ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay đục thể thuỷ tinh vẫn là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới do vậy phẫu thuật thể thuỷ tinh luôn là phẫu thuật mũi nhọn của ngành Nhãn khoa. Những tiến bộ về kỹ thuật mổ thể thuỷ tinh luôn dành được sự quan tâm lớn của các bác sỹ Nhãn khoa. Kỹ thuật mổ tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) được Kelman giới thiệu năm 1967 và được áp dụng phổ biến từ những năm 1990 đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật thể thuỷ tinh, đã cho những kết quả hết sức tốt đẹp, phục hồi lại chức năng thị giác, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Trong thời kỳ đầu phẫu thuật TNTTT được thực hiện qua vết mổ 4 mm rồi mở ra 6 mm để đặt thể thuỷ tinh nhân tạo, kết thúc với 1 - 2 mũi chỉ khâu. Cùng với sự phát triển về công nghệ sản xuất và chất liệu của thể thuỷ tinh nhân tạo vết mổ TNTTT cũng thu nhỏ dần từ 4 mm xuống 3,2 mm và hiện nay vết mổ 2,8 mm được thực hiện thường quy trong phẫu thuật TNTTT. Trong quá trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất rằng vết mổ càng thu nhỏ càng giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, vết mổ sẽ liền tốt hơn, thị lực phục hồi sớm hơn, chất lượng thị lực cũng cao hơn do hạn chế được hiện tượng loạn thị do phẫu thuật. Từ đó một số tác giả đã chủ trương áp dụng mổ TNTTT với đường mổ 2,2 mm và đã thu được những thành công rất đáng khích lệ. Ở Việt Nam, phẫu thuật TNTTT được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1995. Hiện nay phẫu thuật đã phát triển ở nhiều tỉnh thành trong cả nước với hàng trăm ngàn trường hợp được thực hiện mỗi năm. Tuy nhiên cho đến nay kỹ thuật mổ TNTTT vẫn chỉ được tiến hành qua vết mổ 2,8 mm với độ loạn thị do vết mổ gây ra khoảng 0,5D. Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết 1 quả của phẫu thuật TNTTT với đường rạch giác mạc nhỏ 2,2mm. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch 2,2mm trên giác mạc 2. Nhận xét một số đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể với đường rạch 2,2mm. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1. .1 Đặc điểm quang học của giác mạcGiải phẫu sinh lý TTT 1.1 Giải phẫu học thủy tinh thể [9] * Hình dạng và kích thước TTT. Thủy tinh thể là một thấu kính hội tụ có 2 mặt lồi, ở người trẻ mật độ TTT mềm, nên có thể thay đổi độ cong của 2 mặt lồi để tăng công suất hội tụ trong khi điều tiết. TTT là một tổ chức không có mach máu, không có các dây thần kinh; tất cả dinh dưỡng đều phải nhờ vào sự thẩm thấu qua màng bọc. Cho nên các quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục thủy tinh thể. - Đường kính xích đạo của thủy tinh thể người trưởng thành đo được khoảng 9mm; ở trẻ sơ sinh đường kính này thay đổi từ 4,3 đến 7,2mm, trung bình là 6,0 đến 6,5mm. Cuối năm đầu là 7,5mm; trong khoảng từ 2 đến 3 tuổi là 8,2mm; đến 12 tuổi là 9,8mm. - Đường kính trước sau trung bình là 4mm , khi nhìn xa: 3,7mm, khi điều tiết là 4,4mm. - Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: Sơ sinh: 3,5 đến 4mm. Từ 9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91. Từ 20 đến 50 tuổi: 4,0 đến 4,14 mm. Từ 60 đến 70 tuổi: 4,77mm. Từ 80 đến 90 tuổi: 5mm. - Bán kính độ cong của mặt trước TTT là 10mm - Bán kính độ cong mặt sau là 6mm Nhưng khi điều tiết thì bán kính mặt trước là 6mm, mặt sau là 5,5mm 3 - Trọng lượng thủy tinh thể là 190 - 200mg Hình 1.1. Cấu trúc tổ chức TTT và dây chằng Zinn * Cấu trúc tổ chức học gồm 3 phần: - Màng bọc thủy tinh thể (Bao): Là một màng trong suốt hoàn toàn bao quanh TTT, khá đàn hồi. - Biểu mô dưới màng bọc: Chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước và phần trước của xích đạo thủy tinh thể. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể này chuyển hóa tích cực và sản sinh ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủy tinh thể. - Các sợi của thủy tinh thể: Mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài, các sợi này xếp theo hướng trước - sau, đó là những dải hình lăng trụ sáu cạnh. Các sợi TTT được cấu thành từ chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chất đồng nhất, gọi là chất gắn, chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thủy tinh thể. 4 1.2 Chức năng sinh lý: TTT có hai chức năng chính [11] - Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (khoảng 20dp) - Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo TTT. Khi cơ thể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết. 2 Bệnh đục thủy tinh thể * Định nghĩa: Đục TTT tuổi già là một nguyên nhân rất thường gặp đưa đến giảm thị lực ở người cao tuổi. Nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người từ 65 đến 74 tuổi. là 70% ở nhóm người trên 70 tuổi. Cho đến nay bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Khi TTT già đi sẽ tăng trọng lượng và độ dày đồng thời giảm công suất điều tiết. Các lớp sợi mới hình thành ở vỏ TTT được tạo thành theo kiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũ vào trung tâm. Nhân TTT ngày càng bị ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân). Các Protein TTT trải qua quá trình biến đổi hóa học và tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao. Sự kết tụ Protein này gây ra những biến đổi đột ngột chiết suất TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt của nó. Ngoài ra, còn có những biến đổi khác ở đục TTT do tuổi già như giảm nồng độ glutation và kali, tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hóa * Hình thái: Đục TTT tuổi già có 3 hình thái chính [11] - Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng 5 không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT - Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm luôn xẩy ra ở hai mắt và thường không cân xứng. Tùy theo vị trí của vùng đục mà ảnh hưởng đến chức năng thị giác ở các mức độ khác nhau. Trên sinh hiển vi, các vết đục được biểu hiện bằng những vết đục màu trắng. Khi khám bằng kĩ thuật phản chiếu ánh sáng, các vết đục thể hiện bằng những vùng tối. - Đục TTT dưới bao sau: Thường xẩy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn so với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT. Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần trục thị giác. * Phân độ đục TTT: Độ cứng của nhân TTT được chia làm 5 mức độ theo Lucio Buratto (1998) Độ cứng Ánh đồng tử Đục TTT Độ I Hồng nhạt Đục rất nhẹ ĐộII Màu vàng nhạt Vùng đục nhỏ khu trú Độ III Màu xám Đục vùng lớn (Nhân, vỏ, DBS) Độ IV Màu tối Đục nhiều, nâu sẫm Độ V Tối Đục nhiều, nâu đen 1.3 Loạn thịLịch sử phát triển của phẫu thuật TTT và TTT nhân tạo 3.1 Lịch sử phát triển của phẫu thuật TTT 3.1.1 Phẫu thuật TTT trong bao [12][40][41] Cách đây khoảng hơn 4000 năm, các phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật TTT bằng cách đánh rơi TTT vào buồng dịch kính. Người ta không rõ tác giả của phương pháp này, tuy nhiên TTT đục đã được đánh rơi vào buồng dịch kính vì TTT được xem là cơ quan thị giác nguyên phát rơi ở đâu đó trong 6 buồng dịch kính, người ta đưa một dụng cụ nhọn vào trong mắt, không gây mê, không vô trùng, di động và đẩy TTT vào buồng dịch kính, phương pháp phẫu thuật này được phát triển nhưng chậm. Đến năm 1745 Jacque Daviel, phẫu thuật viên người Pháp, trong khi thực hiện phẫu thuật đã thấy được sai lầm về việc đánh rơi TTT vào buồng dịch kính và năm 1752 đã thực hiện lấy TTT. Cuối thế kỷ XVIII và đầu XIX S.Sharp và H.Smith, E.Kait, I.Barraquer giới thiệu và hoàn thiện dần phương pháp lấy TTT nguyên cả nhân, vỏ và bao bằng cách làm đứt dây chằng zinn rồi đem ra ngoài qua vết mổ khoảng 10mm ở rìa giác - củng mạc. Đến thế kỷ XIX, cùng với sự phát minh về thuốc tê, chỉ khâu và alpha chymotrypsin (tác dụng làm đứt dây chằng zinn) thì phẫu thuật trong bao trở thành chuẩn mực. Đến năm 1960 người ta bắt đầu áp dụng kỹ thuật lạnh đông để lấy TTT nhằm tăng độ an toàn hơn. Tuy nhiên có rất nhiều biến chứng xẩy ra sau mổ. 3.1.2 Phẫu thuật TTT ngoài bao [11] Nhân và vỏ TTT được lấy sạch qua lỗ mở ở trung tâm của bao trước để lại bao sau tại chỗ. Phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ TTT trong bao. Bao sau còn nguyên vẹn tại chỗ sẽ tạo ra vị trí giải phẫu tốt để cố định TTT nhân tạo. Ngoài ra phương pháp mổ TTT ngoài bao còn hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ, đặc biệt là phù hoàng điểm dạng nang và bong võng mạc. 3.1.3 Phẫu thuật TNTTT [5]1.2.1 Khái niệm về loạn thị Năm 1967, Bác sỹ Charles Kelman là người đầu tiên phát minh ra phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (Phacoemulsification). Đây là bước ngoặt lịch sử trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, với vết mổ nhỏ hơn so với phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao liền sẹo nhanh hơn, ít biến chứng, giảm thời gian chăm sóc hậu phẫu. Tuy nhiên khi lúc đầu phương pháp này chưa được các 7 bác sỹ nhãn khoa chấp nhận cho đến khi nó đạt được những kết quả đáng kể với sự cải tiến của phương pháp. Người ta cải tiến từ các đường rạch vào nhãn cầu, vị trí rạch, cách khâu, các loại thủy tinh thể có đường kính nhỏ, các loại thủy tinh thể có chất liệu khác nhau nhằm mục đích giảm các biến chứng và giảm độ loạn thị sau mổ. Mắt loạn thị là mắt không nhìn thấy rõ ở bất kỳ khoảng cách nào vì ở mắt loạn thị ảnh của một điểm không phải là một tiêu điểm mà là 2 tiêu tuyến. Kinh tuyến nào có độ khúc xạ mạnh hơn thì có đường tiêu nằm trước và đường tiêu của kinh tuyến nào thì song song với kinh tuyến đó. Các phương pháp điều chỉnh loạn thị nhằm mục đích đưa hai đường tiêu này hợp chung với nhau trên cùng một mặt phẳng. 1.2.2 Các hình thái loạn thị 1.2.2.1 Loạn thị không đều Do bề mặt của giác mạc lồi lõm khác nhau, không nằm trên cùng một bình diện. Nguyên nhân do sẹo giác mạc. Hay gặp sau chấn thương, bỏng, mắt hột, viêm loét hoặc do bệnh giác mạc hình chóp. Loại loạn thị này không điều chỉnh được bằng kính trụ, một số ít trường hợp có thể dùng kính tiếp xúc. 1.2.2.2 Loạn thị đều Là loạn thị mà bề mặt giác mạc cùng một bình diện song hai kinh tuyến vuông góc với nhau có độ cong khác nhau. Loạn thị đều có thể điều chỉnh được bằng kính trụ. Phân loại loạn thị đều: 8 - Dựa vào ảnh của vật so với võng mạc người ta phân ra loạn cận đơn thuần, loạn viễn đơn thuần, loạn cận kép, loạn viễn kép, loạn thị hỗn hợp. - Dựa vào sự tương quan độ cong hai kinh tuyến chính, người ta phân ra: + Loạn thị thuận: Gọi là loạn thị thuận vì thường hay gặp, khi kinh tuyến dọc cong hơn so với kinh tuyến ngang. + Loạn thị nghịch: Kinh tuyến ngang cong hơn so với kinh tuyến dọc. 1.2.3 Nguyên nhân gây loạn thị - Do mặt trước giác mạc: Khi các kinh tuyến ở mặt trước giác mạc không có cùng bán kính độ cong. Loạn thị sinh lý khi độ loạn thị < 0,5 D thường gặp ở trẻ em và độ loạn thị này thường được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thuỷ tinh. - Do mặt sau giác mạc: Bề mặt sau giác mạc cũng có độ cong không đều nhau tùy theo người và theo tuổi. Một số người cao tuổi có thể bị ảnh hưởng bởi loạn thị mặt sau giác mạc. - Do thể thuỷ tinh: Loại loạn thị này có thể phát hiện được khi soi bóng đồng tử và khúc xạ kế tự động nhưng không phát hiện được bằng giác mạc kế. - Loạn thị mắc phải: Hay gặp trong sang chấn giác mạc, một số trường hợp viêm giác mạc, phẫu thuật rạch giác mạc và đặc biệt trong phẫu thuật thể thủy tinh. 1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc 1.2.4.1 Các phương pháp chủ quan 9 - Thử thị lực: Khi bệnh nhân đọc rõ khe hở của bảng vòng hở Landolt theo chiều trên và dưới còn chiều phải và trái thì mờ hoặc ngược lại thì có thể kiểm tra thêm bằng các phương pháp sau: - Kính lỗ: Kích thước lỗ khoảng 1,2mm sẽ làm giảm bớt vòng nhòe ở võng mạc do tật khúc xạ gây ra. - Dùng mặt đồng hồ Parent: Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent sẽ thấy một số đường mờ và một số đường rõ. -Kính trụ chéo Jackson: Có thể phát hiện sơ bộ loạn thị nhanh. 1.2.4.2 Phương pháp khách quan - Đĩa Placido: Là một đĩa phẳng có những đường tròn đồng tâm trắng và đen, có một thấu kính lồi ở trung tâm của đĩa. Qua lỗ trung tâm của đĩa ta quan sát được ảnh tạo bởi sự phản xạ ánh sáng của mặt trước giác mạc. Bản chất của ảnh nhìn thấy phụ thuộc vào sự đồng đều hoặc biến dạng của mặt trước giác mạc. - Các loại giác mạc kế: Trung tâm của giác mạc có đường kính 4mm được xem như bề mặt của một khúc xạ cầu, với bán kính độ cong của mắt chính thị là 7,8mm, đây là vùng được sử dụng cho thị giác. Các giác mạc kế đều đọc bán kính độ cong ở vùng trung tâm này của giác mạc. + Giác mạc kế Helmholtz. + Giác mạc kế Javal - Schiotz. + Giác mạc kế Sutcliffe. + Giác mạc kế tự động. - Khúc xạ kế tự động: Các khúc xạ kế tự động ứng dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo khúc xạ theo từng kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa khúc xạ. Máy sử dụng tia hồng ngoại nên 10 [...]... loạn thị gây ra do phẫu thuật Tương tự năm 1995, Kohnen T [13] đã so sánh loạn thị giác mạc sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT với các đường rạch có kích thước là 3,5mm, 4,0mm và 5,0mm Trong nghiên cứu này cho thấy độ loạn thị giác mạc gây ra do đường rạch có kích thước 3,5mm là ít nhất và kết luận độ loạn thị giác mạc phụ thuộc vào kích thước đường rạch - Hình dạng đường rạch: Đường rạch có nhiều hình... hiện 3 loại đường rạch khác nhau: - Đường rạch trực tiếp trên giác mạc trong suốt: Đường rạch phía trước các cung mạch của vùng rìa - Đường rạch vùng rìa: Từ quai mạch đầu tiên của vùng rìa tới ranh giới giữa củng mạc và giác mạc - Đường rạch củng mạc: Bắt đầu ở củng mạc xa rìa mở vào tiền phòng ở vùng rìa hoặc giác mạc Việc chọn vị trí đường rạch nhằm hai mục đích: Giảm độ loạn thị do phẫu thuật và sự... rạch nên ở đường rạch xa vùng trung tâm giác mạc càng ít gây loạn thị, càng gần trung tâm giác mạc thì càng gây nhiều loạn thị Tương tự đường rạch vùng rìa phía thái dương xa trục thị giác hơn so với đường rạch vị trí 12h nên ít ảnh hưởng đến trục thị giác hơn sẽ giảm độ loạn thị do phẫu thuật [6] - Kích thước đường rạch: Loạn thị do phẫu thuật đục TTT là một vấn đề quan tâm của tất cả các phẫu thuật viên... phẫu thuật các tác giả đã nghiên cứu nhiều giải pháp như: - Chuyển đường rạch từ rìa giác mạc lên củng mạc với mục đích làm tăng diện tiếp xúc và làm cho vùng dẹt phẳng xa trung tâm giác mạc hơn, như thế sẽ giảm độ loạn thị (Kratz) - Tạo đường rạch hầm củng mạc, giác mạc không cần khâu để loại trừ độ loạn thị gây ra do mũi chỉ - Chuyển vết mổ từ giác mạc trong phía trên đến giác mạc trong phía thái dương... Trong nghiên cứu này cho thấy độ loạn thị giác mạc gây ra do đường rạch có kích thước 3,5mm là ít nhất và kết luận độ loạn thị giác mạc phụ thuộc vào kích thước đường rạch - Những nghiên cứu gần đây nhất là Samuel M (2007) [29] và Jun Wang (2009) [27] đã so sánh loạn thị gây ra do phẫu thuật của 3 đường rạch giác 25 mạc trong có kích thước là 2.2mm, 2.6mm và 3.0mm; thấy rằng độ loạn thị do phẫu thuật. .. mổ tán nhuyễn TTT chia làm 2 nhóm: Nhóm 1 với đường rạch bậc thang củng mạc phía trên và nhóm 2 với đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương Kết quả cho thấy phản ứng viêm ở tiền phòng thấp hơn có ý 23 nghĩa thống kê ở nhóm mổ rạch giác mạc bậc thang phía thái dương, đặc biệt trong 3 ngày đầu sau mổ Theo Kock P.S [16] vì có sự khác nhau về độ cứng giữa củng mạc và giác mạc, vị trí của đường rạch. .. trung bình do phẫu thuật sau 3 tháng: Nhóm 1 là 3,08 dioptrie (dp), Nhóm 2 là 1,92dp, Nhóm 3 là 1,05dp - Merriam C [18] khi nghiên cứu 622 mắt được chia 5 nhóm với kích thước đường rạch khác nhau đã thấy rằng đường rạch càng dài thì gây loạn thị càng nhiều hơn so với đường rạch ngắn - Tương tự năm 1995, Kohnen T [17] đã so sánh loạn thị giác mạc sau phẫu thuật tán nhuyễn TTT với các đường rạch có kích... của giác mạc do phẫu thuật tán nhuyễn TTT 5.1.3.3.1 Cơ chế loạn thị do phẫu thuật Bất kỳ phương pháp phẫu thuật TTT nào cũng làm mất đi tính ổn định của giác mạc và gây nên loạn thị và có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến mức độ loạn thị Chúng ta biết rằng khi nhãn cầu ở trạng thái bình thường, lực tác dụng lên giác mạc hoặc củng mạc đều ở các hướng, như vậy tổng hợp lực tại tâm điểm (đỉnh giác mạc) ... sau mổ Các phương pháp phẫu thuật thủy tinh thể, dù đường rạch có kích thước to hay nhỏ đều gây ra những biến đổi trên giác mạc Với kỹ thuật mổ ngoài bao, hình dạng, kích thước đường rạch và các kỹ thuật khâu vết mổ đều ảnh hưởng đến loạn thị sau mổ Khi kỹ thuật phaco phát triển với TTT mềm cho phép tạo ra những đường rạch có kích thước nhỏ hơn, không khâu thì loạn thị do phẫu thuật xảy ra ít hơn và... phẫu thuật gây ra do đường rạch 2.2mm và 2.6mm thấp hơn hẳn so với đường rạch 3.0mm Như vậy giảm kích thước đường rạch là một biện pháp làm giảm độ loạn thị gây ra do phẫu thuật Merriam C [14] khi nghiên cứu 622 mắt được chia 5 nhóm với kích thước đường rạch khác nhau đã thấy rằng đường rạch càng dài thì gây loạn thị càng nhiều hơn so với đường rạch ngắn Như vậy giảm kích thước đường rạch là một biện pháp . tài: Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2mm với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch 2,2mm. trong sang chấn giác mạc, một số trường hợp viêm giác mạc, phẫu thuật rạch giác mạc và đặc biệt trong phẫu thuật thể thủy tinh. 1.2.4 Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc 1.2.4.1 Các. 2,2mm trên giác mạc 2. Nhận xét một số đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể với đường rạch 2,2mm. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1. .1 Đặc điểm quang học của giác mạcGiải phẫu sinh