BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Mỹ Hà NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM KẼ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Mỹ Hà NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM KẼ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Mỹ Hà NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM KẼ Chuyên ngành: Da Liễu Mã số: CK 62723501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. BSCKII. TRẦN VĂN TIẾN HÀ NỘI - 2012 2 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Mỹ Hà NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM KẼ Chuyên ngành: Da Liễu Mã số: CK 62723501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. BSCKII. TRẦN VĂN TIẾN HÀ NỘI - 2012 LỜI CẢM ƠN Sau quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và chương trình đào tạo bác sỹ chuyên khoa cấp II. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện Da Liễu Trung ương; Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai; các thầy cô Bộ môn Da Liễu, các bác sỹ, nhân viên của bệnh viện Da Liễu Trung ương; các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên của khoa Da Liễu bệnh viện Bạch Mai, khoa Vi sinhbệnh viện Bạch Mai, khoa Hoá sinh bệnh viện Bạch Mai đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắctới tiến sỹ Trần Văn Tiến, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin được bày tỏlời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Trần Hậu Khang, PGS.TS. Trần Lan Anh, PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu - Những người thày luôn tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và cho tôi những bài học lâm sàng. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập, công việc và cuộc sống. Cuối cùng là lòng biết ơn vô hạn xin gửi tới cha mẹ, người đã sinh thành, dưỡng dục và luôn là chỗ dựa tinh thần khi tôi gặp khó khăn. Cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trongsuốt quá trình học tập. Hà Nội, tháng 12 năm 2012 Nguyễn Thị Mỹ Hà 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hà 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm kẽ (Intertrigo) là tình trạng viêm ở vùng nếp gấp da, nơi có hai bề mặt tiếp xúc nhau, một chứng bệnh hay gặp và có thể ảnh hưởng tới suốt cuộc đời người bệnh. Trong điều kiện thời tiết nóng, độ ẩm cao, ngâm trong nước lâu, quá trình cọ xát tại các nếp gấp da và sự thiếu lưu thông không khí sẽ tạo cơ hội tốt cho các nhiễm trùng. Nguyên nhân viêm kẽ hay gặp là do nấm, ngoài ra còn do các loại vi khuẩn và các nguyên nhân khác. Vị trí thường gặp ở các vùng da như nếp lằn cổ, nách, bẹn, kẽ ngón tay, kẽ ngón chân, khoeo chân, kẽ liên mông. Nhiều bệnh da có thương tổn viêm kẽ, trong những trường hợp này, điều trị viêm kẽ phụ thuộc vào điều trị bệnh da chính. Viêm kẽ được hình thành và phát triển từ hai yếu tố cơ học và nhiễm trùng. Những thành phần khác như mồ hôi, phân, nước tiểu khiến cho bệnh nặng hơn. Viêm kẽ là bệnh thường gặp, xảy ra ở mọi lứa tuổi, gặp nhiều hơn ở những người sống trong vùng khí hậu nóng ẩm, làm việc trong môi trường nóng và ra nhiều mồ hôi, bệnh nhân tiểu đường, người có thể trạng béo và gặp ở trẻ nhỏ biểu hiện bằng bệnh viêm da tã lót. Triệu chứng của viêm kẽ là dát đỏ, ẩm, có thể trợt hoặc nứt da, đôi khi có mủ. Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng là ngứa, rát, đau. Chẩn đoán viêm kẽ tương đối dễ, dựa vào triệu chứng lâm sàng, vị trí thương tổn. Tuy nhiên, việc xác định nguyên nhân gây viêm kẽ còn ít được quan tâm nên kết quả điều trị viêm kẽ còn hạn chế. Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về những khía cạnh khác nhau của bệnh viêm kẽ như: các bệnh có biểu hiện viêm kẽ, các loại vi khuẩn, nấm gây bệnh [37] và các loại thuốc được sử dụng để điều trị [54], [56]. Hiện nay, người ta sử dụng nhiều phương pháp để điều trị viêm kẽ như sử dụng thuốc bôi có corticoit, mỡ kháng sinh, dung dịch màu, sát khuẩn và kháng sinh toàn thân. Nhiều trường hợp điều trị kém hiệu quả, phải thay đổi 5 các phương pháp điều trị khác gây tốn kém và kéo dài thời gian điều trị. Xác định được nguyên nhân cũng như đặc điểm lâm sàng của các loại viêm kẽ sẽ giúp cho việc điều trị đạt hiệu quả cao. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu căn nguyên, các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của viêm kẽ” với các mục tiêu: 1. Khảo sát căn nguyên và các yếu tố liên quan của viêm kẽ. 2. Xác định các đặc điểm lâm sàng của viêm kẽ. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị viêm kẽ do vi khuẩn bằng kháng sinh. 6 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quan niệm về viêm kẽ Viêm kẽ là tình trạng viêm xảy ra ở những vùng có nếp gấp của da, nơi có hai bề mặt da tiếp xúc nhau. Viêm kẽ còn là một danh từ để gọi chung cho các bệnh da có thương tổn viêm ở các nếp gấp của cơ thể. Trong điều kiện thuận lợi có thể bị nhiễm trùng, hay gặp nhất là nhiễm nấm Candida, ngoài ra còn nhiễm các loại vi khuẩn, virus khác [17], [21], [55]. Viêm kẽ thường xuất hiện ở các vùng kẽ nách, bẹn, nếp dưới vú, nếp gấp ở da bụng, khoeo chân, khuỷu tay, kẽ ngón chân, v.v Đặc biệt, viêm kẽ thường gặp ở những bệnh nhân có thể trạng béo, người bị tiểu đường, trẻ em bụ bẫm [31], [35]. Viêm kẽ là một căn bệnh được biết tới từ thời cổ đại, được gọi là bệnh trợt da do cọ xát (Chafing). Về sau được gọi là viêm kẽ (Intertrigo), theo ngôn ngữ Lating có nghĩa: Inter = ở giữa Tri(trus) = hành động cọ xát Igo = là hậu tố cho động từ Tri để tạo thành danh từ: sự cọ xát Trước kia, người ta cố gắng hạn chế và điều trị bệnh viêm kẽ bằng cách sử dụng các loại bột làm từ thảo dược. Ngày nay, người ta đã sử dụng kết hợp các chất hóa học trong điều trị bệnh viêm kẽ [23]. 1.2. Tình hình bệnh viêm kẽ Địa lý: viêm kẽ là một bệnh phổ biến, có thể gặp ở bất cứ quốc gia nào nhưng hay gặp hơn ở những khu vực có thời tiết nóng và độ ẩm cao [49]. Tuổi: bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở trẻ em biểu hiện bằng viêm da tã lót [33], [61]. 7 Chủng tộc: viêm kẽ không có sự khác nhau về chủng tộc, không có sự khác nhau về giới hoặc khác nhau về giải phẫu [28]. Nghề nghiệp: viêm kẽ thường xuất hiện ở những người làm ruộng, nội trợ, người giúp việc gia đình, làm công việc giặt giũ và những công việc khác mà người bệnh phải thường xuyên tiếp xúc với nước và tình trạng vệ sinh kém. Tiến triển: viêm kẽ có thể khởi phát tại các nếp gấp da, biểu hiện của nhiễm trùng thứ phát hoặc được phát hiện là triệu chứng của một bệnh da. Kết quả nghiên cứu viêm kẽ trong nước và trên thế giới: Công trình của Patriek Mistiaen và Meike van Halm-Walters đã tổng hợp từ 63 nghiên cứu từ năm 1954 đến năm 2008 của 27 quốc gia khác nhau (chủ yếu là tại Mỹ) cho thấy tỉ lệ viêm kẽ ở người lớn khác nhau từ 6% số bệnh nhân trong bệnh viện đến 17% trong nhà dưỡng lão và 20% số bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhưng chưa có số liệu về tỉ lệ viêm kẽ trong dân số nói chung [55]. Smith, Water Worth năm 1962 đã nghiên cứu trên 25 bệnh nhân viêm kẽ (19 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ), độ tuổi dao động từ 5 đến 70 tuổi. Bệnh thường xuất hiện trong khoảng thời gian trên một tuần tới vài năm. Có 3 bệnh nhân viêm kẽ do vi khuẩn, 11 bệnh nhân viêm kẽ do viêm da dầu, 6 bệnh nhân viêm kẽ do chàm , 4 bệnh nhân viêm kẽ do vảy nến và 1 bệnh nhân viêm kẽ do pemphigus. Thương tổn xuất hiện ở những vị trí khác nhau gồm 9 bệnh nhân bị ở bẹn, 5 bệnh nhân ở bị kẽ sau tai, 2 bệnh nhân bị ở nách, 2 bệnh nhân bị ở nếp gấp cổ, 2 bệnh nhân bị ở kẽ mép, 2 bệnh nhân bị ở kẽ mông, hai bệnh nhân bị ở nếp lằn trên xương mu và 1 bệnh nhân bị ở vùng nếp gấp khuỷu tay. Các vi khuẩn gây bệnh là: Streptococci, Staph. albus, Staphy. Pyogenes, Proteus [58]. Viêm kẽ do nhiễm khuẩn Gr (-) được mô tả vào năm 1973 bởi Amonnette và Rosenburg. Nghiên cứu 12 trường hợp bệnh nhân có hiện tượng trợt da ở kẽ chân và phát hiện được vi khuẩn Gr (-). Tác giả nhận xét 8 viêm kẽ chân do vi khuẩn Gr (-) là một căn bệnh phổ biến và khá phức tạp, sự nhiễm khuẩn làm tổn thương vùng kẽ ngón chân và lan lên phía mu bàn chân. Triệu chứng lâm sàng gồm dát đỏ, mụn mủ, trợt da, có mùi hôi, bệnh nhân có cảm giác ngứa, rát. Trong một vài trường hợp nặng, bệnh nhân không thể đi lại được. Tỷ lệ bệnh nhân nam bị bệnh nhiều hơn bệnh nhân nữ. Những yếu tố làm bệnh phát triển là thời tiết nóng, ẩm, các ngón chân khít vào nhau hoặc người bệnh hay đi những đôi giày chật. Tập thể dục thể thao quá mức và sử dụng xà phòng chứa chất tẩy mạnh. Có hai căn nguyên gây bệnh phổ biến là Preudomonas aeruginosa và Proteus mirabilis. Nghiên cứu này cũng nêu ra những khó khăn trong điều trị viêm kẽ do vi khuẩn. Hai dòng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Ciprofloxacin đã mang lại hịệu quả tốt hơn trong điều trị viêm kẽ do vi khuẩn Gr (-). Tác giả Jing-Yi Lin , Yi-Ling Shih và Hsin-Chun Ho đã nghiên cứu 17 trường hợp viêm kẽ ngón chân trong vòng 5 năm từ 2004 - 2009, những trường hợp này điều trị bằng thuốc kháng nấm hay thuốc chữa chàm đều không có kết quả . Nhóm tác giả đã thực hiện nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Kết quả nuôi cấy phát hiện thấy vi khuẩn Gram âm: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus facealis, Enterococcus faecalis. Sau 1-2 tuần điều trị bằng kháng sinh và thuốc bôi tại chỗ, tất cả các bệnh nhân đều giảm triệu chứng đau, ngứa rõ rệt, tình trạng viêm giảm rõ và hết trợt da. Thuốc bôi được sử dụng trong điều trị là: kem Gentamycin, dung dịch Povidone iodine. Kháng sinh uống được sử dụng là Penixillin, Oxacillin, Ampixillin, Sunfamethoxazole-Trimethoprin, Cephalosporin, Ciprofloxacin và Gentamycin [37]. Nghiên cứu của Divia Monnappa và cộng sự năm 2009 tiến hành trên 100 bệnh nhân bị viêm kẽ tại Ấn Độ cho thấy đa số các trường hợp xảy ra ở nhóm tuổi từ 21-30 tuổi, tỉ lệ nam, nữ không có sự khác biệt, gặp nhiều hơn ở người làm công việc nội trợ. Nghiên cứu này cũng chỉ ra căn nguyên phổ biến nhất là do nấm sợi chiếm tỷ lệ 31%, do viêm da tiếp xúc chiếm 25%, do vi 9 khuẩn là 13%, ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như Pemphigus Vegetant, bệnh Bowen Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường trong các trường hợp viêm kẽ là 13% [26]. Việt Nam là nước khí hậu nhiệt đới nóng, ẩm nên bệnh viêm kẽ khá phổ biến. Tuy nhiên, vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào về tỷ lệ bệnh viêm kẽ trong cộng đồng. 1.3. Sinh bệnh học Các vùng nếp gấp da có những đặc điểm riêng không giống với những vùng da khác trên cơ thể: Da ở những vùng này liên tục chà xát với nhau và luôn trong tình trạng ẩm ướt nên ảnh hưởng đến sự ổn định của da. Chính những sự khác biệt này là điều kiện thuận lợi gây viêm nhiễm tại chỗ. Do thường xuyên thiếu lưu thông không khí nên tạo điều kiện cho sự phát triển của các loại vi khuẩn và nấm [18], [24]. Nếp gấp da mà đặc biệt là ở vùng bẹn, vùng kẽ sinh dục và nách là những vùng tăng tiết mồ hôi nên quá trình viêm hay xảy ra ở khu vực này. Viêm kẽ được hình thành và phát triển từ những yếu tố cơ học và nhiễm trùng. Nhiệt độ cao và độ ẩm cơ thể là điều kiện thuận lợi để phát sinh bệnh. Việc cọ xát giữa các bề mặt da ở vùng nếp gấp làm da bị tổn thương gây giảm hoặc mất chức năng màng chắn tạo điều kiện cho nhiễm trùng tại chỗ [36]. Ngoài ra những yếu tố khác tác động vào quá trình viêm kẽ như: ra mồ hôi, đại tiểu tiện không tự chủ, dịch sinh dục làm bệnh viêm kẽ trở nên nặng hơn cả ở trẻ em và người lớn [33]. Tình trạng bệnh phụ thuộc vào cấu trúc vùng da có liên quan và thời gian bị viêm. Những vùng ban đỏ, ẩm tiến triển dần thành vết trợt và có thể đóng vảy, những vết nứt có thể bị loét. Bất kỳ nếp gấp da nào cũng có thể xuất hiện viêm kẽ. Những trường hợp người lớn và trẻ em có thể trạng béo, những nếp gấp da thường sâu và sự nhiễm trùng dễ xảy ra ở nếp gấp của da bụng, nếp 10 [...]... pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.1 Khảo sát căn nguyên, các yếu tố liên quan, xác định đặc điểm lâm sàng của viêm kẽ 2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tất cả các biến số (mục 2.2.1.4) ở những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu 2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu Mẫu thuận tiện gồm 180 bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và. .. Tác dụng phụ của thuốc: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ban đỏ trên da Thuốc không thải trừ qua thận nên không cần giảm liều khi bị suy thận 32 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu * Khảo sát căn nguyên, các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của viêm kẽ: Gồm 180 bệnh nhân viêm kẽ đến khám tại Bệnh viện Da Liễu Trung ương và khoa Da... thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 2.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm kẽ do vi khuẩn bằng kháng sinh 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Các bệnh nhân viêm kẽ do vi khuẩn đạt tiêu chuẩn lựa chọn để điều trị bằng kháng sinh Có hai nhóm điều trị dựa vào mức độ bệnh: Nhóm I: viêm kẽ do vi khuẩn mức độ nhẹ và mức độ trung bình Nhóm II: viêm kẽ do vi khuẩn mức độ nặng Theo dõi diễn biến lâm sàng và đánh giá... có cằm và cổ béo thì dễ bị viêm kẽ cằm - cổ do vùng da này thường xuyên ẩm ướt và chà xát với nhau liên tục [22] Bệnh viêm kẽ ngón chân có liên quan trực tiếp tới việc sử dụng những đôi giày dép quá chật, bệnh thường xuất hiện ở những người luôn đi giày chật và ẩm [38] Một số bệnh da hay bệnh toàn thân không trực tiếp gây viêm kẽ, nhưng lại có mối liên quan làm tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, các yếu tố nguy... ức, bả vai và các vùng nếp gấp như nách, kẽ dưới vú, rốn, kẽ sau tai Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang được nghiên cứu Nhiều nghiên cứu nói đến vai trò của Malassezia tham gia vào cơ chế sinh bệnh Bệnh viêm da dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường mất đi khi trẻ 6-12 tháng tuổi, điều này gợi ý đến vai trò của hormon do mẹ truyền sang con Viêm da dầu giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tế bào... triển mãn tính và hay tái phát Chẩn đoán viêm da dầu chủ yếu dựa vào lâm sàng: thương tổn cơ bản là dát đỏ ranh giới không rõ, trên có vảy da bóng mỡ mầu vàng Vị trí chủ yếu ở da đầu, sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, bờ mi, vùng trước xương ức, vùng liên bả, các vùng kẽ như: nách, dưới vú, rốn, bẹn, liên mông Điều trị: Dựa vào các kết quả nghiên cứu bệnh sinh của viêm da dầu người ta đã sử dụng một... lứa tuổi Thương tổn cơ bản của viêm da cơ địa ở trẻ nhỏ là các đám mụn nước ở trán, má đối xứng Ở trẻ lớn và người lớn là các sẩn, mảng da dày, lichen hoá, rất ngứa Đặc biệt là bệnh thường liên quan đến yếu tố cơ địa, tiền sử bị các bệnh dị ứng [9], [29] Triệu chứng lâm sàng - Viêm da cơ địa ở trẻ < 2 tuổi: thương tổn là các mụn nước tập trung thành từng đám tiến triển qua các giai đoạn: giai đoạn tấy... acid nucleic và protein Vì vậy các cơ quan như hệ thần kinh trung ương, da, niêm mạc, hệ tiêu hóa, tuần hoàn… rất nhạy cảm với sự thiếu hụt kẽm Tham gia vào duy trì chức năng của hàng loạt cơ quan quan trọng Kẽm có độ tập trung cao trong não, đặc biệt là vùng hải mã (hippocampus), vỏ não Nếu thiếu kẽm ở các cấu trúc thần kinh, có thể dẫn đến nhiều loại rối loạn thần kinh và có thể là yếu tố góp phần... chuẩn lựa chọn nghiên cứu 34 2.2.1.3 Kỹ thuật thu thập số liệu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất đã được thông qua trong đề cương nghiên cứu Hỏi bệnh để thu thập các thông tin: tuổi, giới, nghề nghiệp, các yếu tố ảnh hưởng, tiền sử bệnh tật, biểu hiện lâm sàng Khám thực thể: xác định vị trí, số lượng thương tổn, mức độ thương tổn, các loại thương tổn Đánh giá một số yếu tố liên quan: + Tuổi... kẽ mông, kẽ ngón chân, kẽ sau tai…[45], [60] Triệu chứng cơ năng: ngứa, rát, đau 12 Viêm da tã lót ở trẻ em: triệu chứng viêm xảy ra sau khi trẻ mang tã giấy (đóng bỉm hàng ngày) Thường xuất hiện ở bẹn, kẽ mông, mông và vùng sinh dục Biểu hiện lâm sàng là: da đỏ, ướt, trợt, trẻ ngứa đau, quấy khóc [52], [59] 1.5 Chẩn đoán nguyên nhân viêm kẽ Việc chẩn đoán bệnh viêm kẽ và các biến chứng của bệnh này . Nghiên cứu căn nguyên, các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của viêm kẽ với các mục tiêu: 1. Khảo sát căn nguyên và các yếu tố liên quan của viêm kẽ. 2. Xác định các đặc điểm lâm sàng của. CỨU CĂN NGUYÊN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM KẼ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Mỹ Hà NGHIÊN CỨU CĂN. Hà NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA VIÊM KẼ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2012 1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Nguyễn Thị Mỹ Hà NGHIÊN