1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN C KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA CHUYÊN NGÀNH:HUYẾT HỌC KHÓA 2009 - 2013 Hà Nội – 2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HUYẾT HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN C KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC KHÓA 2009 - 2013 Giảng viên hướng dẫn: TS. NGUYỄN QUANG TÙNG Hà Nội - 2013 3 4 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, gia đình và bạn bè. Nhân dịp này, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi làm đề tài, thu thập số liệu tra cứu hồ sơ bệnh án. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: TS.BS Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Các anh chị nhân viên trong khoa Xét nghiệm đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm khóa luận. Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, các anh chị và bạn bè đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Sinh viên Phạm Văn Tuấn 4 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận này một cách nghiêm túc. Các số liệu của luận văn được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Các bài trích dẫn đều lấy từ các tài liệu đã được công nhận. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Sinh viên Phạm Văn Tuấn 5 6 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HCV Hepatitis C virus HIV Human immunodefiency virus Hct Hematocrit HGB Hemoglobin (Huyết sắc tố) SLHC Số lượng hồng cầu SLBC Số lượng bạch cầu SLTC Số lượng tiểu cầu AST Aspartate aminotransferase ALT Alanine aminotransferase MCH Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu) MCHC Mean Corpuscular HemoglobinConcentration (Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu). MCV Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu). EPOErythropoietin rHu-EPO Recombinant Human Erythropoietin 6 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, diễn biến kéo dài thường trong nhiều tháng hoặc nhiều năm. Bệnh có tác động rất lớn tới sức khỏe, tinh thần cũng như đời sống của bệnh nhân. Lọc máu là một phương pháp điều trị phổ biến nhất được sử dụng để điều trị suy thận giai đoạn cuối.Tuy nhiênnhững bệnh nhân lọc máu có thể đối mặt với nguy cơ lây nhiễm các virus gây bệnh qua đường truyền máu, như virus viêm gan C.Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở nhóm bệnh nhân này tăng dần theo thời gian, theo số lần lọc máu. Bản thân những bệnh nhân lọc máu chu kì là một quần thể có nguy cơ cao nhiễm virus viêm gan C do phải điều trị bảo tồn dài ngày, truyền máu, tiêm truyền nhiều lần và một số kỹ thuật can thiệp. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ trên thế giới được báo cáo dao động từ:8 đến 36% ở Bắc Mỹ, 39% ở Nam Mỹ, 1 đến 54% ở châu Âu, 17 đến 51% ở châu Á, 1.2 đến 10% ở New Zealand và Australia [29],[35]. Ở Việt Nam, theo như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đăng Mạnh (2002) thì tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C ở những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ là từ 22.77– 42.57%[5].Nhiễm virus viêm gan C được coi là một trong những nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh phối hợp và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì. Việc lây nhiễm virus viêm gan, đặc biệt là virus viêm gan C, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh về gan và quan trọng hơn làm trở ngại cho những bệnh nhân có ý định lọc máu. Những bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C sẽ gây tổn thương tế bào gan, làm suy giảm chức năng gan. Song cùng với suy giảm chức năng thận do đó làm ảnh hưởng đến chức năng tạo máu và gây nên các triệu chứng thiếu máu, giảm số lương bạch cầu, giảm số lượng tiểu cầu và xuất hiện các rối loạn đông máu. 7 8 Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kì nhiễm virus viêm gan C. Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm huyết học ở những bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C,chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:“ Nghiên cứu một số đặc điểm huyết học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì nhiễm virus viêm gan C”nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát một số đặc điểm huyết học ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C. 2. Bước đầu tìm hiểu mốitương quan giữa những thay đổi của chỉ số huyết học với chỉ số hóa sinh. 8 9 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Virus viêm gan C (Hepatitis Virus C) 1.1.1 Lịch sử phát hiện virus viêm gan C Các virus viêm gan A, virus viêm gan B đã được phát hiện từ lâu trên lâm sàng nhưng đến năm 1964-1967 mới xác định được bản chất. Năm 1975 Prince và cộng sự phát hiện thấy ngoài viêm gan A và B còn có những trường hợp viêm gan nhiễm trùngkhông phải A, B. Năm 1978 Hội nghị quốc tế thống nhất đặt tên loại viêm gan này là viêm gan Non – A Non – B (NANB)[21]. Virus này cũng gây viêm gan cấp và mạn tính. Năm 1989 nhóm nghiên cứu của M.Houghton, Q.LChoo và G.Kou ở hãng Chiron (California – Mỹ) kết hợp với phòng thí nghiệm viêm gan của D.W.Bradley ở CDC (Center for Diseases Control – Trung tâm kiểm soát bệnh tật) đã phát hiện ra loại virus này nhờ kỹ thuật sinh học phân tử. Đó là một trong những thành tựu rất lớn của lĩnh vực công nghệ sinh học phân tử, đã xác định được một loại virus có nhân RNA gây viêm gan (không phải A, không phải B) sau truyền máu và đặt tên là virus viêm gan C, ký hiệu là HCV[17],[19],[25],[41]. Viêm gan C có thể dẫn đến nguy cơ xơ gan, ung thư gan. Tỷ lệ nhiễm HCV chủ yếu gặp ở các nhóm nguy cơ nhưng số lượng và tỷ lệ thay đổi theo tùy từng nước, từng khu vực. Mỗi năm, có 3 triệu đến 4 triệu người bị nhiễm virus viêm gan C. Khoảng 150 triệu người mắc bệnh mạn tính và có nguy cơ phát triển thành xơ gan hoặc ung thư gan. Hơn 350 000 người chết vì bệnh gan liên quan đến viêm gan C hàng năm. Nhiễm virus viêm gan C đang là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế giới đang phải đối mặt. 1.1.2 Cấu trúc của HCV HCV làvirus flavi,thuộc chi Hepacivirrus–chi thứ ba của họ Flaviviridae[18].HCV có hình cầu, đường kính khoảng 45nm – 60nm, và có lớp bao 9 10 ngoài lipoprotein với các mỏm nhô nhỏ khoảng 6nm bao quanh một nuclecapsid 30nm – 50nm có cấu trúc đối xứng 20 mặt[15],[16],[41]. * Cấu trúc của HCV bao gồm: Vỏ bọc, nhân, genome: + Lớp vỏ bọc: Gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúp virus tiếp cận tế bào đích. + Nhân (capsid): Protein đã được phosphoryl hóa, làm nhiệm vụ điều hòa sao chép gen. + Genome: Sợi RNA cấu trúc bởi 9400 acid amin và các gen mã hóa protein hạt virus cần cho sự sao chép của HCV. Hình 1.1: Cấu trúc của virus HCV Vỏ Glycoproteins E1 và E2; Vỏ lipid; Capsid Protein; Nucleic Acid (Nguồn: http://vi.wikipedia.org/wiki/HCV) 1.1.3 Dịch tễ học nhiễm HCV trên thế giới Nhiễm HCV tiếp tục là một trong những gánh nặng bệnh tật lớn mà thế giới đang phải đối mặt. Tỷ suất mới mắc trên toàn thế giới liên tục biến động, rất khó để ước tính,nguyên nhân là do bệnh thường không có triệu chứng, diễn biến thầm lặng, kéo dài trước khi có những biểu hiện lâm sàng ở mức độ trầm trọng [34]. 10 [...]... trong nghiên c u - Mọi thông tin thu thập đư c đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ ph c vụ m c đích nghiên c u - Nghiên c u đư c sự đồng ý, hợp t c của bệnh nhân và phê duyệt c a lãnh đạo Viện, Khoa - Kết quả nghiên c u đư c phản hồi lại cho Viện, Khoa - Từ kết quả nghiên c u, lựa chọn thông tin c ích cho vi c điều trị và tư vấn cho bệnh nhân CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đ c điểm c a nhóm bệnh nhân nghiên c u. .. anti-HCV (+) trong tổng số 137 bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kỳ đư c điều trị tại khoa Thận - L c máu Bệnh viện Đại h c Y Hà Nội từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2012 2.2 Phương pháp nghiên c u Sử dụng phương pháp nghiên c u hồi c u, mô tả c t ngang  C c chỉ số nghiên c u và c ch đánh giá Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: th c hiện tại khoa Xét nghiệm BV Đại h c Y Hà Nội: • • Dòng hồng c u: + Số lượng... khi bị xơ gan C c biến chứng c a xơ gan c thể là xơ gan c chướng, nôn ra máu do giãn tĩnh mạch th c quản, hội chứng gan não, suy giảm ch c năng gan Theo một nghiên c u ở Nhật thì c khoảng 81.1% viêm gan c p sẽ phát triển thành viêm gan mạn Và sẽ c khoảng 20-30% viêm gan mạn tiến triển sau một thời gian c thể phát triển thành xơ gan, 30% những người viêm gan mạn c nguy c đưa đến ung thư gan tiên... giới c a nhóm bệnh nhân nghiên c u Bảng 3.2: Đ c điểm tỉ lệ giới tính c a nhóm bệnh nhân nghiên c u Giới Tỉ lệ (%) Nam 27 Số bệnh nhân (n) 18 52.9 28 Nữ 16 47.1 Tổng 34 100 Nhận xét: + Trong tổng số 34 bệnh nhân nghiên c u, số bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn số bệnh nhân nữ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo giới c a nhóm bệnh nhân nghiên c u Đ c điểm về giới: + + + + Bệnh nhân nam c 18 BN chiếm... sàng c c bệnh nhân nặng thường c biểu hiện xuất huyết dưới da, chảy máu C c xét nghiệm đông máu, c m máu đều c rối loạn C nhiều nguyên nhân gây giảm tiểu c u như tạng lưu giữ tiểu c u ở lách do c ờng lách, đời sống tiểu c u bị giảm, do c chế miễn dịch, do thiếu acid folic… 22 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 Đối tượng nghiên c u Đối tượng nghiên c u gồm 34 bệnh nhân đãđư c chẩn... năm[20],[24,[25] 1.1.6 C c phương th c lây truyền c aHCV Theo c c công trình nghiên c u khoa h c c ng bố đã x c định đư c một số phương th c lây truyền HCV và c c yếu tố nguy c nhiễm HCV Trong đó c khoảng 50% nguy c lây nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện chích ma tuý, chạy thận nhân tạo, ghép phủ tạng, c c dây luồn tĩnh mạch, c c ống dẫn lưu…Tuy nhiên vẫn c n khoảng 50% nguồn nhiễm HCV không... Mỹ, Pháp, c c nư c Tây Âu: 530%, c c nư c có tỷ lệ nhiễm HCV rất thấp: Anh, c, Phần Lan dưới 5%[4] Gần đây, Fabrizil và c ng sự đã đưa ra báo c o về tỉ lệ xuất hiện anti– HCV trong số những bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kỳ và trong c ng đồng người khỏe mạnh [27] Bảng 1.2: Tỉ lệ xuất hiện anti – HCV HCV trong số những bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kỳ và trong c ng đồng người khỏe mạnh Hà Lan... ra máu ngoại vi Ngoài ra, Erythropoietin (EPO) c n c vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát triển dòng tiểu c u [14] 21 22 1.2.6 Những thay đổi tế bào máu ngoại vi ở những bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan Nhiễm virus viêm gan sẽ xâm nhập vào gan và gây ra c c tổn thương về gan, làm suy giảm ch c năng gan Song bệnh nhân đã c tổn thương nhiều về ch c năng thận C ng... đối cao Bệnh nhân khi th c hiện l c máu chu kỳ phải phẫu thuật tạo lỗ thông động - tĩnh mạch để thiết lập vòng tuần hoàn ngoài c thể khi l c máu, dùng chung máy, dùng lại quả l c, dây máu với môi trường lây nhiễm cao do vậy tỷ lệ lây nhiễm HCV c ng kh c nhau rất lớn do kỹ thuật đề phòng lây nhiễm kh c nhau Trên thế giới c c trung tâm l c máu c tỷ lệ nhiễm HCV rất kh c nhau: cao nhất ở Châu Phi, Châu... bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kỳ từ 22.77 – 42.57 %[5] .Nhiễm HCV đư c coi là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ m c bệnh phối hợp và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kỳ − Lây truyền từ mẹ sang con: Khả năng lây nhiễm HCV từ mẹ sang con thấp, tỷ lệ khoảng 3 đến 5% trong số những người mẹ c anti HCV (+)[12] − Lây truyền qua đường tình d c: Tỷ lệ HCV lây truyền qua con đường . thận mạn c l c máu chu kỳ nhiễm virus viêm gan C, chúng tôi tiến hành nghiên c u với đề tài:“ Nghiên c u một số đ c điểm huyết h c ở bệnh nhân suy thận mạn l c máu chu kì nhiễm virus viêm gan C nhằm. về đ c iểm lâm sàng và c n lâm sàng c a nhóm bệnh nhân suy thận mạn c l c máu chu kì nhiễm virus viêm gan C. Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đ c điểm huyết h c ở những bệnh nhân suy thận. GIÁO D C VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI H C Y HÀ NỘI PHẠM VĂN TUẤN NGHIÊN C U MỘT SỐ Đ C ĐIỂM HUYẾT H C Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN L C MÁU CHU KỲ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN C KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP C NHÂN