B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH TUYT ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI NĂM 2012 CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II H NI - 2012 B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH TUYT ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI NĂM 2012 CHUYấN NGNH : SN PH KHOA M S : CK.62.72.13.03 CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II Ngi hng dn khoa hc: TS.BSCKII. NGUYN HUY BO HÀ NỘI – 2012 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. THAI CHẾT LƯU 3 1.1.1 Tỷ lệ TCL 3 1.1.2. Nguyên nhân thai chết lưu trong tử cung 3 1.1.2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ 4 1.1.2.2. Nguyên nhân từ phía thai 7 1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh TCL trong TC 10 1.1.4. Các triệu chứng chẩn đoán thai chết lưu 11 1.1.4.1. TCL dưới 20 tuần 11 1.1.4.2. TCL trên 20 tuần 11 1.1.5. Tiến triển và biến chứng 13 1.1.5.1. Tiến triển 13 1.1.5.2. Biến chứng 14 1.1.5.2.1. Biến chứng RLĐM 14 1.1.5.2.2. Biến chứng nhiễm khuẩn 15 1.1.6. Các phương pháp xử trí TCL trong TC 15 1.1.6.1. Nong cổ tử cung, gắp nạo thai lưu 16 1.1.6.2. Gây sảy thai, gây chuyển dạ 16 1.1.6.2.1. Phương pháp Kovacs cải tiến : 16 1.1.6.2.2. Phương pháp Stein 16 1.1.6.2.3. Phương pháp xử trí bằng thuốc: 17 1.1.6.3 Mổ lấy thai 17 1.1.7 Điều trị biến chứng 18 1.1.7.1. Điều trị rối loạn đông máu (RLĐM) 18 1.1.7.2. Điều trị nhiễm khuẩn 18 1.2. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 18 1.2.1. Khái niệm 18 1.2.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 19 1.2.3. Cơ chế chuyển dạ 19 1.2.3.1. Prostaglandin (PG) 19 1.2.3.2. Estrogen và progesteron 19 1.2.3.3. Vai trò của oxytocin và vasopressin 20 1.2.3.4. Các yếu tố khác 20 1.2.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 20 1.2.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 21 1.2.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ 21 1.2.5.2. Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung 21 1.2.5.3. Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 22 1.3. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 23 1.3.1. Khái niệm 23 1.3.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 23 1.3.2.1. Tách màng ối 23 1.3.2.2. Bấm ối 24 1.3.2.3. Làm tăng thể tích buồng ối 24 1.3.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 24 1.3.3.1. Oxytocin 24 1.3.3.2. Prostaglandin 24 1.3.3.3. Đối kháng Receptor 25 1.4. PROSTAGLANDIN 25 1.4.1. Nguồn gốc 25 1.4.2.Cấu trúc hoá học 26 1.4.3. Dược động học 26 1.4.3.1. Sinh tổng hợp 26 1.4.3.2. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu 27 1.4.3.3. Tác dụng dược lý 27 1.5. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2) 28 1.5.1. Dược lý lâm sàng 29 1.5.1.1. Đặc tính dược lực học 29 1.5.1.2. Đặc tính dược động học 29 1.5.1.3. Chỉ định 29 1.5.1.4. Chống chỉ định 29 1.5.1.5. Tác dụng phụ 29 1.5.1.6. Dạng trình bày 30 1.5.1.7. Liều lượng và cách sử dụng 30 1.5.2. Một số nghiên cứu sử dụng Dinoprostone trong sản phụ khoa 30 CHƯƠNG 2 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng 31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2. Cỡ mẫu 32 2.2.3. Cách thức tiến hành 32 2.2.4. Theo dõi sau khi dùng thuốc 34 2.2.5. Các biến số nghiên cứu 35 2.2.6. Phương tiện nghiên cứu 36 2.3. CÁC TIÊU CHUẨN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 36 2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại 36 2.3.2. Chỉ số Bishop 36 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 3 38 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (ĐTNC) 38 3.1.1. Tuổi của sản phụ 38 3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 38 3.1.3. Số lần sinh của sản phụ 38 3.1.4. Số lần sảy thai của ĐTNC 39 3.1.5. Tiền sử bệnh lý của ĐTNC 39 3.1.6. Mẹ dùng thuốc trong quá trình mang thai và TCL trong TC 39 3.1.7. Tỷ lệ TCL trong TC theo tuổi thai 40 3.1.8. Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 40 3.2. CÁC TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA NGHIÊN CỨU 40 3.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 40 3.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 42 3.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 42 3.2.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo tuổi thai 43 3.2.5. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop trước lúc dùng thuốc 43 3.2.6. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 44 3.2.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 44 3.2.8. Tác dụng của Dinoprostone lên thời gian của cuộc chuyển dạ 45 3.2.9. Tỷ lệ sinh đường âm đạo tính theo thời gian 46 3.2.10. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 46 3.2.11. Cách sinh 47 3.2.12. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 48 3.2.13. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 48 3.2.14. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 48 CHƯƠNG 4 48 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 49 4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 49 4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 49 4.1.4. Đặc điểm về số lần sảy thai của sản phụ 49 4.1.5. Đặc điểm về bệnh lý của sản phụ 49 4.1.6. Đặc điểm về tuổi thai 49 4.1.7. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 49 4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 49 4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 49 4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 49 4.2.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 49 4.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 49 4.2.5. Tỷ lệ phối hợp với truyền oxytocin 49 4.2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi gây chuyển dạ thành công 49 4.2.7. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 49 4.2.8. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 49 4.2.9. Phân bố cách sinh 49 4.2.10. Các nguyên nhân mổ lấy thai 49 4.2.11. Tác dụng phụ của dinoprostone 49 4.2.12. Các tai biến khi dùng dinoprostone 49 4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 49 4.3.1. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi của sản phụ 49 4.3.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo số lần sinh 49 4.3.3. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo tuổi thai 49 4.3.4. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo chỉ số Bishop DỰ KIẾN 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 Kết quả gây chuyển dạ của Dinoprostone 50 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cuộc chuyển dạ 50 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG : American College of Obstetrics and Gynecology (Trường Đại học Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ) BVPSHN : Bệnh viện phụ sản Hà Nội BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CCTC : Cơn co tử cung CTC : Cổ tử cung ĐMRRTLM : Đông máu rải rác trong lòng mạch NST : Nhiễm sắc thế PG : Prostaglandin RCOG : Royal College of Obstetricians and Gynecologists (Trường Cao đẳng Sản phụ khoa Hoàng gia) RLĐM : Rối loạn đông máu SSH : Sinh sợi huyết TC : Tử cung TCL : Thai chết lưu ĐẶT VẤN ĐỀ Khi sống trong tử cung (TC), mặc dù được người mẹ bảo vệ nhưng thai vẫn có thể chết ở bất kỳ tuổi thai nào vì các nguyên nhân khác nhau. Thai chết lưu (TCL) trong TC là một bệnh lý sản khoa gặp với một tỉ lệ khá lớn nhất định không những trên thế giới mà còn ở Việt Nam. Bệnh lý này có thể xảy ra ở bất kỳ thai phụ nào và bất kỳ thời điểm nào của quá trình mang thai. Hậu quả của TCLTTTC là một chấn thương tâm lý lớn cho người mẹ cũng như cả gia đình, mặt khác TCL trong TC còn có thể gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng người mẹ. Ngày nay, với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, một số nguyên nhân của TCL trong TC cũng đã được sáng tỏ nhưng vẫn còn tỷ lệ lớn TCL trong TC chưa rõ nguyên nhân [7], [4]. Việc ứng dụng siêu âm và xét nghiệm đã giúp người thầy thuốc chẩn đoán nhanh, chính xác và tiên lượng tốt tình trạng bệnh lý này [9]. Tuy nhiên, số bệnh nhân điều trị TCL không giảm[18], [26]. Các phương pháp xử trí, điều trị TCL cũng được cải tiến, thay đổi qua các thời kỳ với mục đích làm giảm tối đa các tai biến cho người mẹ [1], [11], [19]. Hiện nay, việc gây chuyện dạ (CD) cho các sản phụ TCL trong TC đã được nghiên cứu. Một số phương pháp như truyền oxytocin tĩnh mạch hoặc sử dụng prostaglandin E1 để gây chuyển dạ cũng hiệu quả song còn có biến chứng nguy hiểm như: cơn co tử cung cường tính, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh [15]. Những năm gần đây, việc sử dụng các prostaglandin (PG) để gây chuyển dạ đã được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng. Tuy nhiên, chỉ có prostaglandin E2 đã được RCOG, ACOG khuyến cáo giúp làm chín muồi cổ tử cung (CTC) với các lợi ích: Cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và sinh đường âm đạo là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an toàn hơn cho mẹ và thai. Theo nghiên cứu của tác giả Himangi S.Warke (1999) kết quả gây chuyển dạ bằng prostaglandin E2 cho 75 trường hợp thai kỳ trên 35 tuần, có chỉ số Bishop dưới 3 điểm, 92% gây chuyển dạ 1 [...]... giá kết quả gây chuyển dạ của PROSTAGLANDIN E2 cho thai chết lưu trên 27 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012" với 2 mục tiêu sau: 1 Đánh giá kết quả gây chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với TCL trong TC trên 27 tuần tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 3 /2012 –8 /2012 2 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gây chuyển dạ của Prostaglandin E2 đối với TCL trong TC... của TC Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo Vì vậy, bất thường của CCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho thai phụ và thai Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực sự thì... prostaglandin E2 so với các phương pháp khác [45] Một số nơi đã sử dụng prostaglandin E2 gây chuyển dạ cho những trường hợp thiểu ối, thai quá dự kiến sinh nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng prostaglandin E2 gây chuyển dạ cho TCL trong TC tại địa bàn Hà Nội nói riêng và Việt Nam nói chung Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả gây chuyển dạ. .. đoạn sổ thai) tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ ra ngoài - Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [23] 1.2.3 Cơ chế chuyển dạ Đến... nhất tại Việt Nam hiện nay Phương pháp đo bằng monitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co về cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ [10] Các chỉ số đánh giá CCTC: Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của. .. rằng cho tới khi hình thành một cá thể, các bất thường đã được loại bỏ Nghiên cứu tại BVPSHN 1980 – 1984 của Trần Ngọc Kính và Bùi Xuân Quyền thấy rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: phù gai rau, vô sọ, và đa dị dạng [25] Theo tác giả Nguyễn Huy Bạo thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCL trong TC [1] Nghiên cứu của Phùng Quang Hùng tỷ lệ này là 4.1% [22] Năm 1963 Knorr nghiên cứu về thai dị dạng... dưỡng cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi càng tăng Hậu quả là thai suy dinh dưỡng trường diễn, sụt cân… đặc biết làm giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ gây thai suy nặng có thể chết trong tử cung Tỷ lệ này chiếm khoảng 2% [4]; [22] • Đa thai Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai Thai cho máu dễ bị chết lưu [1] Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn là phôi thai, ... quan của phần trên và đoạn dưới tử cung Hậu quả là các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ [5] 1.3 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 1.3.1 Khái niệm - Khởi phát chuyển dạ Là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống (WHO 2010) Thành công của. .. cách giữa các cơn co dài và không gây đau - Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau - CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ CCTC xuất phát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân TC - CCTC gây đau: Nguồn gốc của cơn đau chưa được biết rõ Có nhiều giải thích cơn đau của CCTC: (1) khi co TC bị thiếu dưỡng... là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ 1.2.4 Động lực của cuộc chuyển dạ Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau: CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các . NGUYN TH TUYT ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI NĂM 2012 CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II H NI - 2012 B Y T TRNG. T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH TUYT ĐáNH GIá KếT QUả GÂY CHUYểN Dạ CủA PROSTAGLANDIN E2 CHO THAI CHếT LƯU TRÊN 27 TUầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN Hà NộI NĂM 2012 CHUYấN NGNH : SN PH KHOA M S. dạ của PROSTAGLANDIN E2 cho thai chết lưu trên 27 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012& quot; với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả gây chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với