1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……****… ĐỒN THỊ BÍCH PHNG NHậN XéT THựC TRạNG Sử DụNG KHáNG SINH SAU Mỉ TIM Hë T¹I KHOA PHÉU THT TIM M¹CH LåNG NGùC BƯNH VIƯN VIƯT §øC KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2009-2013 Hà Nội – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……****… ĐỒNTHỊ BÍCH PHƯƠNG NHËN XÐT THựC TRạNG Sử DụNG KHáNG SINH SAU Mổ TIM Hở T¹I KHOA PHÉU THT TIM M¹CH LåNG NGùC BƯNH VIƯN VIƯT §øC KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHĨA 2009-2013 Người hướng dẫn: PGS.TS ĐỒN QUỐC HƯNG Hà Nội - 2013 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phịng đào Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm thi tốt nghiệp khóa luận cử nhân Y khoa – Trường Đại học Y Hà Nội Tôixincam đoanđềtàinghiêncứu“Nhậnxétthựctrạngsửdụngkhángsinhsaumổtimhởtạikh oaphẫuthuậttimmạch – lồngngựcbệnhviệnViệtĐức”làđềtài bảnthântôithựchiện hướng dẫn thầy PGS.TS.Đồn Quốc Hưng, giảng viên Bộ Mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Cácsốliệulàhồntồntrungthựcvàchưatừngđượccơngbố cơng trình nghiên cứu Nếu sai tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 21 tháng năm 2013 Sinh viên ĐỒN THỊ BÍCH PHƯƠNG DANH MỤC CÁC CHỮ, KÍ HIỆU VIẾT TẮT ASA American society of anesthesiologist (PhânloạitìnhtrạnglâmsàngtheoHộigâymêhồisứcMỹ) KSDPKhángsinhdựphịng NKBVNhiễmkhuẩnbệnhviện NNIS National nosocomial infection system (Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện) WHO (Tổchức y tếthếgiới) World Health Organization DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN A baumanniiAcinetobacter baumannii B cepaciaBulkhoderia cepacia E coliEscheriachia coli E faecalisEnterococus faecalis K pneumoniaKlebsiella pneumonia P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S aureusStaphylococus aureus S coagulase – negative Staphylococus coagulase - negative S epidermitisStaphylococus epidermitis S maltophiliaStenotrophomonas maltophilia ĐẶT VẤN ĐỀ Việc tìm kháng sinh kỷ XX đóng góp vĩ đại cho y học giới, đánh dấu kỷ nguyên việc điều trị dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung ngăn ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng Tuy nhiên, nay, sử dụng kháng sinh hợp lý thách thức lớn toàn giới mà tượng “kháng kháng sinh” ngày trở nên phổ biến mang tính chất tồn cầu, đặc biệt trội nước phát triển với gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn chi phí bắt buộc cho việc thay kháng sinh Nhiều nghiên cứu tiến hành giới Việt Nam cho thấy xuất nhiều loại vi khuẩn kháng thuốc tỷ lệ kháng thuốc tăng dần theo thời gian[1] Trong môi trường ngoại khoa, NKBV biến chứng thường gặp, để lại hậu vô nặng nề, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện dẫn tới làm tăng chi phí cho điều trị [1].Theo ước tính Trung tâm kiểm sốt dự phịng bệnh nhiễm trùng (Centers for Disease Control and Prevention), riêng Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 44.000–98.000 người bệnh tử vong số hai triệu trường hợp bệnh nhiễm trùng[2],tiêu tốn 17-29 tỷ đô la năm cho việc điều trị.Tại Việt Nam, nghiên cứu cắt ngang bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKBV 6,8% 5,7% [3], [4] Khoa phẫu thuật Tim Mạch - Lồng Ngực bệnh viện Việt Đức trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn nước, với số lượng bệnh nhân cấp cứu mổ phiên thường xuyên tải, nhiều bệnh nhân có biểu nhiễm khuẩn thời điểm nhập viện q trình điều trị Do đó, yêu cầu can thiệp ngoại khoa hồi sức việc định sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn cũngđược trọng [5], đặc biệt phẫu thuật tim mà biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ thường để lại hậu nặng nề Những năm gần đây, việc lạm dụng kháng sinh, sử dụng cách lan tràn, rộng rãi, không theo nguyên tắc làm gia tăng tỷ lệkháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập bệnh viện, đặc biệt chủng vi khuẩn Gram âm, chí xuất vi khuẩn đa kháng [5] Trước tình hình đó, việc điều tra nghiên cứu sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh cần thiết.Trên giới có nhiều nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh, nhiên Việt Nam nghiên cứu khảo sát sử dụng kháng sinh, đặc biệt làm đối tượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở Do đó, việc sử dụng kháng sinh thực hợp lý hay chưa câu hỏi chưa có câu trả lời Vì thế, với mong muốn góp phần đưa nhìn khái quát việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tim, tiến hành nghiên cứu “Nhận xét thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu NghịViệt Đức Đề xuất số biện pháp nhằm nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ PHẪU THUẬT TIM 1.1.1 Hình thức phẫu thuật ▪Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật phải giải vài giờ, tối khẩn phải giải [6] vết thương tim, vết thương mạch máu… ▪Phẫu thuật có kế hoạch (có chuẩn bị): loại phẫu thuật mà sau hội chẩn người có trách nhiệm định mổ xếp thời gian, lịch mổ, ngày mổ, bác sĩ mổ, phương thức mổ Bệnh nhân nhập viện để chuẩn bị trước mổ nhập viện ngày trước mổ, chí phẫu thuật ngày tất có chuẩn bị chu đáo Mổ có kế hoạch thường áp dụng tình trạng bệnh lý khơng cần phẫu thuật ngay, để thời gian định mà khơng ảnh hưởng tới tình trạng bệnh [6] 1.1.2 Phương thức phẫu thuật ▪Phẫu thuật tim kín Phẫu thuật tim kín loại phẫu thuật tiến hành trình tim đập, nên có định hạn chế số bệnh tim, phần lớn tiến hành mạch máu lớn tim[7] Đối với bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật giải số bệnh hẹp eo động mạch chủ, ống động mạch,… ▪Phẫu thuật tim hở Phẫu thuật tim hở phương pháp chủ yếu để điều trị ngoại khoa cho hầu hết loại bệnh tim mạch cần can thiệp điều trị phẫu thuật Dưới trợ giúp hệ thống tuần hoàn thể, tim phổi ngừng hoạt động, tim tách khỏi hệ thống tuần hoàn bảo vệ dung dịch làm liệt tim; sau mở buồng tim để nhìn thấy rõ xử lý tổn thương (phẫu thuật tạo hình van hay thay van, bắc cầu chủ - vành), sau khâu lại chỗ mở tim, tái lập lại kết nối tim với hệ tuần hồn tim kích thích để đập trở lại[7] 1.1.3 Loại phẫu thuật Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật nguy nhiễm khuẩn theo Altemeier[8] Loại phẫu thuật Loại I: Sạch Loại II: Sạch-nhiễm Loại III: Nhiễm Loại IV: Bẩn/Nhiễm trùng Định nghĩa Mổchương trình, rạch da lần đầu, khơng dẫn lưu, khơng viêm, không chấn thương, không nhiễm trùng Không vi phạm kỹ thuật vơ khuẩn, khơng thơng với ống tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu sinh dục hay hầu họng • Nguy nhiễm khuẩn - % • Mổ vào đường tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu - sinh dục,hầu họng điều kiện tốt khơng có lây nhiễm bất thường Cắt bỏ tối thiểu điều kiện vô trùng có dẫn lưu • Nguy nhiễm khuẩn - 15 % • Vết thương hở Mổ vào ống tiêu hố có rị dịch tiêu hóa; mổ vào hệ tiết niệu, mật có nhiễm Kỹ thuật vô trùng không tốt Rạch da vào vùng viêm cấp chưa có mủ • Nguy nhiễm khuẩn > 15 % • Vết thương có mơ hoại tử, nhiễm trùng có mủ, bị nhiễm phân hay có dị vật Vết thương hở Thủng tạng rỗng, mổ muộn Mổ vào vùng viêm có mủ • Nguy nhiễm khuẩn > 30 % • 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 1.2.1 Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện Việt Nam giới CAZ Ceftazidim TM Tobramycin CTX Cefotaxim AN Amikacin CRO Ceftriaxon NET Netilmicin CFP Cefoperazon SXT Co-trimoxazol SCF Cefoperazon/sulbactam CS Colistin FEP Cefepim MTR Metronidazol E TỔNG KẾT ĐIỀU TRỊ: Tổngsốlầnphẫuthuật: Tìnhtrạngraviện: Bệnhchính: …………………………………….……………………………………………… Khỏi Đỡ, giảm Khơngthayđổi Nặng, xinvề Tửvong Chuyểnviện Bệnhkèmtheo: ……………………… … …………………………………………….…… Khỏi Đỡ, giảm Khơngthayđổi Nặng, xinvề Tửvong Chuyểnviện Chi phísửdụngkhángsinh: ……………………………………………… ……………… DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ... thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức? ?? với mục tiêu: Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở khoa Phẫu thuật Tim. .. phí sử dụng kháng sinh Sơ đồ 2.3: Khung nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ a Theo dõi việc sử dụng kháng sinh • Kháng sinh sử dụng mổ • Kháng sinh sử dụng sau mổ • Tên hoạt chất kháng. .. trị kháng sinh Tình hình sử dụng kháng sinh trước mổ - Số loại kháng sinh sử dụng • Tình hình sử dụng kháng sinh mổ - Đường dùng kháng sinh - Theo loại phẫu thuật - Thời gian sử dụng kháng sinh