kê của WHO: ở người 10 [...]... ca khoa Khỏm cha bnh theo yờu cu, bnh vin Bch mai K thut ly mỏu v xột nghim tuõn th theo ỳng quy trỡnh ca bnh vin Bch mai Xột nghim lipid mỏu: - Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng (lúc đói), ly tâm tách huyết tơng - Định lợng các thành phần lipid TG, TC, LDL- C và HDL-C trong huyết tơng theo phơng pháp enzym so màu - S dng kit th ca hóng Roch v mỏy sinh húa OLYMPUS 640 ti phũng Xột nghin khoa Khỏm cha bnh theo. .. ỏn thng nht Hi bnh khai thỏc: - H tờn, tui, a ch, in thoi - Tin s bnh T ca gia ỡnh: b m, anh, ch, em rut - Tin s T thai k, con nng cõn (> 4kg) - Cỏc thuc ang dựng - Hi cỏc bnh ó mc trc õy Khỏm lõm sng: - o HA: xỏc nh HATT, HATTr vi n v l mmHg - o chiu cao, n v l m, sai s khụng quỏ 1cm - o chu vi VE, n v l cm - o cõn nng, n v l kg, sai s khụng quỏ 100g - Tớnh ch s BMI theo cụng thc BMI = cõn nng/chiu... nng/chiu cao2 Lm xột nghim: Lm cỏc xột nghim mỏu thng qui: - Cụng thc mỏu - Húa sinh mỏu: ure, creatinin, glucose, HbA1C, b m mỏu TC, TG, HDL-C, LDL-C Cỏc xột nghim c lm ti phũng Xột nghim, khoa Khỏm cha bnh theo yờu cu Bnh vin Bch Mai 28 - Lm nghim phỏp dung np ng mỏu: Tt c nhng ngi tha món tiờu chun nghiờn cu u c lm nghim phỏp dung np ng mỏu theo ỳng qui trỡnh, m bo ngi tham gia phi nhn n 8 12 gi:... tin T tin trin thnh T ó c cụng b Ti Hoa K, s liu theo National Diabetes Fact Sheet 2011 [55]: - Cú tng s 25,8 triu ngi mc T, chim 8,3% dõn s - ó c chn oỏn 18,8 triu ngi - Cha c chn oỏn l 7 triu ngi - Tin T l 79 triu ngi - Nm 2010, phỏt hin mc mi l 1,9 triu ngi trờn 20 tui Singapore, theo NHS 2004, cú ti 12 % dõn s tui t 18 n 69 b tin T [56] Trung Quc, theo mt nghiờn cu nm 2008 trờn 45000 ngi dõn tui... mc ( 1- )100% 2.2.9 Vn o c trong nghiờn cu - Nghiờn cu ch c tin hnh khi c s cho phộp ca lónh o bnh vin Bch mai, sau khi " cng nghiờn cu" ó c Hi ng khoa hc thụng qua, ng ý cho trin khai - Ch a vo nghiờn cu nhng ngi sau khi h ó c nghe gii thớch rừ rng v mc ớch, ni dung v yờu cu ca nghiờn cu, nờn ó t nguyn ng ý tham gia nghiờn cu - Nhng ngi t chi tham gia nghiờn cu vn c khỏm, t vn chu ỏo cho h - Cỏc... vựng Nam ó thng kờ trong vũng 20 nm, t 1980 n 2010, theo cỏc bỏo cỏo mi nht cỏc quc gia , kt qu cho thy t l tin T : T nh sau : Bangladesh 4,7%: 8,5% (200 4-2 005; 23 nụng thụn), n 4,6%: 12,5% (2007; nụng thụn), Man-i-v-3.0% : 3,7% (2004, ton quc), Nepal 19,5%: 9,5% (2007, ụ th), Pakistan 3,0%: 7,2% (2002, nụng thụn), Sri Lanka-11,5%: 10,3% (200 5-2 006, ton quc) Dõn c ụ th cú t l mc bnh cao hn Mt... loi BMI (Theo khuyn ngh ca WHO dnh riờng cho ngi trng thnh chõu ) Phõn loi Gy Bỡnh thng Tha cõn Tin bộo phỡ Bộo phỡ BMI < 18,5 18,5 22,9 23 23 24,9 25 1.2.4 Tin s gia ỡnh T Nhng ngi cú b, m hoc anh ch em rut ca mỡnh b bnh T cú nguy c mc bnh cao gp 4-6 ln nhng ngi khỏc Nguy c ny s cao hn khi c hai bờn ni ngoi u cú ngi mc bnh T Khi b hoc m mc T thỡ t l nguy c l 30% Khi c b v m u mc T thỡ nguy c l... kit th ca hóng Roch v mỏy sinh húa OLYMPUS 640 ti phũng Xột nghin khoa Khỏm cha bnh theo yờu cu - Bnh vin Bch Mai Lm nghim phỏp: - Xột nghim Glucose mỏu lỳc úi trc khi lm nghim phỏp - Cho bnh nhõn ung 75g glucose khan pha trong 250ml nc ngui, ung trong vũng 5 phỳt - Sau 2 gi lm li xột nghim glucose mỏu - nh lng ng huyt bng mỏy nh lng ng huyt nhanh: 31 Sure step plus, do hóng Lifescan Johnsons sn xut,... cng nh cỏc yu t nguy c ca tin T thỡ cũn rt hn ch - Nghiờn cu ca bnh vin Ni tit TW trờn phm vi ton quc nm 2001 thỡ t l T ti 4 tnh TP ln ca Vit Nam (H Ni, Hi Phũng, Nng, TP H Chớ Minh) trong la tui 3 0-6 4 l 4,0%, t l tin T l 5,1% T l i tng iu tra cú cỏc yu t nguy c ca bnh T l 38,5% Cng qua s liu iu tra, s bnh nhõn T khụng c chn oỏn l 44% [2] - iu tra ton quc nm 2002, t l bnh Tla tui 3 0-6 4 ca VN l 2,7%,... tt hn, t ú gim c nguy c phỏt trin thnh tin T [6],[7],[10],[11] 21 Ngi hỳt thuc lỏ cú nguy c mc T gp ụi ngi khụng hỳt thuc lỏ Ngoi ra, hỳt thuc lỏ cũn l nguy c cao gõy ra cỏc bnh v hụ hp, tim mch, tiờu húa v cỏc bnh c xng khp [6] Theo nghiờn cu ca Minami v cng s cho thy hỳt thuc lỏ cú nh hng xu n HA Nu ngi nghin thuục lỏ ngng hỳt sau 24 gi thỡ HA ó c ci thin Nu ngi T m hỳt thuc thỡ nguy c v bin chng . xét tỷ lệ tiền Đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch Mai& quot;. Thực hiện đề tài này chúng tôi nhằm các mục tiêu sau: 1. Nhận xét tỷ lệ tiền. hợp Bệnh viện Bạch Mai • Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai. • Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thanh Hoá. • Khoa Khám bệnh - Bệnh viện đa khoa. NGC CNH NHận xét tỷ lệ tiền đái tháo đờng và các yếu tố nguy cơ tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s: 60.72.20 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc:
- Xem thêm -

Xem thêm: nhận xét tỷ lệ tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu - bệnh viện bạch mai, nhận xét tỷ lệ tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu - bệnh viện bạch mai, nhận xét tỷ lệ tiền đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu - bệnh viện bạch mai

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn