nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

87 1.3K 22
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……….***……… LÃ QUÝ HƯƠNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIêM PHổI BệNH VIệN TạI TRUNG TÂM Hô HấP BệNH VIệN B¹CH MAI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: TS CHU THỊ HẠNH LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho năm học trường - PGS.TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi, bảo đóng góp cho tơi ý kiến q báu trình xây dựng đề cương thực đề tài - TS Chu Thị Hạnh – Phó giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm dạy bảo, giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Các thầy, cô, anh chị bác sỹ Trung tâm Hô hấp tạo điều kiện hướng dẫn suốt q trình học tập hồn thành luận văn - Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, nhân viên Trung tâm Hô Hấp, nhân viên thư viện trường Đại học Y Hà Nội, thư viện bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ chúng tơi q trình hồn thành luận văn - Và cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Mẹ tôi, người sinh thành, nuôi dưỡng cho người thân yêu, bạn bè giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012 Học viên Lã Quý Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả Lã Q Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính DMP Dịch màng phổi ĐNTT Đa nhân trung tính ESBL Men β-lactamase phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase) HPQ Hen phế quản ICU Điều trị tích cực (Intensive care units) KS Kháng sinh MKQ Mở khí quản MDR Multi drugs reaction (Đa kháng thuốc) MRSA Tụ cầu váng kháng methicillin (Methicillin Resistance Staphylococcus aureus) NKQ Nội khí quản NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn quốc gia (Hoa Kỳ) (National Nosocomial Infections Surveillance) RRPN Rì rào phế nang VAP Viêm phổi sau thở máy (Ventilator-associated pneumonia) VPBV Viêm phổi bệnh viện TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp VK Vi khuẩn ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện viêm phổi xuất sau nhập viện 48 mà khơng có dấu hiệu ủ bệnh thời điểm nhập viện [25] Đây bệnh lý thường gặp nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện Theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, tỉ lệ mắc viêm phổi bệnh viện có chiều hướng gia tăng Mặc dù việc điều trị chăm sóc phịng bệnh có nhiều tiến song tỉ lệ mắc bệnh tử vong viêm phổi bệnh viện cao [73] Những bệnh nhân mắc bệnh thường phải nằm viện dài ngày chi phí tốn Việc chẩn đốn VPBV tương đối khó khăn khơng có triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đốn VPBV, người ta chẩn đốn nhầm với tình trạng bệnh lý nhiễm trùng khác Viêm phổi bệnh viện thường vi khuẩn gây nên, nguyên nhân virus nấm trừ bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [37] Các yếu tố nguy gây viêm phổi bệnh viện bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắc bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương quan khác (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) liên quan đến thủ thuật điều trị đặt NKQ, đặt sonde dày… Trong yếu tố nguy bệnh nhân thở máy có nguy cao Việc nhận biết yếu tố nguy có vai trị vơ quan trọng phịng ngừa viêm phổi bệnh viện Tại Việt Nam, điều kiện sở vật chất ngành y tế cịn nhiều hạn chế, cơng tác vệ sinh tiệt trùng tiệt khuẩn chưa tốt yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có viêm phổi bệnh viện Đặc biệt bệnh viện Bạch Mai nói chung trung tâm hơ hấp nói riêng tuyến y tế cuối có nhiều bệnh nhân nặng với bệnh phức tạp, số lượng bệnh nhân đơng góp phần làm phức tạp thêm tình hình viêm phổi bệnh viện mức độ nặng bệnh Hiện việc lạm dụng kháng sinh lý làm chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày tăng, hậu tăng tỉ lệ thất bại điều trị, chi phí điều trị cho kháng sinh cao Viêm phổi bệnh viện cần phải điều trị kháng sinh xác sớm tốt sau phát Người ta nghiên cứu thấy rằng điều trị kháng sinh ban đầu thất bại sau dù có đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ tỉ lệ thành cơng khơng cao Bên cạnh nhiều nghiên cứu cho thấy có khác biệt vi khuẩn gây bệnh hai nhóm viêm phổi bệnh viện sớm muộn Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng, nhiên việc sử dụng kháng sinh phải phù hợp với tình hình vi khuẩn sở điều trị Để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi sinh vật số yếu tố nguy gây viêm phổi bệnh viện góp phần nâng cao khả điều trị thành công viêm phổi bệnh viện, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị viêm phổi bệnh viện trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện (VPBV) tổn thương nhiễm trùng phổi sau bệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện [1] [3] [23] [28] Theo ATS, chẩn đốn VPBV bệnh nhân có tổn thương phim Xquang phổi kèm thêm số tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn lâm sàng VPBV gồm số triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ ( ≤ 36oC ≥ 38oC), thay đổi bạch cầu (≤ 4G/l ≥ 11G/l), thay đổi tính chất đờm dịch hút hầu họng [25] Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) đưa định nghĩa tiêu chuẩn tương tự bổ sung thêm triệu chứng khám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho khó thở, có ran nghe phổi Ngoài tổn thương Xquanguang nêu rõ dạng tổn thương: dạng hang thùy, có tổn thương tiến triển nặng tổn thương cũ [28], [30] 1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM) Trường hợp bệnh nhân đặt ống NKQ, thở máy sau 48h xuất viêm phổi định nghĩa viêm phổi liên quan đến thở máy [5], [13], [17] Mặc dù bệnh nhân bị VPTM thường bệnh nặng điều trị khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh nhân khơng có ống NKQ mắc viêm phổi gọi VPBV tình trạng vừa nặng Tuy nhiên bệnh nhân khơng có ống NKQ khó lấy đờm vị trí sâu để ni cấy làm chẩn đốn VPBV, điều dẫn tới khơng chẩn đốn VPBV chẩn đốn nhầm 1.1.3 Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT) Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế , loại viêm phổi tiến triển bệnh viện ngồi bệnh viện, bệnh nhân cần có tiền sử tiếp xúc với chăm sóc y tế có nguy mang vi khuẩn đa kháng thuốc: nằm viện vòng 90 ngày, nằm điều trị trung tâm điều dưỡng, chạy thận nhân tạo nhà, tiếp xúc với thành viên gia đình có chứa vi khuẩn đa kháng Các nghiên cứu gần cho thấy, tất bệnh nhân có nguy mắc VPLQCSYT có nhiễm thực vi khuẩn đa kháng, mà nhiễm vi khuẩn cộng đồng [17] 1.1.4 Định nghĩa kháng thuốc Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi bệnh viện phần lớn vi khuẩn Gram (-) vi khuẩn Gram (-) ngày kháng nhiều kháng sinh có chế kháng kháng sinh gene Vi khuẩn đa kháng thuốc vi khuẩn có khả kháng từ 2,3,4 kháng sinh thông thường để điều trị vi khuẩn gây bệnh [40] [60] [61] Định nghĩa thay đổi khác cho đơn vị lâm sàng khác đâu có vi khuẩn kháng tất kháng sinh Ví dụ vi khuẩn P aeruginosa vi khuẩn Gram (-) có nhóm kháng sinh thơng thường diệt khuẩn khơng phải lúc có vi khuẩn kháng nhóm vi khuẩn Do rút gọn định nghĩa sau: Vi khuẩn P aeruginosa đa kháng thuốc vi khuẩn có khả kháng từ nhóm kháng sinh diệt P aeruginosa sau : cephalosporins, carbapenems, βlactam –ức chế βlactamase, fluoroquinolones, aminoglycosides Hiện số nơi xuất chủng vi khuẩn có mức độ đề kháng mạnh dùng với thuật ngữ “panresistance” Đó vi khuẩn Gram (-) tác nhân gây VPBV phát hiện, có khả kháng tồn kháng sinh thường dùng để điều trị VPBV như: cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin Sự xuất vi khuẩn mối đe dọa cho bệnh nhân VPBV khơng cịn kháng sinh điều trị [25] 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Tình hình VPBV giới Theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, Mỹ, VPBV đứng thứ hai số bệnh lí nhiễm khuẩn bệnh viện, có tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong cao [73] Việc mắc VPBV kèm theo bệnh lí trước tăng thời gian điều trị lên đến ngày kèm theo chi phí điều trị tăng cao [37] Ở Mỹ, VPBV chiếm 25% nhiễm khuẩn ICU 50% với bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước [33] Viêm phổi sau thở máy (VAP) xảy 9-27% bệnh nhân có đặt NKQ [37] 90% bệnh nhân mắc VPBV nằm ICU phải kéo dài thời gian thở máy, thời gian thở máy dài nguy mắc bệnh lại cao Nguy bị VAP cao vào ngày đầu nhập viện, khoảng 3%/ngày vòng ngày đầu, 2%/ngày từ ngày thứ đến ngày thứ 10 thở máy 1%/ngày vào ngày sau [39] Đặt NKQ tạo nguy nhiễm khuẩn, bệnh nhân có tổn thương đường hơ hấp cấp khơng cần thở máy xâm nhập mắc VPBV [33] Thời gian khởi phát viêm phổi yếu tố quan trọng, đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh định tới tình trạng bệnh nhân VPBV, đặc biệt có can thiệp thở máy Có thời điểm: sớm muộn Thời gian khởi phát sớm tính ngày đầu kể từ lúc nhập viện, bệnh nhân bị bệnh thời gian có tiên lượng tốt hơn, tác nhân gây bệnh vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh Trên ngày tính VPBV muộn, tác nhân hay gặp vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR), đồng thời tỉ lệ 10 bệnh nặng tử vong cao Tuy nhiên, bệnh nhân có thời gian khởi phát VPBV sớm mà trước sử dụng kháng sinh có nằm viện vịng 90 ngày trước nguy nhiễm MDR mắc bệnh cao, chiến lược điều trị cho bệnh nhân nên giống cho bệnh nhân nhóm khởi phát muộn [76] Tỉ lệ tử vong VPBV thường cao, từ 30-70% [25] Trong số nghiên cứu VAP, người ta thấy tỉ lệ tử vong có liên quan đến VPBV nằm khoảng 33% đến 50% [25] Nguy tử vong tăng liệu pháp kháng sinh không hiệu mắc phải vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết đặc biệt Pseudomonas aeruginosa chủng Acinetobacter, bệnh nhân điều trị nội khoa so với điều trị phẫu thuật [64] 1.2.2 Tình hình VPBV Việt Nam Ở việt nam nghiên cứu VPBV tiến hành nhiều bệnh viện, nghiên cứu hạn chế mặt quy mơ cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp Giang Thục Anh nghiên cứu khoa ĐTTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp chẩn đốn NKBV, 64,8% VPBV với tần suất VPTM /ngày thở máy 41,5/1000 , vi khuẩn gây VPTM hàng đầu A.baumanii [1] Năm 2008 khoa ĐTTC BV Bạch Mai, Nguyễn Việt Hùng nghiên cứu năm, có 808 bệnh nhân thở máy tỉ lệ mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngày thở máy [10] Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm bệnh viện lớn miền Bắc, tổng số 7571 bệnh nhân theo dõi phát 590 bệnh nhân NKBV, chiếm tỉ lệ 7,8% Trong đó, loại NKBV thường gặp viêm phổi bệnh viện (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ 66 Richards MJ EJ, Culver DH, Gaynes RP (1999), "Nosocomial infections in medical ICUs in the United States, National Nosocomial Infections Surveillance System", Crit Care Med, 27, pp 887-892 67 Santos Sanchez I MR, de Lencastre H, Tomasz A, CEM/NET Collaborators and International Collaborators, (2000), "Pattern of multidrug resistance among methicillin-resistant hospital isolates of coagulase-positive and coagulase-negative staphylococci collected in the international multicenter study RESIST in 1997 and 1998", Microb Drug Resist, pp 199-211 68 Schaberg DR CD, Gaynes RP, (1991), "Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection", Am J Med, 91, pp 72S-5S 69 Schurink CA VNC, Jacobs JA, Rozenberg – Arska M, Joore HC, Buskens E, Hoepelman AI, Bonten MJ, (2004), "Clinical pulmonara infection score for ventilatior associated pneumoniae: accuracy and inter observer variability", Intensive Care Med Feb, 30(2), pp 217 – 224 70 Shoshana J Herzig; Michael D Howell; Long H Ngo (2009), "et al, Acid-Suppressive Medication Use and the Risk fo Hospital-Acquired Pneumoniar", JAMA 301, pp 2120-2128 71 Silvia Munoz-Price L aRA (2008), "Weinstein, Acinetobacter Infection", N Engl J Med, 358, pp 1271-81 72 Smulders K vdH, Weers-Pothoff I, Vandenbroucke-Grauls C A, (2002), "randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation", Chest, 121, pp 858-62 73 Tablan OC AL, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention, (2004), "Guidelines for preventing health-care– associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee", MMWR Recomm Rep, 53, pp 1-36 74 Teresa C HMPH, Mary Andrus, RN, BA, CIC, and Margaret A, Dudeck, MPH , Atlanta, Georgia, "CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting", Am J Infect Control 36, pp 309-32 75 Torres A AR, Gatell J M et al, (1990), "Incedence, risk and prognosis factor of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patients", Am Rev Respir Dis, 142, pp 523-28 76 Trouillet JL CJ, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C, (1998), "Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria", Am J Respir Crit Care Med 157, pp 531-539 77 Wood GC HS, Croce MA, Fabian TC, Boucher BA, (2002), "Comparison of ampicillin–sulbactam and imipenem–cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia", Clin Infect Dis 34, pp 1425–1430 HÀ NỘI - 2012 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .7 1.1 Một số khái niệm viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Viêm phổi bệnh viện .7 1.1.2.Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM) .7 1.1.3.Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT) 1.1.4 Định nghĩa kháng thuốc 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Tình hình VPBV giới .9 1.2.2 Tình hình VPBV Việt Nam 10 1.3 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 11 1.3.1 Yếu tố nguy .11 1.3.2 Lâm sàng .14 1.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu 17 1.3.4 Nuôi cấy vi khuẩn máu, đờm, dịch phế quản .17 1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 17 1.4 Nguyên nhân gây bệnh .18 1.4.1 Pseudomonas aeruginosa .18 1.4.2 Klebsiella, Enterobacter, Serratia 19 1.4.3 Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia 19 1.4.4 MRSA Staphylococcus aureus 20 1.4.5 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae 20 1.4.6 Legionella pneumophila 21 1.4.7 Nấm virus 21 1.5 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV .21 1.6 Điều trị VPBV 23 Chương 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chon bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loai trư 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.2.2.Thu thập thông tin 28 2.2.3 Các định nghĩa .31 2.2.4 Xử lý số liệu 31 Chương 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 32 3.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi .32 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 32 3.1.3 Thời gian xuất viêm phổi bệnh viện .33 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VPBV 34 3.2.1 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 34 3.2.2 Màu sắc đờm bệnh nhân 34 3.2.3 Triệu chứng thưc thể nhóm nghiên cứu 35 3.2.4 Các yếu tố nguy gây VPBV .35 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu .36 3.3.1 Xquang 37 3.3.2 Số lượng bach cầu 37 3.4 Đặc điểm vi sinh vật bệnh nhân nghiên cứu 37 3.4.1 Tỷ lệ phân lập vi khuẩn bệnh phẩm .38 3.4.2 Số chủng vi khuẩn phân lập bệnh nhân cấy tìm vi khuẩn 38 3.4.3 Tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập 38 3.4.4 Tỷ lệ chủng vi khuẩn theo thời gian xuất hiệnVPBV 39 3.4 Đặc điểm kháng kháng sinh chủng vi khuẩn gây VPBV 40 3.5 Điều trị 42 3.5.1 Tình hình điều trị kháng sinh trước chẩn đốn VPBV 42 3.5.2.Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân nghiên cứu 43 3.5.3 Thời gian nằm viện kết điều trị 44 3.5.4 Chi phí điều trị 46 Chương 47 BÀN LUẬN47 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 47 4.1.1 Tuổi 47 4.1.2 Giới 47 4.1.3 Thời gian xuất VPBV 48 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VPBV nghiên cứu .48 4.2.1 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 48 4.2.2 Màu sắc đờm bệnh nhân 49 4.2.3 Triệu chứng thưc thể nhóm nghiên cứu 50 4.2.4 Yếu tố nguy .50 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 53 4.3.1 Xquang ngưc 53 4.3.2 Số lượng bach cầu 54 4.3.3 Đặc điểm vi sinh vật bệnh nhân nghiên cứu .54 4.4 Điều trị 59 4.4.1 Điều trị kháng sinh VPBV 59 4.4.2 Kết điều trị VPBV 61 4.4.3 Thời gian nằm viện chi phí điều trị 62 KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh trước mắc VPBV 36 Bảng 3.2: Tỷ lệ thay đổi phim Xquang bệnh nhân VPBV 37 Bảng 3.3: Tỷ lệ chủng phân lập bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.4: Tỷ lệ thời gian xuất hiện VPBV chủng VK phân lâp 39 Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của chủng vi khuẩn gây VPBV 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm t̉i mắc VPBV (n=32) 32 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới (n=32) 32 Biểu đồ 3.3: Phân bố thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện(n=32) 33 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ khoảng thời gian xuất hiện VPBV 33 Biểu đồ 3.5:Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VPBV 34 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ màu sắc đờm của bệnh nhân VPBV (n=30) .34 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ triệu chứng nghe phổi bệnh nhân VPBV (n=32)35 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ yếu tố nguy gây VPBV (n=32) 35 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp trước VPBV (n=29) 36 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ phân bố số lượng bạch cầu bệnh nhân VPBV (n=32) 37 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn bệnh phẩn khác 38 Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ số chủng vi khuẩn phân lập bệnh nhân cấy tìm vi khuẩn (n=15) .38 Biểu đồ 3.13: Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii 41 Biểu đồ 3.14: Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae 41 Biểu đồ 3.15: Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa 42 Biểu đồ 3.16: Phân bố tỉ lệ có điều trị kháng sinh trước chẩn đốn .42 viêm phởi (n=32) 42 Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ số lượng KS sử dụng thời điểm chẩn đoán VPBV 43 Biểu đồ 3.18: Tỷ lệ loại kháng sinh sử dụng thời điểm 43 chẩn đoán VPBV 43 Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ (n=15) .44 Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ khoảng thời gian nằm viện của bệnh nhân VPBV 44 Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 45 Biểu đồ 3.22: Tỷ lệ kết điều trị nhóm VPBV sớm VPBV muộn 45 Biểu đồ 3.23: Tỷ lệ kết điều trị nhóm lựa chọn KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS đồ nhóm khơng phù hợp với KS đồ .46 V-cramer=0,25 .46 Biểu đồ 3.24: Tỷ lệ kết điều trị của nhóm vi khuẩn 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các yếu tố nguy gây VPTM 12 Hình 1.2: Các vị trí có nhiễm vi khuẩn mơi trường điều trị 14 BỆNH ÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN I HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: Mã phiếu: Họ tên: Giới: Nam Nữ Tuổi Nghề nghiệp: Trí thức Cơng nhân Nơng dân Khác Địa dư: Thành thị Nông thôn Miền núi 4.Khác Ngày/ Tháng/ Năm vào viện: Ngày/ Tháng/ Năm viện: 10.Thời gian nằm viện: (ngày) 11.Chi phí nằm viện: 12.Chẩn đốn lúc vào viện: 13.Thời gian bắt đầu xuất triệu chứng VPBV Trước ngày thứ Sau ngày 14.Chẩn đoán lúc viện: 15.Kết điều trị: Khỏi 2.Đỡ Tử vong Bệnh nặng, xin Bệnh nặng, chuyển khoa ĐTTC II.TIỀN SỬ Tiền sử bệnh tật: 1.Khỏe mạnh 2.Viêm phổi 3.COPD 4.Hen 5.Suy thận chạy TNT CK 6.Có nằm viện điều trị vòng 90 ngày gần Được điều trị kháng sinh vòng 90 ngày gần Được điều trị thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, thuốc chống thải ghép, thuốc đt bệnh lý tự miễn…) Bệnh khác Tiền sử hút thuốc: Khơng 2.Có 3.Số năm hút 4.Số bao-năm: III LÝ DO VÀO VIỆN: V.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1.Khơng 2.Có 1.Ho khan(1 2) 2.Ho đờm(1 2) Màu sắc đờm: 4.Đau ngực(1 2) 5.Sốt (1 2) Nhiệt độ: 6.Khó thở(1 2) 7.Tần số thở: 8.Nghe phổi: 9.1Bình thường 9.3Ran rít,ngáy 9.4HC giảm 9.5HC đơng đặc 9.Co kéo hơ hấp,tím mơi đầu chi(1 2) 9.2Ran nổ 9.6RRPN giảm VI.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: 1.X-Quang: 1.1 Phổi phải 1.2Phổi trái 1.TT dạng lưới, nốt xuất 1.TT dạng lưới, nốt xuất 2.TT dạng lưới, nốt tiến triển 2.TT dạng lưới, nốt tiến triển 3.TT dạng đông đặc xuất 3.TT dạng đông đặc xuất 4.TT dạng đông đặc tiến triển 4.TT dạng đông đặc tiến triển 5.TT dạng hang xuất 5.TT dạng hang xuất 6.TDMP xuất 6.TDMP xuất 2.CT-scanner: 1.Không 2.Có phim 2.1 Phổi phải 2.2Phổi trái 1.TT dạng lưới, nốt xuất 1.TT dạng lưới, nốt xuất 2.TT dạng lưới, nốt tiến triển 2.TT dạng lưới, nốt tiến triển 3.TT dạng đông đặc xuất 3.TT dạng đông đặc xuất 4.TT dạng đông đặc tiến triển 4.TT dạng đông đặc tiến triển 5.TT dạng hang xuất 5.TT dạng hang xuất 6.TDMP xuất 6.TDMP xuất 3.Công thức máu-máu lắng: Ra viện xin Thời điểm nhập Thời điểm bắt đầu Chỉ số chuyển khoa viện chẩn đốn VPBV khác 1.BC 2.Trung tính 3.Máulắng1h 4.Máulắng2h 4.Hoá sinh: Thời điểm nhập viện Chỉ số Thời điểm bắt đầu chẩn đoán VPBV Ra viện xin chuyển khoa khác 1.Ure 2.Creatinin 3.AST 4.ALT CRP 16.Procalcito nin 5.Khí máu động mạch 1.Khơng 2.Có Thời điểm nhập viện Thơng số Tình trạng thở O2 1.PH 2.PaO2 3.PaCO2 4.HCO35 FiO2 PaO2/FiO2 SaO2 SpO2 6.Cấy máu: 1.Khơng 2.(-) Kháng sinh đồ Nhóm KS Penicillins KS Penicillin Ampicillin Piperacillin Carbapenem Oxacillin Ertapenem Imipenem Cephalosporin Meropenem Thời điểm chẩn đoán VPBV Thời điểm viện xin chuyển khoa khác 3.(+),Tên Vk Nhậy – Kháng Nhóm KS KS Glycopeptides Vancomycin Aminoglycosides Gentamycin Tobramycin Amikacin Quinolones Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Nhậy Kháng Ức chế βlactamase Ceftazidim Ceftriaxon Cefotaxim Cefoxitin cefepime Amox+A.clavunilic Phenicols Tetracyclines F.Pathway Inhibitor Lipopeptides Ampi+Sulbactam Tica+A.clavunilic Piper+Tazobactam Toberazol+Sulbactam Nitrofurantoins Fosmycins Levofloxacin chloramphenicol Tetracycline Doxycycline Minocycline Co-trimoxazol Colistin Polymicin Nitrofurantoin Fosmycin 7.Cấy đờm Âm tính 2.Dương tính, Tên Vk Kháng sinh đồ Nhóm KS KS Penicillins Penicillin Ampicillin Piperacillin Carbapenem Oxacillin Ertapenem Imipenem Cephalosporin Meropenem Ceftazidim Ceftriaxon Cefotaxim Cefoxitin Ức chế βcefepime lactamase Amox+A.clavunilic Ampi+Sulbactam Tica+A.clavunilic Piper+Tazobactam Toberazol+Sulbactam Soi PQ: Không làm Có làm Nhậy – Kháng Nhóm KS KS Glycopeptides Vancomycin Aminoglycosides Gentamycin Tobramycin Amikacin Quinolones Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Phenicols chloramphenicol Tetracyclines Tetracycline Doxycycline Minocycline F.Pathway Co-trimoxazol Inhibitor Lipopeptides Colistin Polymicin Nitrofurantoins Nitrofurantoin Fosmycins Fosmycin Nhậy Kháng 8a Kết ni cấy dịch phế quản : Âm tính Kháng sinh đồ Nhóm KS Penicillins KS Nhậy – Kháng Nhóm KS Nhậy Kháng KS Ampicillin Glycopeptides Vancomycin Aminoglycosides Gentamycin Piperacillin Carbapenem Penicillin Dương tính, Tên VK : Tobramycin Oxacillin Amikacin Ertapenem Quinolones Norfloxacin Imipenem Ciprofloxacin Cephalosporin Meropenem Ofloxacin Ceftazidim Levofloxacin Ceftriaxon Phenicols chloramphenicol Cefotaxim Tetracyclines Tetracycline Cefoxitin Ức chế βlactamase Doxycycline cefepime Minocycline Amox+A.clavunilic F.Pathway Inhibitor Co-trimoxazol Ampi+Sulbactam Lipopeptides Colistin Tica+A.clavunilic Polymicin Piper+Tazobactam Nitrofurantoins Nitrofurantoin Toberazol+Sulbactam Fosmycins Fosmycin VII.ĐIỀU TRỊ 1.Kháng sinh sử dụng trước chẩn đoán VPBV: 1.Khơng 2.Có Thuốc Ceftazidime Thuốc Levofloxacin Thuốc 9.Amikacin Thuốc 14 Amoxicillin/ 12 A.clavulinic 2.Ceftriaxon 6.Imipenem 10 Penicillin 15 Cefuroxim 3.Cefotaxim 7.Prepenem 11.Vancomyci n 16 Clarithromycin 4.Ciprofloxac in 8.Gentamycin 12 Clindamycin Thời gian : ngày 2.Kháng sinh thay đổi sau chẩn đốn VPBV: 1.Khơng 2.Có Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Ceftazidime Levofloxacin 9.Amikacin 2.Ceftriaxon 6.Imipenem 10 Penicillin 15 Cefuroxim 3.Cefotaxim 7.Prepenem 11.Vancomyci n 16 Clarithromyc in 4.Ciprofloxac in 8.Gentamycin 12 Clindamycin 17 Khác 14 Amoxicillin/ A.clavulinic Thời gian: .ngày 3.Kháng sinh thay đởi sau có kết kháng sinh đồ:1 Khơng 2.Có Thuốc Thuốc Thuốc Thuốc Ceftazidime Levofloxacin 9.Amikac in 14 2.Ceftriaxon 6.Imipenem 10 Colistin 15 3.Cefotaxim 7.Prepenem 11 16 4.Ciprofloxac in 8.Gentamycin 12 Thời gian: ……….ngày 4.Điều trị hơ hấp hỗ trợ: 1.Khơng 2.Có 1.Thở O2 kính(1 2) 2.Thở O2 mask (1 máy XN(1 2) 3.CPAP,BiPAP(1 2) Thở ... tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai? ?? nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. giới bệnh nhân nghiên cứu cao so với nghiên cứu nói Có thể nghiên cứu thực Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai nên bệnh nhân VPBV nghiên cứu đa phần có bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh. .. khuẩn sở điều trị Để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vi sinh vật số yếu tố nguy gây viêm phổi bệnh viện góp phần nâng cao khả điều trị thành công viêm phổi bệnh viện, tiến hành nghiên cứu

Ngày đăng: 06/09/2014, 06:01

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • 1.1.1 . Viêm phổi bệnh viện

  • 1.1.2 .Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM)

  • 1.1.3 .Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (VPLQCSYT)

  • 1.1.4. Định nghĩa kháng thuốc

  • 1.2.1. Tình hình VPBV trên thế giới

  • 1.2.2. Tình hình VPBV ở Việt Nam

  • 1.3.1. Yếu tố nguy cơ

    • 1.3.1.1. Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân

    • 1.3.1.2. Yếu tố liên quan đến điều trị

    • 1.3.1.3. Các yếu tố từ môi trường xung quanh bệnh nhân:

  • 1.3.2. Lâm sàng

    • 1.3.2.1. Sốt

    • 1.3.2.2. Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi

    • 1.3.2.3. Thay đổi XQ phổi

    • 1.3.2.4. Khám phổi

    • 1.3.2.5. Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên

  • 1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu

  • 1.3.4. Nuôi cấy vi khuẩn trong máu, đờm, dịch phế quản

  • 1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán

    • Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán viêm phổi bệnh viện. Theo ATS và IDSA thì chẩn đoán viêm phổi bệnh viện được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập viện trên 48h xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau [25]:

  • 1.4.1. Pseudomonas aeruginosa

  • 1.4.2. Klebsiella, Enterobacter, Serratia

  • 1.4.3. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia

  • 1.4.4. MRSA và Staphylococcus aureus

  • 1.4.5. Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae

  • 1.4.6. Legionella pneumophila

  • 1.4.7. Nấm và virus

  • 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

  • 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

  • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

  • 2.2.2.Thu thập thông tin

  • 2.2.3. Các định nghĩa

  • 2.2.4. Xử lý số liệu

  • 3.1.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

  • 3.1.2. Phân bố bệnh theo giới

  • 3.1.3. Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện

  • 3.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu

  • 3.2.2. Màu sắc đờm của bệnh nhân

  • 3.2.3. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu

  • 3.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây VPBV

  • 3.3.1. Xquang

  • 3.3.2. Số lượng bạch cầu

  • 3.4.1. Tỷ lệ phân lập vi khuẩn trên các bệnh phẩm

  • 3.4.2. Số chủng vi khuẩn phân lập được trên những bệnh nhân cấy tìm được vi khuẩn

  • 3.4.3. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được

  • 3.4.4. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn theo thời gian xuất hiệnVPBV

  • 3.5.1. Tình hình điều trị kháng sinh trước khi chẩn đoán VPBV

  • 3.5.2.Tình hình sử dụng kháng sinh ở các bệnh nhân nghiên cứu

  • 3.5.3. Thời gian nằm viện và kết quả điều trị

  • 3.5.4. Chi phí điều trị

  • 4.1.1. Tuổi

  • 4.1.2. Giới

  • 4.1.3. Thời gian xuất hiện VPBV

  • 4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu

  • 4.2.2. Màu sắc đờm của bệnh nhân

  • 4.2.3. Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu

  • 4.2.4. Yếu tố nguy cơ

  • 4.3.1. Xquang ngực

  • 4.3.2. Số lượng bạch cầu

  • 4.3.3. Đặc điểm vi sinh vật ở bệnh nhân nghiên cứu

  • 4.4.1. Điều trị kháng sinh trong VPBV

  • 4.4.2. Kết quả điều trị VPBV

  • 4.4.3. Thời gian nằm viện và chi phí điều trị

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan