1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mang tính chất xã hội giới Việt Nam Trong năm gần ĐTĐ ba bệnh không lây (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh nhất, bệnh xem đại dịch nước phát triển Theo IDF, giới tính đến năm 2011 có khoảng 266,2 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, điều vượt xa tất dự đoán chuyên gia trước vấn đề ám ảnh ngành y tế nước có Việt Nam Dự báo đến năm 2030 có khoảng 551,9 triệu người [1] Trong số bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ type có tỷ lệ 85 - 95% [2] Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ gây nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm để lại di chứng nặng nề chí tử vong Nhiều nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ quản lý tốt giảm đáng kể biến chứng tỷ lệ tử vong [3],[4] Một số nước giới Pháp, Mỹ quản lý bệnh nhân ĐTĐ tổ chức theo mơ hình hội bệnh nhân ĐTĐ, câu lạc bệnh nhân ĐTĐ, phòng giáo dục tư vấn – giáo dục bệnh nhân ĐTĐ bệnh viện cộng đồng Các hình thức đạt kết tốt, phát sớm bệnh đái tháo đường, giảm thiểu biến chứng, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [5],[6] Qua nghiên cứu Diabcare 1998 – 2003 Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ nước ta kém, mức glucose máu HbA1c cao xảy nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [7],[8] Đã có nhiều mơ hình giáo dục bệnh nhân câu lạc ĐTĐ quản lý bệnh nhân ĐTĐ khoa nội tiết Tuy nhiên mơ hình cịn chưa áp dụng rộng rãi dẫn đến hậu việc quản lý ĐTĐ chưa tốt Mức kiểm sốt glucose máu HbA1c cịn cao, biến chứng có xu hướng tăng lên Sự hiểu biết bệnh ĐTĐ, cách thức phòng bệnh hạn chế: 78,8% đối tượng vấn không hiểu yếu tố nguy gây bệnh ĐTĐ, 76,5% khơng biết biện pháp phịng bệnh Trong số 21,2% 23,5% số người xem có biết nguy cách phịng bệnh kiến thức hạn chế Những bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ chế độ điều trị chủ yếu đơn thuốc, thuốc kết hợp với chế độ ăn luyện tập chiếm tỷ lệ nhỏ [9] Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú cịn vấn đề khó kiểm sốt chung giới Việt Nam Để cập nhật mơ hình quản lý ĐTĐ hiệu giới, chi nhánh IDF châu Á gọi ADF (Asia Diabetes Foundation) phối hợp với Việt Nam thực chương trình JADE (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) Đây chương trình quản lý ĐTĐ ngoại trú áp dụng có hiệu giới Qua áp dụng mơ hình tiên tiến bệnh nhân quản lý, tư vấn điều trị tốt điều kiện thực tế qua đánh giá kết học kinh nghiệm Chúng tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị bệnh nhân ĐTĐ type ngoại trú khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch mai” nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quản lý bệnh nhân đái tháo đường type theo chương trình JADE Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết quản lý CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TẾ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG “Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose máu thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu” [10] Số người mắc ĐTĐ ngày gia tăng, đặc biệt ĐTĐ type trở thành đại dịch Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 1995 giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, ĐTĐ type 114,9 triệu người Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ lên 170 triệu người, ĐTĐ type 165,7 triệu người [9] Dự đốn năm 2030 có 551,9 triệu người mắc ĐTĐ, người mắc sống nước thu nhập thấp trung bình [1] Tỷ lệ ĐTĐ type cao châu Mỹ đảo Thái Bình Dương, người Mỹ gốc Mêhico, người Mỹ gốc Ấn Độ, người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi [9] Ở Việt Nam ĐTĐ có xu hướng gia tăng nhanh chóng theo phát triển kinh tế thị trường tốc độ thị hóa Năm 1990, lần có nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ tổ chức cách tương đối khoa học, kết tỷ lệ ĐTĐ Hà Nội 1,2%, thành phố Hồ Chí Minh 2,52% [9] Năm 2002 theo Nguyễn Huy Cường cộng điều tra 3508 người 16 tuổi Hà Nội, tỷ lệ ĐTĐ 2,45% [11] Năm 2002 điều tra phạm vi toàn quốc viện nội tiết, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lứa tuổi 30 – 64 2,7% [9] Tại hội nghị lần thứ Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế khu vực Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ xem “kẻ giết người thầm lặng” Một người lứa tuổi 40 – 49 chẩn đoán ĐTĐ type trung bình 10 năm sống [9] Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù ĐTĐ, 50% BN suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN đái tháo đường có tăng HA, 50% số BN cắt cụt chi hậu vết loét bàn chân biến chứng ĐTĐ [12],[13],[14] Hàng năm giới khoản lớn cho điều trị ĐTĐ Năm 1997 giới chi phí 1.030 tỷ la Mỹ cho điều trị ĐTĐ Tại Nhật Bản năm 1998 chi 16,94 tỷ USD cho ĐTĐ Tại Việt Nam ước tính chi phí cho bệnh ĐTĐ 606.251.000 đơla, dự kiến đến năm 2025 tăng lên 1.114.430 [15] Ở Việt Nam gánh nặng chi trả bệnh ĐTĐ chủ yếu cho biến chứng bệnh Do vấn đề cấp bách đặt phải quản lý tốt BN đái tháo đường để giảm tỷ lệ biến chứng 1.2 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [16],[17] Theo ADA - 2010 đái tháo đường chẩn đoán thỏa mãn điều kiện sau: - Glucose huyết tương lúc đói (ít sau ăn giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) Hoặc: - Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân Hoặc: - Glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh phút 75g glucose hòa tan 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) Hoặc: - HbA1c ≥ 6,5% Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ (ngày sau) có kết thỏa mãn tiêu chuẩn (không bắt buộc phải với xét nghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn (glucose máu bất kỳ) cần xét nghiệm lần 1.3 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [9],[16],[18] - Đái tháo đường type (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) + Đái tháo đường type tự miễn: xảy người trẻ tuổi Bệnh có đặc điểm tổn thương tế bào tự miễn với tự kháng thể kháng thể kháng tiểu đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase số tự kháng thể khác Bệnh phối hợp với HLA ĐTĐ tự miễn thường xảy người trẻ tuổi xảy tuổi 80, 90 (LADA) + Đái tháo đường type vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toan ceton chứng tự miễn, bệnh chiếm tỷ lệ nhỏ ĐTĐ type 1, thường gặp người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh - Đái tháo đường type (từ dạng kháng insulin chủ yếu kèm thiếu insulin tương đối dạng chủ yếu tiết insulin kèm đề kháng insulin): ĐTĐ xuất người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng đề kháng insulin kèm thiếu insulin tương đối Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, béo phì dạng nam thường gây đề kháng insulin Triệu chứng lâm sàng ĐTĐ type thường kín đáo, bệnh thường chẩn đốn có biến chứng qua khám sức khỏe Đề kháng insulin cải thiện với giảm cân và/hay dùng thuốc trở lại bình thường Các yếu tố nguy ĐTĐ type 2: • Tiền sử giảm dung nạp glucose rối loạn glucose lúc đói • Tiền sử gia đình ĐTĐ • Béo phì (nhất béo phì dạng nam) • Từ 45 tuổi trở lên • Tăng HA và/ rối loạn lipid máu • Tiền sử ĐTĐ thai nghén • Tiền sử sinh nặng ≥ kg • Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người Mỹ địa, người đảo thuộc Thái Bình Dương) Ngồi cịn số điều kiện thuận lợi: • Ít vận động • Stress • Thói quen ăn nhiều giàu đường đơn • Dùng thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid) • Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type type cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tuyến chưa có đủ xét nghiệm Các yếu tố có giá trị chẩn đoán cao kháng thể, insulin máu C-peptid máu - Các type ĐTĐ đặc thù khác: + Tổn thương chức tế bào di truyền: • MODY • MODY • MODY • AND ty lạp thể + Thương tổn tác dụng insulin di truyền • Đề kháng insulin type A • Leprechaunism • Hội chứng Rabson – Mendenhall • ĐTĐ teo mỡ + Bệnh lý tụy ngoại tiết: • Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư • Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy + Các bệnh nội tiết: • To đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon • U tiết aldosteron, bệnh khác • U tủy thượng thận, cường giáp + Do thuốc, hóa chất: • Vacor, hormon giáp, pentamidine • Diazoxid • Đồng vận adrenergic • Thiazid, α – interferon, thuốc, hóa chất khác + Nhiễm trùng: • Rubelle di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác + Đái tháo đường tự miễn gặp: • Hội chứng Stiff-man, kháng thể kháng thụ thể insulin • Các type khác + Một số hội chứng di truyền khác: • Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner • Hội chứng Wolfram • Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl • Loạn trương lực - Đái tháo đường thai nghén: ĐTĐ thai nghén giảm dung nạp glucose ĐTĐ phát lần đầu lúc mang thai (không loại trừ khả BN có giảm dung nạp glucose ĐTĐ từ trước chưa phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ lệ phát cao giai đoạn muộn thai kỳ giai đoạn sớm Phần lớn trường hợp sau sinh glucose trở bình thường trở lại, nhiên trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có nguy phát triển thành ĐTĐ type tương lai 1.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE Biến chứng bệnh nhân ĐTĐ type chia thành nhóm chính: Biến chứng cấp tính (hay gặp hạ đường máu) biến chứng mạn tính (mạch máu nhỏ biến chứng mạch máu lớn) Biến chứng ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân ĐTĐ Thời gian tăng glucose máu dài nguy biến chứng mạn tính ngày tăng 1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng tác động tới tất quan tổn thương mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch) * Bệnh võng mạc đái tháo đường [10],[16],[19] Bệnh võng mạc đái tháo đường biến chứng đặc trưng bệnh ĐTĐ, nguyên nhân gây mù lòa Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường Theo DRS ETDRS, bệnh võng mạc ĐTĐ chia làm giai đoạn: - Bệnh võng mạc không tăng sinh - Bệnh võng mạc tiền tăng sinh - Bệnh võng mạc tăng sinh Theo nghiên cứu Hoàng Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầu hết giai đoạn bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8% [20] Bệnh võng mạc tăng sinh ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực mạch máu tân tạo có nguy chảy máu nguy bong võng mạc Mặt khác thơng qua đánh giá tình trạng võng mạc hiểu chức thận Tình trạng bệnh lý mắt – thận song song với [19] * Biến chứng thận đái tháo đường [10],[16],[21],[19] - Bệnh thận đái tháo đường biến chứng nặng ĐTĐ, nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối châu Âu Mỹ Ở nước phát triển, 30 – 40% BN điều trị thay thận có bệnh ĐTĐ (chủ yếu ĐTĐ type 2) [22] Khoảng 3% BN ĐTĐ type chẩn đoán có triệu chứng bệnh thận lâm sàng Tỷ lệ bệnh cao vào thời điểm bị ĐTĐ 10 – 20 năm - Các giai đoạn bệnh thận đái tháo đường: Theo Mogensen CE (1989) mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triển qua giai đoạn [23]: – Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to Nếu điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu insulin triệu chứng hồi phục sau vài tuần, vài tháng – Giai đoạn 2: Albumin niệu cịn bình thường, MLCT phục hồi trở lại bình thường – Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận ĐTĐ, với triệu chứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn kéo dài, tăng HA vừa phải – Giai đoạn 4: Biểu protein niệu thường xuyên (>500mg/ 24 giờ), có hội chứng thận hư MLCT giảm, tăng huyết áp Nếu BN không kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ – 1,2 ml/ph – Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận 10 ml/phút * Bệnh thần kinh bệnh đái tháo đường: Bệnh thần kinh ĐTĐ biến chứng hay gặp có sớm Có thể chia thể lâm sàng tổn thương thần kinh bệnh ĐTĐ: triệu chứng thần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não thần kinh thực vật – Triệu chứng thần kinh ngoại vi:Tổn thương chủ yếu chi chi dưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi chi dưới, thần kinh trụ chi 10 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu tê bì kiến bị, kim châm, đau tăng lên đêm kèm theo giảm cảm giác Khám lâm sàng phát tổn thương thần kinh Monofilaman, rung thoa, phản xạ gân gối, gân gót [24],[25] Sự kết hợp giảm nhạy cảm cảm giác đau giảm cảm nhận thể áp lực lớn đứng trọng lượng thể dồn hết vào đầu xương bàn chân làm cho vị trí dễ bị loét – Bệnh thần kinh tự động ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại vi, tổn thương nhiều quan hệ thống quan + Bệnh thần kinh tự động tim: Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim nghỉ nhanh > 100 lần/phút, NMCT không triệu chứng, hạ huyết áp tư + Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm co thắt thực quản, dày Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng vị, buồn nơn, ỉa chảy táo bón xen kẽ đợt + Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục • Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu đái khơng hết bãi, đái khó, bí đái • Bệnh thần kinh hệ sinh dục: Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh sớm Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, cảm giác kích thích tình dục + Bệnh thần kinh vận mạch: • Tăng tiết mồ hôi vùng mặt thân • Giảm tiết mồ hôi phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy loét chân – Biến chứng thần kinh sọ não: gặp (khoảng 0,5 – 1%) Thường gặp dây thần kinh V, VI, VII, III,IV 47 Trần Thị Thanh Huyền (2011) “Nhận xét tình hình kiểm sốt đường huyết số yếu tố nguy bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị ngoại trú bệnh viện lão khoa Trung ương” Luận văn thạc sỹ y học Trường Đại học y Hà Nội 48 Hoàng Trung Vinh (2007) “ Đánh giá tình trạng kiểm sốt đa yếu tố bệnh nhân đái tháo đường type 2” Báo cáo toàn văn đề tài khoa học – Hội nghị khoa học toàn quốc, chuyên nghành nội tiết chuyển hóa lần thứ 3, tr 339 – 344 49 International Diabetes Center (2004) “Staget Diabetes Management phase program and Management of type Diabetes treating to target” TPHCM, Vietnam, Feb 23 – 25 50 International Diabetes Federation (2006) “1stIDM Multi- Disciplinary Care and Education program for health professionals” Hanoi,Sep 22-29 51 Zimmet P.Z.Carty D.M.C (1997) “The global Epidemiology of Non – Insulin – Dependent diabetes mellius and the metabolic syndrom” J.Diab Comp,11,pp.60-68 52 UKPDS Group (2000): “Association of systolic blood pressure with macrovascular and mocrovascular complications of type diabetes (UKPDS 36): prospective obsevational study” MBJ,2000,321:412 – 419 53 The ACCORD study Group (2010) “Effects of Intensive Blood Pressure Control in type 2diabetes mellitus” N Engl J Med 2010;362:1575 – 1585, April 29 54 American college of endocinology consensus statement on guidelines for glycemic control (2002) “Endocrine pratice”,vol 8, suppl 1, pp5-11 55 Nuno C.D, Susana M, Adriana B,et al (2010), “Prevalence, management and control of diabetes mellitus and associated risk factors in primary health care in Portugal”, Rev Port Cardiol,29 (04),pp.509-537 56 Booya F.et al (2005) “Potential risk factors for diabetic neuropathy: a case control study” BMC Neurology,5,pp.24 57 Michael Lynge Pedersen (2009) “Management of type Diabetes mellitus in Greenland, 2008: Examining the quality and organization of diabetes care”, International Journal of Circumpolar Health, 68(2),pp.123-132 58 UKPDS Group (2000) “Association of glycemia with macrovascular and microvascular complication of type diabetes (UKPDS 35) prospective observationnal study” BMJ vol:21;pp405-412 59 Nguyễn Hải Thủy (2000) “ Khảo sát HbA1C huyết tương bệnh nhân đái tháo đường type bệnh viện trung ương Huế” Kỷ yếu tồn văn cơng trình nghiên cứu khoa học nội tiết rối loạn chuyển hóa, NXB Y học Hà Nội, tr 411 – 417 60 Chan JC, Gagliardino JJ, Baik SH, Chantelot JM, Ferreira SR, Hanai N, Ilkova H, Ramachandran A, Aschner P (2009) “Multifaceted determinants for a chieving Glycemic control: The International Diabetes management practice study (IDMPS)” Diabetes care;32(2) 227-233 61 Brownlee M (2005) “The pathobiology of Diabetic Complication A Unifying Mechanism” Diabetes, 54,pp.1615-1625 62 Larsen N et al (2003) “Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type diabetes” N Engl J Med;348: 383-393 63 Kong AP, Yang X, Ko GT, So WY, Chan WB, Ma RC, Ng VW, Chow CC, Cockran CS, Tong PC, Wong V, Chan JC (2007) “Effect of treatment targets on subsequent Cardiovascular Event in Chinese patients with type diabetes” Diabetes Care Apr, 30(4), 935-9 64 The ADVANCE Collaboration Group (2008) “ Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with typ diabetes”, New Englan journal of medicine 2008;358:2545-2559 65 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2006) “Đánh giá hiệu phương pháp điều trị tích cực để hạn chế yếu tố nguy bệnh lý mạch máu bệnh nhân đái tháo đường tysp phát hiện” Luận án tiến sỹ, Đại học y Hà Nội 66 Shiou Liang Wee, Caren GP Tan, Hilda SH Ng, Scott Su, Virginia UM Tai, John VPG Flores, Daphne HC Khoo (2008) “Diabetes outcomes in specialist an Genegal practitioner settings in Singapore” Ann Acard Med Singapore 2008;37:929-35 67 M Mafanzy, FRCP, Z Hussein, MRCP, SP Chan, FRCP (2011) “The status of diabetes control in Malaysia: Results of Diabcare 2008” Med J Malaysia vol 66 No3, August 2011 68 Phan Huy Anh Vũ (2001) “Thu thập đánh giá kết điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Nai” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, Đại hội Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam lần thứ NXB y học, tr 355 – 364 69 Đỗ Trung Quân (2011) “Bệnh béo phì” Bệnh nội tiết chuyển hóa dùng cho bác sỹ học viên sau đại học Nhà xuất giáo dục Việt Nam,tr 313 – 323 70 Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest gotto AM Jr, Kastelein JT, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, Macfadyen JG, et al (2008) “Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c- reactive protein” N Engl J Med;359 (21):2195 – 2207 71 Nguyễn Minh Sang, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Nguyễn Quang Bảy (2007) “ Thực trạng kiểm soát đường huyết bệnh nhân đái tháo đường type nhập viện điều trị khoa Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai” Tạp chí nghiên cứu Y học, phụ trương 53(5), tr 17 – 23 72 Nguyễn Trung Kiên, Lưu Thị Hồng Vân (2010) “Nghiên cứu kiến thức, thực hành bệnh ĐTĐ bệnh nhân đái tháo đường type Bệnh viện đa khoa Hịa Bình, tỉnh Bạc Liêu năm 2010” Y học thực hành (763), số 5/2011 73 Goodpaster BH, Kelley DE, Wing RR, Meier A, Thaete FL (1999) “Effects of weight loss on regionalal fat distribution and insulin sensitivity in obesity” Diabetes: 48:839 – 47 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I – HÀNH CHÍNH Mã bệnh nhân: Họ tên: …………………………………………… Giới: Nam/ Nữ Địa chỉ:……………………………………………… Tuổi: Điện thoại liên lạc:…………………………………… Nghề nghiệp: Nội trợ/ CV toàn thời gian/ CV bán thời gian/ Sinh viên/Nghỉ hưu Trình độ học vấn cao nhất: ĐH sau ĐH/ THPT, CĐ trung cấp/ THCS/ Tiểu học hay mù chữ Ngày vào chương trình:……………………………… Chẩn đoán:…………………………………………… II- TIỀN SỬ BẢN THÂN - Thời gian phát ĐTĐ: ≤ năm / 2- năm 6- 10 năm > 10 năm III- GIÁO DỤC ĐTĐ - Tuân thủ thuốc điều trị tháng qua T0 (Có Khơng) T1 (Có Khơng) T2 (Có Khơng) - Hoạt động thể lực tháng qua T0 : Không thường xuyên/ < lần tuần/ 3-4 lần tuần/ ≥ lần/tuần T1 : Không thường xuyên/ < lần tuần/ 3-4 lần tuần/ ≥ lần/tuần T2 : Không thường xuyên/ < lần tuần/ 3-4 lần tuần/ ≥ lần/tuần -Tuân thủ chế độ cân dinh dưỡng tháng qua T0 (Có Thỉnh thoảng Khơng) T1 (Có Thỉnh thoảng Khơng) T2 (Có Thỉnh thoảng Khơng - Tình trạng hạ đường máu tháng qua + T0: Khơng Có (Nhẹ Trung bình Nặng) + T1: Khơng Có (Nhẹ Trung bình Nặng) + T2: Khơng Có (Nhẹ Trung bình Nặng) - Tần suất hạ đường máu tháng qua T0 : Khơng/ Dưới lần/tháng/ Ít lần/tháng/ Ít lần/tuần T1 : Không/ Dưới lần/tháng/ Ít lần/tháng/ Ít lần/tuần T2 : Khơng/ Dưới lần/tháng/ Ít lần/tháng/ Ít lần/tuần III.KHÁM LÂM SÀNG Chỉ số Đơn vị Chiều cao Cm Cân nặng Kg Vịng eo Cm Vịng hơng Cm Huyết áp mmHg IV CẬN LÂM SÀNG Chỉ số Glucose máu đói HbA1c Cholesterol TP LDL - c HDL - c Triglycerid Creatinn niệu Albumin niệu Creatinin máu Đơn vị Mmol/l % mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mg/l µmol/l Bắt đầu (T0) tháng (T1) tháng (T2) Bắt đầu (T0) tháng (T1) tháng(T2) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRẦN THANH HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THANH HÒA ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ TRUNG QUÂN HÀ NỘI – 2013 CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association ADF : Asia Diabetes Foundation BN : Bệnh nhân BMI : Body mass index CT - TP : Cholesterol toàn phần CUHK: Chinese University of Hong Kong ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HDL – C : Hight density lipoprotein – cholesterol IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế) JADE : The Joint Asia Diabetes Evatuation LDL – C : Low density lipoprotein – cholesterol MLCT : Mức lọc cầu thận TG : Triglycerid VB/VM : Chỉ số vòng bụng/ vịng mơng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TẾ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2 CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [16],[17] 1.3 PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [9],[16],[18] 1.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 1.4.1 Biến chứng mạch máu nhỏ 1.4.2 Biến chứng mạch máu lớn bệnh nhân ĐTĐ type .11 1.4.3 Hạ đường huyết bệnh nhân ĐTĐ [9],[19] .12 1.5 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE [9],[16],[19],[28],[29],[30],[31] 13 1.5.1 Mục đích điều trị 13 1.5.2 Điều trị chế độ ăn 13 1.5.3 Hoạt động thể lực luyện tập 14 1.5.4 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2: 15 1.5.5 Điều trị insulin 19 1.5.6 Điều trị yếu tố nguy khác kèm theo 20 + Nếu HA ≥ 140/90 mmHg dùng thuốc hạ HA kết hợp với thay đổi lối sống Thuốc lựa chọn đầu tay ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin 21 1.6 CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN CHÂU Á (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) [33],[34] 21 1.7 CHƯƠNG TRÌNH JADE TẠI VIỆT NAM 22 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 Sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát theo dõi dọc, có can thiệp 24 2.2.2 Cỡ mẫu .24 Cỡ mẫu chương trình 300 bệnh nhân 24 2.2.3 Các bước tiến hành 24 2.2.3 Can thiệp 26 2.2.4 Phương pháp xác định số nghiên cứu 28 2.3 BIỆN PHÁP QUẢN LÝ, THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN 30 2.3.1 Phác đồ điều trị 30 2.3.2 Phương pháp quản lý theo dõi BN 33 2.3.3 Phương pháp đánh giá 34 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .34 - Phân tầng nguy theo phần mềm web chương trình JADE cung cấp 35 2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 35 CHƯƠNG 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 Phân tầng nguy 36 n 36 % 36 Rất cao (4) 36 02 36 0,67 36 Cao (3) 36 279 36 93 36 Trung bình (2) 36 19 36 6,33 36 Thấp (1) 36 36 36 Nhận xét: Tỷ lệ BN nhóm nguy cao chủ yếu chiếm 93%, nguy trung bình 6,33%, nguy cao 0,67% Khơng có BN thuộc nguy thấp .36 Nhận xét: Có 14 BN khơng tiếp tục tham gia chương trình, lý chủ yếu BN không hưởng bảo hiểm y tế 57,1%, lại khó khăn 28,6%, khơng lien lạc 14,3% 38 3.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 39 3.2.1 Đánh giá kết kiểm soát Glucose máu 39 3.2.2 Đánh giá kết kiểm soát HbA1c 40 3.2.3 Đánh giá kết kiểm soát số huyết áp .40 3.2.4 Kết kiểm sốt BMI, vịng bụng, số B/M 42 3.2.5 Đánh giá kết kiểm soát số lipid máu .44 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIÁO DỤC VỀ ĐTĐ .47 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 49 CHƯƠNG 52 BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52 4.1.1 Giới 53 Trong nghiên cứu tỷ lệ nữ chiếm tỷ lệ 52,3%, nhiều tỷ lệ nam (47,7%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ nghiên cứu giống nghiên cứu Tạ Văn Bình [9] tỷ lệ nữ 51,2% nam 48,8% Kết nghiên cứu tương tự với số nghiên cứu khác: Bế Thu Hà [40] tỷ lệ nam 49,7%, nữ 50,3%, nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy nước châu Á 2009 [41]: tỷ lệ nam 46,1%, nữ 53,9% 53 Một số nghiên cứu khác tỷ lệ nữ cao tỷ lệ nam: Phạm Thị Hồng Hoa [42] nữ chiếm tỷ lệ 64,9%, tỷ lệ nam giới 35,1%, nghiên cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng tỷ lệ nữ 73%, nam 27% [43] .53 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường hai giới có khác hồn tồn hợp lý số liệu phản ánh bệnh nhân điều trị khu vực Sự khác biệt tỷ lệ nam nữ quốc gia khu vực quốc gia phụ thuộc vào thói quen ăn uống, vận động, điều kiện sống, chủng tộc… .53 4.1.2 Phân bố theo lứa tuổi 53 Theo nghiên cứu chúng tơi nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao từ 51 - 60 chiếm 35,5%, từ 41 - 50 chiếm 29,3%, tuổi < 40 chiếm 11,3%, từ 61 tuổi trở lên chiếm 24% Tuổi trung bình nghiên cứu 52,61 ± 10,4, tuổi nhỏ 28, bệnh nhân nhiều tuổi 81 53 Tạ Văn Bình (2006) [44] nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân đến khám lần bệnh viện nội tiết: nhóm tuổi 51 – 60 chiếm tỷ lệ 37,7%, lứa tuổi 41 – 70 chiếm 88,7%, tuổi trung bình 52 ± 10, tuổi thấp 25, cao 83 53 Nhóm tuổi 51-60 hay gặp giống số nghiên cứu khác: Phạm Thị Hồng Hoa 37,5% [42], bệnh viện tỉnh Bắc Kạn 35,2% [40] 53 Phân bố tuổi theo nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Diabcare – Asia (1998 – 2003) [7],[8] nhóm tuổi gặp nhiều từ 55 – 70 Công bố Diabcare Việt Nam (1998 – 2003) [45] 50% BN đái tháo đường nằm độ tuổi 55 – 70 tuổi Người ta dự báo gia tăng cao số người ĐTĐ nước phát triển xảy độ tuổi từ 26 – 64 [9] Điều có nghĩa phải chịu gánh nặng khơng nhỏ chi phí gián tiếp cho bệnh ĐTĐ tăng nhu cầu dịch vụ y tế 54 4.1.3 Trình độ học vấn cao 54 Trong nghiên cứu trình độ trung học phổ thơng, cao đẳng trung cấp chiếm tỷ lệ cao 43,7%, THCS 30,3%, Trình độ đại học sau đại học chiếm tỷ lệ 22,7%, tiểu học mù chữ chiếm 3,3% 54 Theo nghiên cứu Lê Quang Minh (2009) [46] tỷ lệ BN có trình độ THPT, cao đẳng trung cấp chiếm tỷ lệ 40%, tương tự nghiên cứu chúng tơi, trình độ đại học sau đại học 18,5%, trung học sở 24,2%, tiểu học mù chữ 7,3% .54 Một nghiên cứu viện lão khoa trung ương (2011) [47], tỷ lệ BN có trình độ từ trung học phổ thông trở lên chiếm 56%, thấp kết nghiên cứu 54 4.1.4 Thời gian chẩn đoán ĐTĐ 54 ĐTĐ type diễn biến âm thầm nhiều năm Bệnh thường phát người bệnh có đầy đủ triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân khám biến chứng bệnh .54 Trong nghiên cứu thời gian mắc bệnh ≤ năm 38%, từ 2-5 năm chiếm tỷ lệ cao 49,3%, từ – 10 năm chiếm 8%, ≥ 10 năm chiếm 4,7% 54 Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Tạ Văn Bình [44]: Thời gian mắc bệnh năm 51,1%, từ – năm 38,1%, từ – 10 năm gặp 7,9% 10 năm gặp 2,9% 55 So với kết nghiên cứu Hoàng Trung Vinh [48] tỷ lệ BN có thời gian phát ĐTĐ năm cao hơn: – năm 33,5%, năm 27,4%, từ – 10 năm 27,8%, 10 năm 11,3% 55 Theo kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp Thời gian chẩn đốn ĐTĐ dài khó kiểm sốt, xuất nhiều biến chứng, chi phí điều trị tốn Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu BN khơng hưởng bảo hiểm, số lượng BN chẩn đốn, biến chứng tăng cao 55 4.2 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 55 4.2.1 Kết kiểm sốt glucose máu lúc đói 55 Đường huyết lúc đói biến chứng ĐTĐ có liên quan chặt chẽ với Khi kiểm sốt tốt đường máu đói giảm biến chứng Theo mục tiêu kiểm soát đường máu lúc đói ADA 2010, nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân đường máu 3,9 mmol/l Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 19,3% BN kiểm soát đường máu 7,2 mmol/l Tỷ lệ kiểm soát đạt yêu cầu tăng dần lên thời điểm sau tháng tháng 60,6% 68,2% Tỷ lệ BN khơng kiểm sốt đường máu giảm từ 80,7% xuống 31,8% 55 Theo nhiên cứu Phạm Thị Hồng Hoa [42], thời điểm bắt đầu nghiên cứu tỷ lệ BN kiểm soát đường máu > mmol/l 77,6%, sau tháng tỷ lệ giảm xuống 65,8% Nghiên cứu viện Lão khoa Trung ương [47] tỷ lệ kiểm soát đường máu thấp 22,7% 55 Ở Bahia, Brazil, sau 18 tháng thực quản lý ĐTĐ theo giai đoạn, tỷ lệ số BN không kiểm soát glucose máu giảm từ 56,2% xuống 43,7% [42],[49],[50], [51] 55 Trong nghiên cứu chúng tôi, kết kiểm sốt đường máu lúc đói trung bình thời điểm bắt đầu 9,99 ± 3,4 mmol/l, sau tháng ± 1,28 mmol/l 56 Theo Tạ Văn Bình, đường máu nhóm BN quản lý từ tuyến trước 11,3 ± 4,3 Điều phản ánh chất lượng tuyến sở nhiều bất cập [9] 56 Kết nghiên cứu Phạm Thị Hồng Hoa cho thấy giá trị đường máu trung bình thời điểm bắt đầu 11,2 ± 9,5 mmol/l, sau tháng giảm xuống ± 3,4 mmol/l Trong nghiên cứu trung giá trị trung bình đường máu lúc đói thời điểm thấp Kết nghiên cứu thấp nghiên cứu Chan J 8,7 ± 3,3 mmol/l [33] 56 Kết kiểm sốt đường máu đói trung bình số nghiên cứu khác [8],[33],[42], [44] 56 Tác giả 56 Năm 56 GM trung bình (mmol/l) .56 Kết nghiên cứu 56 2013 56 ± 1,28 56 Phạm Thị Hồng Hoa 56 2009 56 ± 3,4 56 Tạ Văn Bình 56 2006 56 11,3 ± 4,3 56 Chan J 56 2009 56 8,7± 3,3 56 Diabcare 56 1998 56 8,9 ± 3,5 56 Sự kiểm soát chặt chẽ đường máu làm giảm đáng kể biến chứng Theo UKPDS 33 cho thấy nhóm điều trị tích cực với mục tiêu đường máu lúc đói ... nghiên cứu ? ?Đánh giá kết điều trị bệnh nhân ĐTĐ type ngoại trú khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch mai? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quản lý bệnh nhân đái tháo đường type theo chương... đến ĐTĐ 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 300 bệnh nhân ĐTĐ type quản lý, điều trị ngoại trú khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Thời... bệnh viện Bạch Mai Thời gian từ T8 /20 12 – T8 /20 13 2. 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân * BN đái tháo đường type đến khám phòng khám khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu, hướng dẫn nghiên cứu viên chương