1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG VĂN THỨC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG VĂN THỨC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 62.72.31.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI - 2013 3 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Stt Chữ viết tắt Ý nghĩa 1 A. baumannii Acinetobacter baumannii 2 BC Bạch cầu 3 BN Bệnh nhân 4 BV Bệnh viện 5 ClCr Độ thanh thải creatinin huyết tương 6 COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 7 Cre Creatinin 8 ĐTĐ Điện tâm đồ 9 ĐTTC Điều trị tích cực 10 E. coli Escherichia coli 11 Hb Hemoglobin 12 HC Hồng cầu 13 HSCC Hồi sức cấp cứu 14 HSTC Hồi sức tích cực 15 KQ Khí quản 16 KS Kháng sinh 17 KSĐ Kháng sinh đồ 18 MIC Nồng độ ức chế tối thiểu 19 MKQ Mở khí quản 20 MLCT Mức lọc cầu thận 21 NC Nghiên cứu 22 NK Nhiễm khuẩn 23 NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện 24 NKHBV Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện 25 NKPBV Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện 26 NKQ Nội khí quản 27 NKTNBV Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện 28 NMN Nhồi máu não 29 NT Nước tiểu 30 NXB Nhà xuất bản 31 P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa 32 S. aureus Staphylococcus aureus 33 SĐT Suy đa tạng 34 SNK Sốc nhiễm khuẩn 35 ST Suy tim 4 36 STC Suy thận cấp 37 TB Tế bào 38 TBMMN Tai biến mạch máu não 39 TKNT Thông khí nhân tạo 40 TM Tĩnh mạch 41 TMTT Tĩnh mạch trung tâm 42 VK Vi khuẩn 43 VPBV Viêm phổi bệnh viện 44 VTC Viêm tụy cấp 45 XHN Xuất huyết não 46 XN Xét nghiệm 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những mối quan tâm hàng đầu của Việt Nam cũng như trên thế giới, vì đây là nhiễm khuẩn mắc phải khi bệnh nhân đã và đang nằm điều trị tại các bệnh viện. Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí y tế vv… [7][9]. Nguyên nhân gây NKBV thường thay đổi theo thời gian và địa điểm khác nhau, nhưng các vi khuẩn gây NKBV thường gặp chủ yếu là các chủng vi khuẩn gram âm như; Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, E.coli, pseudomonas aeruginosa Các vi khuẩn trên kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, hiện nay đã xuất hiện một số loại vi khuẩn đã kháng hầu hết các kháng sinh thông thường đang sử dụng tại các cơ sở y tế. Theo một nghiên cứu năm 2009 cho thấy Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy rất thấp với kháng sinh Meropenem và imipenem [12][6][15]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy kháng sinh colistin hiện nay nhạy cảm tốt với một số loại vi khuẩn đặc biệt là các vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về NKBV được thực hiện với nhiều mục tiêu nghiên cứu khác nhau. Tại Bệnh viện Bạch Mai đang sử dụng thuốc kháng sinh Colistin thuộc nhóm polymycin phối hợp với một số kháng sinh khác để điều trị NKBV do vi khuẩn đa kháng thuốc vì vậy chúng tôi tiến hành 6 nghiên cứu đề tài “ Khảo sát tình hình điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn đa kháng bằng colistin phối hợp và một số tác dụng không mong muốn tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ nhạy của một số loại vi khuẩn đa kháng gây NKBV với colistin. 2. Nhận xét kết quả điều trị NKBV do vi khuẩn đa kháng bằng colistin phối hợp và một số tác dụng không mong muốn. 7 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề về nhiễm trùng bệnh viện 1.1.1. Định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện Khái niệm về nhiễm trùng bệnh viện muốn nói đến người bệnh bị nhiễm vi sinh vật nói chung khi nằm điều trị tại bệnh viện, nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện có thể là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng. Nếu nguyên nhân là vi khuẩn thì gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện, nguyên nhân là vi rút thì gọi là nhiễm vi rút.…. Tuy nhiên người ta thường gặp một tỷ lệ cao nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện là vi khuẩn do vậy thường nghĩ tới là nhiễm khuẩn bệnh viện. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện: Theo Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (United States of America Center for Disease Control and Prevention USA-CDC) thì; Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do phản ứng với sự có mặt của tác nhân gây bệnh ( hay độc tố của nó) mà nó chưa có mặt hoặc chưa ủ bệnh lúc nhập viện [ ]. Nói một cách ngắn gọn nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện. Thời gian ủ bệnh của đa số vi sinh vật thường là 48 giờ hoặc lâu hơn, do vậy nhiễm trùng bệnh viện thường có biểu hiện xảy ra trên lâm sàng sau 48 giờ nhập viện. Để chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện người ta thường dựa vào 2 tiêu chí là; + Có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng tại vị trí nghi ngờ bị nhiễm khuẩn, có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng liên quan phù hợp. Kết quả nhuộm soi nuôi cấy vi khuẩn từ bệnh phẩm tại vị trí nghi ngờ cho kết quả dương tính với vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. 8 + Có kết luận chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh viện do bác sỹ điều trị hoặc kết luận hội chẩn chẩn đoán. Một số trường hợp có thể coi là nhiễm khuẩn bệnh viện như; nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện nhưng không có bằng chứng cho đến khi bệnh nhân ra viện, nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ sơ sinh qua đường đẻ. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện thường là làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí y tế, tăng sự kháng kháng sinh của vi khuẩn. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai là; viêm phổi bệnh viện, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.2. Dịch tễ học NKBV 1.1.2.1. Tình hình NKBV trên thế giới. Nhiễm khuẩn bệnh viện hiên nay đang là vấn đề thời sự của thế giới, diễn biến ngày càng trầm trọng, phức tạp gây hậu quả nặng nề như làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị y tế, sự kháng kháng sinh của vi khuẩn gia tăng và tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung có xu hướng ngày càng tăng. Năm 1985; theo trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Mỹ đã có 5,7% bệnh nhân nội trú bị mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, vào thời điểm đó hàng năm Mỹ phải chi phí thêm hàng tỷ đô la cho điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện. Một nghiên cứu năm 1991 của Stamm W.E tại Mỹ cho thấy; tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa ĐTTC là 12,4%, tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ NKBV tại khoa Ngoại từ 2 đến 3 lần, cao hơn ở khoa Nội 5 lần Tại châu Âu; năm 1995 một nghiên cứu tại 17 nước Tây Âu cho thấy tỷ lệ NKBV chung là 20,6% trong đó viêm phổi bệnh viện là 46,9%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 17,6%, nhiễm trùng huyết là 12%. 9 Tại châu Á; Một nghiên cứu đa trung tâm tại Hàn Quốc năm 2000 cho thấy tỷ lệ NKBV chung là 3,7% trong đó; nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Điều trị tích cực là 10,74%, viêm phổi bệnh viện là 17,2%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu là 30,6 %, nhiễm khuẩn huyết là 14,5% và nhiễm khuẩn vết mổ là 15,5%. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp ở các nước trên thế giới rất nhiều và thường là do Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escheria coli, candida… 1.1.2.2. Tình hình NKBV tại Việt Nam: Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt là ở các đơn vị cấp cứu - hồi sức tích cực. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú, tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện cũng thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. Báo cáo của ASTS Việt Nam năm 2006 khi khảo sát vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Trợ Rẫy, Trung Ương Huế thì tỷ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii 12,2% [ ] Một nghiên cứu tại 11 bệnh viện trên toàn quốc năm 2011 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 6,8%, trong đó nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa ĐTTC cao nhất là 22% [ ]. Năm 2008 một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Cao Xuân Minh và cộng sự cho thấy A.baumannii nhạy với colistin 98,6% và kháng với Imipenem và Meropenem lần lượt là 58,7 và 57,3% trong đó A.baumannii kháng từ 3 kháng sinh trở lên chiếm 58,4%. [ 1] 10 Một nghiên cứu tại Bệnh viện Trưng Vương TP HCM thì nguyên nhân gây NKBV thường gặp là A.baumannii 32,3%, S. aureus là 15,4%, Klebsiella spp là 13,8%, E.coli là 9,7%, P.aeruginosa là 7,7% [ ]. 1.1.3. Một số loại nhiễm khuẩn bệnh viện. 1.1.3.1. Viêm phổi bệnh viện Định nghĩa: Viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện. - Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ kề từ khi bệnh nhân được đặt ống NKQ, TKNT và trong vòng 48 giờ sau khi rút NKQ và thôi thở máy. Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy là bệnh cảnh gặp chủ yếu trong viêm phổi bệnh viện thường chiếm trên 90%. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy - Lâm sàng: Có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi TKNT và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau: + Dịch tiết khí phế quản có mủ + Nhiệt độ sốt trên 38 0 C hoặc dưới 36 0 C + Số lượng bạch cầu >10000 tb/ml hoặc <5000tb/ml + Suy thoái trao đổi khí - X-quang phổi; xuất hiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm kéo dài hoặc hình ảnh tổn thương không điểm hình của viêm phổi [...]... vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn Để lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp, trớc hết cần lu ý vị trí và mức độ nhiễm khuẩn, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi nghi ngờ nhiễm khuẩn nặng Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụng trên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm Liều điều trị phải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi nhiễm khuẩn và thuốc dung nạp tốt Điều trị. .. mầm bệnh phân lập đợc Nếu vi khuẩn là P aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng sinh đó nhạy cảm in vitro với P aeruginosa Các yếu tố khác cần xem xét để đánh giá kháng sinh thích hợp bao gồm: liều và khoảng cách giữa các liều, khả năng xâm nhập mô, thời điểm dùng thuốc, độc tính, nguy cơ kháng kháng sinh, kháng sinh sử dụng trớc đó [] Kháng sinh điều trị không. .. thích hợp đợc định nghĩa khi kết quả xét nghiệm vi khuẩn học cho thấy kháng sinh điều trị tại thời điểm chẩn đoán NKBV không hiệu quả với tác nhân phân lập đợc Có 2 trờng hợp xảy ra: thiếu 21 hẳn loại kháng sinh điều trị căn nguyên đó và loại kháng sinh đợc dùng đã bị kháng Dùng kháng sinh khởi đầu không thích hợp sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng rối loạn chức năng các cơ quan, tăng thời gian nằm vi n và. .. giả thờng gặp vì có một tỷ lệ cao các vi khuẩn c trú trong cơ thể mà không gây bệnh Âm tính giả cũng hay gặp ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trớc đó, do vậy không cho phép loại trừ khả năng nhiễm khuẩn Khởi đầu liệu pháp kháng sinh nên đặt ra khi xuất hiện sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác Chiến lợc điều trị kháng sinh theo những... bị thay đổi; Vi khuẩn thay đổi enzyme nhng vẫn biến dỡng đợc trong khi kháng sinh không còn tác dụng nên lúc này vi khuẩn kháng với kháng sinh * Sự kháng thuốc chéo; Một số vi khuẩn kháng với một loại kháng sinh nào đó và cũng kháng với kháng sinh có cùng cơ chế tác dụng, thành phần cấu trúc hóa học giống nhau, dẫn đến hiện tợng kháng thuốc chéo 1.2.5 Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) - MIC (Minimum Inhibitory... đoán khi vào khoa : bệnh lý thần kinh , bệnh lý tim mạch, bệnh lý hô hấp, bệnh lý tình trạng nhiễm khuẩn, chẩn đoán khác Kháng sinh sử dụng ban đầu: các kháng sinh đờng tĩnh mạch dùng trên 24 giờ Thời gian điều trị tính theo ngày, dùng để đánh giá Các biến phụ thuộc: Chẩn đoán NKPBV, NKTNBV, NKHBV theo tiêu chuẩn của CDC Vi khuẩn gram âm đa kháng: các vi khuẩn gram âm đề kháng với trên 1 nhóm kháng sinh... dai dẳng, vi m tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn, vi m nội tâm mạc cần kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh hơn nữa Với trờng hợp NKTNBV không có triệu chứng hoặc có vi khuẩn niệu mà không có bạch cầu niệu, chỉ cần rút ống thông tiểu ra là đủ Tuy nhiên cần điều trị kháng sinh khi vi khuẩn phân lập đợc có nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết (P aeruginosa, S aureus, Acinetobacter sp), hoặc bệnh nhân có giảm bạch cầu,... Staphylococci sản xuất -lactamase kháng với Penicillin, các vi khuẩn gram âm sản xuất adenylylase, phosphorylase, acetylase .kháng với nhóm aminoglycoside * Vi khuẩn thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào; Đối với vi khuẩn nhạy cảm kháng sinh thẩm thấu và tích tụ bên trong màng tế bào vi khuẩn, ở những vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh không thẩm thấu đợc vào bên trong màng tế bào vi khuẩn * Cấu trúc điểm gắn... theo kết quả KSĐ Kháng sinh khởi đầu đợc coi là thích hợp khi ít nhất một kháng sinh đợc dùng nhạy in vitro với tất cả các mầm bệnh phân lập đợc Nếu vi khuẩn là P aeruginosa, điều trị phải phối hợp kháng sinh và ít nhất 2 trong số các kháng sinh đó nhạy cảm in vitro với P aeruginosa Lâm sàng cải thiện: các triệu chứng nhiễm khuẩn tại chỗ cũng nh toàn thân (nếu có trớc đó) giảm dần và mất đi Tử vong... bỏo v tn thng v vi m dõy chng; nu cú cỏc phn ng tõm thn, thn kinh hoc quỏ mn phi ngng thuc 1.2.4 S khỏng khỏng sinh Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân gây ra nh vi c sử dụng kháng sinh tràn lan, không đúng chỉ định, liều lợng Hiện nay đã có nhiều vi khuẩn kháng hầu hết các loại kháng sinh thông thờng Kháng kháng sinh có một số cơ chế sau 32 * Vi khuẩn sản xuất . cứu đề tài “ Khảo sát tình hình điều trị nhiễm khuẩn bệnh vi n do vi khuẩn đa kháng bằng colistin phối hợp và một số tác dụng không mong muốn tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh vi n Bạch Mai nhằm hai mục. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG VĂN THỨC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VI N DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG BẰNG COLISTIN PHỐI HỢP TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VI N BẠCH. của vi khuẩn. Nhiễm khuẩn bệnh vi n thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh vi n Bạch Mai là; vi m phổi bệnh vi n, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.2. Dịch tễ học NKBV 1.1.2.1. Tình