BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀNG YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN Chuyên ngành: Tâm thần Mã số: 60. 72. 22 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN VĂN TUẤN HÀ NỘI – 2013 1 DANH MỤC VIẾT TẮT ATK : An thần kinh ATS : Amphetamine Type Stimulant BN : Bệnh nhân BT : Bình thản CTC : Chống trầm cảm DSM : Bảng phân loại và thống kê các rối loạn Tâm thần của Hội Tâm thần Mỹ (Diagnostic and Stastistical manual of Mental Disorders) ICD : Bảng phân loại bệnh quốc tế (International Clasification of disease). TTVĐ : Tâm thần vận động YTHVTS : Ý tưởng hành vi tự sát 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống.Trong cuộc sống luôn thay đổi, mỗi cá nhân không tránh khỏi gặp những sang chấn, những áp lực từ cuộc sống. Khi các sang chấn vượt quá cơ chế tự điều chỉnh, thích ứng của cá thể sẽ gây ra những trở ngại trong hoạt động xã hội và nghề nghiệp của cá thể. Vì vậy tỷ lệ rối loạn sự thích ứng có thể ngày càng tăng cao. Theo Kaplan – Sadock, tỷ lệ rối loạn sự thích ứng 2-8% dân số chung [1]. Có khoảng 7,1% ở người trưởng thành và 34,4% trẻ thanh thiếu niên ở các trung tâm cấp cứu tâm thần được báo cáo là rối loạn sự thích ứng [2]. Tỷ lệ rối loạn sự thích ứng cao trong nhóm bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính hay bệnh lý nan y [3]. Các yếu tố gây sang chấn trong rối loạn sự thích ứng là những biến cố thường gặp trong cuộc sống, không phải bất thường hoặc có tính thảm họa, như mất người thân, đổ vỡ trong mối quan hệ, mắc bệnh lý cơ thể nặng tác động lên nhân cách dễ bị tổn thương gây ra các biểu hiện lo âu, trầm cảm, mất khả năng ứng phó, dự định tương lai phía trước[4]. Rối loạn sự thích ứng gây ra sự suy giảm các hoạt động xã hội, nghề nghiệp hay sáng tạo của người bệnh và tăng nguy cơ bỏ trị, giảm hiệu quả điều trị ở các bệnh nhân có bệnh mạn tính. Thêm vào đó, rối loạn sự thích ứng làm tăng nguy cơ tự sát và tự hủy hoại. Theo một nghiên cứu, rối loạn sự thích ứng có tỷ lệ tự sát cao gấp 12 lần so với những người không có rối loạn sự thích ứng [5]. 3 Trên thực hành lâm sàng, chẩn đoán các triệu chứng của rối loạn sự thích ứng khó phân biệt với các chẩn đoán rối loạn cảm xúc chương F30-F39, rối loạn liên quan stress khác chương F40-48. Cũng như sự khó khăn trong phân biệt rối loạn sự thích ứng và các phản ứng thông thường trước các stress [6][7]. Việc chẩn đoán đúng rối loạn sự thích ứng sẽ giúp quá trình điều trị và tiên lượng người bệnh được tốt hơn, làm giảm chi phí điều trị và tăng chất lượng cuộc sống, cũng như tăng khả năng nghề nghiệp cho người bệnh [6]. Hiện nay ở nước ta, tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia và các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần nói chung chưa có nghiên cứu nào về các khía cạnh của rối loạn sự thích ứng. Để có cái nhìn tổng quan về bức tranh lâm sàng rối loạn sự thích ứng, chúng tôi chọn đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần. 2. Nhận xét điều trị rối loạn sự thích ứng ở nhóm đối tượng trên. 4 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG 1.1.1. Khái niệm rối loạn sự thích sự thích ứng[4][8] Rối loạn sự thích ứng là các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạn cảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội và hiệu xuất công việc, xuất hiện trong thời kỳ thích ứng với sự thay đổi đáng kể trong đời sống, hậu quả của một sự kiện đời sống gây stress, những hoàn cảnh khó chịu liên tục. Theo ICD 10 các yếu tố gây stress trong rối loạn sự thích ứng là những stress có thể đồng cảm được không phải loại bất thường và có tính thảm họa. Các yếu tố gây stress có thể là một sang chấn như mất việc làm, ly hôn hoặc nhiều sang chấn xảy ra đồng thời hoặc nối tiếp nhau như cái chết của người thân xảy ra đồng thời với bệnh cơ thể và mất việc làm. Các yếu tố stress có thể tác động lên cá nhân hoặc xảy ra trên cùng một nhóm người như các thảm họa thiên nhiên hoặc khủng bố tôn giáo, sắc tộc. Trong rối loạn sự thích ứng vai trò của nhân cách được nhấn mạnh hơn các rối loạn khác trong mã chẩn đoán rối loạn liên quan đến stress. Nét nhân cách của người bệnh được miêu tả là tính dễ bị tổn thương. Khi gặp các yếu tố gây stress ở các cá nhân có cơ chế ứng phó không hoàn thiện sẽ phản ứng bằng các rối loạn trong cảm xúc hành vi. Ở những cá nhân có cơ chế ứng phó với stress hoàn thiện sẽ ít bị bệnh hơn và sẽ hồi phục nhanh sau sang chấn. Các triệu chứng của rối loạn sự thích ứng bao gồm trầm cảm, lo âu, cảm giác không có khả năng ứng phó, không có kế hoạch cho tương lai phía trước, không thể tiếp tục tình hình hiện tại, những hành vi bạo lực, chống đối xã hội. Các rối loạn này gây giảm đáng kể các hoạt động xã hội, nghề nghiệp 6 và quan hệ xã hội của người bệnh và kéo dài không quá 6 tháng (trừ rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm kéo dài). Như vậy, rối loạn sự thích ứng là hệ quả của các yếu tố gây stress tác động lên nhân cách dễ bị thương tổn gây ra các rối loạn về cảm xúc và hành vi gây giảm khả năng làm việc, nghề nghiệp, giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. 1.1.2 Dịch tễ học Dân số chung: Theo Kaplan – Sadock tỷ lệ rối loạn sự thích ứng là 2- 8% dân số chung [1]. Rối loạn sự thích ứng là một chẩn đoán rối loạn tâm thần phổ biến nhất cho các bệnh nhân ở các cơ sở khám chữa bệnh. Tỷ lệ khoảng 23% các bệnh nhân ở các cơ sở khám bệnh được báo cáo. Tỷ lệ rối loạn sự thích ứng cao trong nhóm bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính hay bệnh lý nan y. Theo một nghiên cứu tổng hợp của Mitchell và cộng sự tỷ lệ chẩn đoán rối loạn sự thích ứng khoảng 15.4% ở khoa Chống đau – giảm nhẹ, khoảng 19.4% ở khoa Ung thư và khoa Huyết học[3].Thêm vào đó, khoảng 10-30% số bệnh nhân điều trị ngoại trú các rối loạn tâm thần được chẩn đoán rối loạn sự thích ứng [1]. Giới : Rối loạn sự thích ứng gặp nhiều ở nữ giới hơn nam giới. Tỷ lệ nữ/ nam xấp xỉ 2/1[1]. Nhưng ở trẻ em và thanh thiếu niên không có sự khác biệt về chẩn đoán rối loạn sự thích ứng giữa trẻ gái và trẻ trai. Theo Jones và cộng sự nhận thấy rằng rối loạn sự thích ứng có sự phân bố ở hai giới ngang bằng hơn so với trầm cảm điển hình và rối loạn khí sắc [9]. Tuổi: Rối loạn sự thích ứng có thể bắt đầu ở bất kỳ lứa tuổi nào. Phổ biến nhất ở lứa tuổi thanh thiếu niên [2]. Faulstich và cộng sự )[10]cho biết khoảng 12,5% số thanh thiếu niên điều trị nội trú được chẩn đoán là rối loạn sự thích ứng. Các stress thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên là các vấn đề ở trường học, sự chối bỏ của cha mẹ, cha mẹ ly hôn và lạm dụng chất [1].Theo Casey và cs thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc rối loạn sự thích ứng giữa các nhóm tuổi khác nhau [11]. 7 1.1.3. Bệnh nguyên và bệnh sinh rối loạn sự thích ứng 1.1.3.1. Bệnh nguyên Stress rất thường gặp trong cuộc sống. Cá thể nào cũng phải đối mặt với những thử thách xuất phát từ điều kiện môi trường bên ngoài và từ những nhu cầu cá nhân. Những thử thách này là những vấn đề của cuộc sống mà cá thể phải giải quyết để tồn tại và phát triển. Tác nhân gây stress là một sự kiện kích thích từ bên trong hoặc từ bên ngoài đặt ra một yêu cầu khiến cơ thể phải có một đáp ứng thích nghi nào đó. Cơ thể con người phản ứng trước các yếu tố gây stress bằng một loạt các phản ứng đa dạng bao gồm các đáp ứng về sinh lý, hành vi, cảm xúc và nhận thức…Như vậy, Stress bao gồm hai thành tố: tình huống gây stress và phản ứng của cơ thể trước những tác nhân đó. Trong điều kiện bình thường, tác nhân stress đặt chủ thể vào quá trình dàn xếp thích ứng, tạo ra một cân bằng mới cho cơ thể sau khi chịu những tác động của môi trường. Nói cách khác, phản ứng stress bình thường đã góp phần làm cho cơ thể thích nghi về mặt tâm lý, sinh học và tập tính. Nếu đáp ứng của chủ thể với các yếu tố stress không đầy đủ, không thích hợp và cơ thể không tạo ra một cân bằng mới, thì những chức năng của cơ thể ít nhiều bị rối loạn, những dấu hiệu bệnh lý cơ thể, tâm lý, tập tính sẽ xuất hiện tạo ra các rối loạn liên quan stress cấp tính hoặc kéo dài. Phương thức gây bệnh của stress rất đa dạng và phức tạp (1)Stress gây bệnh có thể mạnh, cấp diễn hoặc không mạnh nhưng trường diễn. Tính chất gây bệnh của stress phần lớn phụ thuộc vào ý nghĩa thông tin đối với một cá thể nhất định.(2)Bệnh có thể xuất hiện do một sang chấn duy nhất hoặc do nhiều sang chấn kết hợp. Sự xuất hiện của bệnh có thể xảy ra ngay sau khi bị sang chấn hoặc sau một thời gian ngấm sang chấn. (3)Có thể sang chấn là nguyên nhân trực tiếp gây bệnh tâm căn nhưng cũng 8 có thể chỉ là nhân tố thúc đẩy một bệnh cơ thể hay một bệnh loạn thần phát sinh.(4)Tính gây bệnh của stress còn tùy thuộc vào sự chuẩn bị của tâm thần và cơ thể trước một stress, stress càng bất ngờ thì càng dễ gây bệnh. (5)Sang chấn có tính chất gây bệnh nếu người chịu sang chấn khó tìm được lối thoát trong tương lai. (6)Những sang chấn gây phân vân giao động hoặc gây xung đột giữa nhưng khuynh hướng khó dung hòa là những sang chấn thường gây bệnh. Rối loạn sự thích ứng thường xuất hiện sau một hay nhiều yếu tố sang chấn. Cường độ của các sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độ trầm trọng của rối loạn sự thích ứng. Tính chất gây bệnh của sang chấn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: số lượng sang chấn, thời lượng tác động, khả năng hồi phục, bối cảnh môi trường, sức khỏe cơ thể của đối tượng. Đặc điểm nhân cách, các chuẩn mực, giá trị đạo đức, văn hóa xã hội… cũng đóng vai trò trong các đáp ứng không tương xứng với yếu tố sang chấn [8][12]. 1.1.3.2. Bệnh sinh [1],[13],[14][15]. •Thuyết về các nhân tố tâm lý động (Psychodynamic Factors) Điểm mấu chốt khi tìm hiểu về rối loạn sự thích ứng đó là tìm hiểu về ba yếu tố: bản chất của sang chấn tâm lý, ý nghĩa có ý thức và vô thức của sang chấn tâm lý, và nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng. Nhân cách dễ bị tổn thương cũng có thể liên quan với sự mất bố mẹ trong thời thơ ấu. Sigmund Freud, trong suốt cuộc đời của ông, đặc biệt quan tâm tại sao yếu tố sang chấn tâm lý thông thường của cuộc đời có thể gây bệnh cho người này nhưng không gây bệnh cho người khác và tại sao biểu hiện của cùng một bệnh có các dạng riêng biệt. Ông đã đưa ra vai trò quan trọng của các yếu tố cơ thể và nhìn nhận chúng có ảnh hưởng qua lại với các trải nghiệm trong cuộc đời của con người. Các nhà phân tâm học đã đánh giá vai trò của người mẹ và môi trường chăm sóc, nuôi dạy với khả năng đáp ứng với sang chấn tâm lý sau này. Donald Winnicott đã đưa ra một quan điểm quan trọng về 9 người mẹ “tốt đầy đủ” ( good – enough mother) là người đáp ứng những nhu cầu của con cái và dự phòng cho con khả năng khi lớn lên có thể khoan dung, bỏ qua những thất bại trong cuộc đời. Từ giai đoạn sớm của sự phát triển, mỗi một đứa trẻ đã thiết lập hệ thống các cơ chế bảo vệ của mình trước các yếu tố sang chấn. Trong quá trình trải nghiệm cuộc sống ở một số trẻ có cơ chế bảo vệ chín muồi hơn so với những trẻ khác. Nhũng trẻ mà các cơ chế bảo vệ không hoàn thiện này khi lớn lên sẽ phản ứng bằng các phản ứng đáng kể trong cảm xúc, hành vi… khi phải đối đầu với các sang chấn (mất người thân, tiền bạc, gia đình tan vỡ…). Những người có cơ chế bảo vệ chín muồi sẽ ít bị bệnh hơn và hồi phục trở lại nhanh hơn sau những tác động của sang chấn. Các nghiên cứu cho thấy bản chất mối quan hệ của đứa trẻ lúc còn nhỏ với bố mẹ có một ý nghĩa quan trọng trong việc thiết lập các cơ chế bảo vệ của chúng. Một mối quan hệ với tình yêu thương săn sóc, giúp đỡ… có vai trò giúp trẻ tăng khả năng chịu đựng và giảm tác động gây bệnh của sang chấn. •Thuyết về thần kinh – nội tiết Nhà nội tiết người Canada Hans Seley nghiên cứu các ảnh hưởng của stress tác động lên cơ thể theo cơ chế thần kinh – nội tiết. Theo Seley, có nhiều loại tác nhân gây stress có thể làm khởi phát cùng một phản ứng toàn thân hoặc đáp ứng chung cơ thể. Đây là những phản ứng nhằm khôi phục lại tình trạng cân bằng nội môi, khắc phục được các tình huống để đảm bảo duy trì và thích nghi thỏa đáng của cơ thể trước những điều kiện sống luôn biến đổi. Seley mô tả đáp ứng toàn thân với các tác nhân gây stress không đặc hiệu như vậy là hội chứng thích ứng chung. Hội chứng thích ứng chung bao gồm 3 giai đoạn : - Giai đoạn báo động: trước tác động của stress mạnh, đột ngột cơ thể sẽ phản ứng một cách tự phát, biểu hiện bằng các triệu chứng của hệ thần kinh thực vật: tim đập nhanh, vã mồ hôi, run… Giai đoạn này có sự tăng tiết nhóm catecholamin. 10 [...]... Theo một nghiên cứu nhận thấy có 59% chẩn đoán rối loạn sự dụng chất đổi thành rối loạn sự thích ứng [24] 1.3 ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG Rối loạn sự thích ứng tồn tại trong thời gian ngắn, thường nhỏ hơn 6 tháng (trừ rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm kéo dài) Mặc dù không có biện pháp điều trị đặc hiệu nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra ý nghĩa của việc điều trị rối loạn sự thích ứng: làm giảm... 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai 2.1.4 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 03/2013 đến tháng 09/2013 2.2 THIẾT KẾ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các đối tượng là bệnh nhân rối loạn sự thích ứng điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần 2.2.2 Xác... cho rằng rối loạn sự thích ứng ngụ ý mức độ nghiêm trọng của sự rối loạn đến mức gây ra sự quan tâm trên lâm sàng và điều trị Thứ hai trong chẩn đoán rối loạn sự thích ứng các triệu chứng khó phân biệt với các rối loạn tâm thần khác Trong ICD10 và DSM IV nhấn mạnh nếu các triệu chứng lâm sàng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 14 các rối loạn khác thì không chẩn đoán rối loạn sự thích ứng Trên thực tế lâm sàng, ... tế lâm sàng, qua các nghiên cứu nhận thấy rằng rất khó phân biệt triệu chứng của rối loạn sự thích ứng và các rối loạn tâm thần khác ví dụ như trầm cảm điển hình 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG 1.2.1 Đặc điểm nhân cách và stress trong rối loạn sự thích ứng Các yếu tố stress là nguyên nhân gây rối loạn sự thích ứng Theo ICD 10 các stress có thể đồng cảm được, những sự thay đổi trong các... muốn Rối loạn sự thích ứng gặp ở nhiều lứa tuổi trong đó lứa tuổi gặp nhiều yếu tố stress phát triển là tuổi vị thành niên, có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn sự thích ứng ở lứa tuổi này Các nghiên cứu về sự phối hợp của tự sát, nghiện chất và rối loạn sự thích ứng cho thấy tỷ lệ này khá cao Trên những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, bệnh nan y có nhiều nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ rối loạn sự thích ứng. .. Đặc điểm về trình độ học vấn: Mù chữ Tiểu học Trung học cơ sở Trung học phổ thông Trung cấp – cao đẳng - đại học Sau đại học - Đặc điểm về tình trạng hôn nhân: Chưa kết hôn Kết hôn Ly hôn/ ly thân Goá 2.2.4.2 Phân tích đặc điểm lâm sàng 31 ∗Tỷ lệ các thể lâm sàng rối loạn sự thích ứng - Tỷ lệ các thể lâm sàng rối loạn sự thích ứng của nhóm đối tượng nghiên cứu - Tỷ lệ các thể lâm sàng rối loạn sự thích. .. nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược của Woelk nhận thấy vai trò của Ginkgo Biloba trong điều trị lo âu khi nghiên cứu 107 bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa và 25 bệnh nhân rối loạn sự thích ứng[ 29] 25 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM [5][7][9][12][31][32][33][34][35]  Trên thế giới: Trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu về rối loạn sự thích. .. thích ứng Nhiều nghiên cứu được tiến hành để phân biệt rối loạn sự thích ứng với các phản ứng tâm lý bình thường hoặc với các rối loạn thuộc trục I, như nghiên cứu của Desplan J.N, Monod L năm 1995 Ông nhận thấy tỷ lệ rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm và hỗn hợp lo âu trầm cảm cao nhất 57%, tỷ lệ rối loạn sự thích ứng với phản ứng lo âu là 19% Trên lâm sàng, khó phân biệt các triệu chứng của rối. .. được chẩn đoán rối loạn sự thích ứng [5] Quá trình tự sát (từ những ý tưởng đầu tiên về tự sát đến tự sát hoàn thành) xảy ra ngắn hơn và nhanh hơn trong rối loạn sự thích ứng so với các chẩn đoán bệnh tâm thần khác Vì vậy cần chú trọng đến tự sát trên các 21 bệnh nhân rối loạn sự thích ứng Nguy cơ tự sát cao ở những bệnh nhân rối loạn sự thích ứng dai dẳng, đã có toan tự sát trước đó, ở phụ nữ những...  Tỷ lệ bệnh lý cơ thể đi kèm trong nhóm bn nghiên cứu  Tỷ lệ loại bệnh cơ thể đi kèm 2.2.4.3 Đặc điểm điều trị rối loạn sự thích ứng 32 - Tỷ lệ các phương pháp điều trị : sử dụng hóa dược, kết hợp hai phương pháp - Các thuốc được sử dụng - Sự thuyên giảm triệu chứng trên lâm sàng - Sự thuyên giảm các triệu chứng trên trắc nghiệm tâm lý - Thời gian nằm viện nội trú của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 2.3 . tranh lâm sàng rối loạn sự thích ứng, chúng tôi chọn đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần với mục tiêu: 1. Mô tả đặc. với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần. 2. Nhận xét điều trị rối loạn sự thích ứng ở nhóm đối tượng trên. 4 5 CHƯƠNG. TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HOÀNG YẾN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN Chuyên ngành: Tâm thần Mã số: 60. 72. 22 LUẬN