BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN VINH NGHI£N CøU HIÖU QU¶ G¢Y CHUYÓN D¹ CñA PROSTAGLANDINE E2 TR£N NH÷NG S¶N PHô THIÓU èI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ VĂN VINH NGHI£N CøU HIÖU QU¶ G¢Y CHUYÓN D¹ CñA PROSTAGLANDINE E2 TR£N NH÷NG S¶N PHô THIÓU èI T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N Hµ NéI Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. NGUYỄN DUY ÁNH HÀ NỘI – 2012 CHỮ VIẾT TẮT 2 ÂĐ : Âm đạo BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội CCTC : Cơn co tử cung CD : Chuyển dạ CSO : Chỉ số ối CTC : Cổ tử cung ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu KCC : Kinh cuối cùng KPCD : Khởi phát chuyển dạ OVN : Ối vỡ non OVS : Ối vỡ sớm PG : Prostaglandin TQNS : Thai quá ngày sinh TTNO : Thể tích nước ối 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 9 Chương 1 11 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 11 1.1. SINH LÝ NƯỚC ỐI 11 1.1.1. Nguồn gốc 11 1.1.2. Thành phần 11 1.1.3. Luân chuyển và điều hòa 11 1.1.4. Thể tích nước ối 14 1.1.5. Tính chất nước ối [1], [5] 14 1.1.6. Vai trò sinh lý của nước ối [12] 15 1.2. THIỂU ỐI 15 1.2.1. Định nghĩa 15 1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối 16 1.2.3. Các nguyên nhân gây thiểu ối 16 1.2.4. Hậu quả của thiểu ối đối với thai nhi 19 1.2.5. Chẩn đoán thiểu ối 23 1.2.6. Xử trí 26 1.3. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 29 1.3.1. Khái niệm 29 1.3.2. Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 29 1.3.3. Cơ chế chuyển dạ 30 1.3.4. Động lực của cuộc chuyển dạ 31 1.3.5. Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ 31 1.4. KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 33 1.4.1. Khái niệm 33 1.4.2. Khởi phát chuyển dạ cơ học 33 1.4.3. Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc 34 1.5. PROSTAGLANDIN 35 1.5.1. Nguồn gốc 35 4 1.5.2.Cấu trúc hoá học và phân loại 35 1.5.3. Sinh tổng hợp 36 1.5.4. Chuyển hoá, thải trừ, hấp thu 36 1.5.5. Tác dụng dược lý 36 1.6. DINOPROSTONE (PROSTAGLANDIN E2) 37 1.6.1. Chỉ định 38 1.6.2. Chống chỉ định 38 1.6.3. Tác dụng phụ 38 1.6.4. Dạng trình bày 38 1.6.5. Liều lượng và cách sử dụng 38 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG DINOPROSTONE TRONG SẢN PHỤ KHOA 39 1.8. PHÁC ĐỒ GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG CERVIPRIME TRÊN THAI THIỂU ỐI. 41 Chương 2 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 44 2.2.2. Cỡ mẫu 44 2.2.3.Cách thức tiến hành 45 2.2.3. Các biến số nghiên cứu 47 2.3. CÁC TIÊU CHUẨN LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU 48 2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá thành công, thất bại 48 2.3.2. Tiêu chuẩn ngạt - Chỉ số Apgar 49 2.3.3. Chỉ số Bishop 49 2.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ PHƯƠNG TIỆN KỸ THUẬT ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 50 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 51 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52 Chương 3 53 5 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (ĐTNC) 53 3.1.1. Tuổi của sản phụ 53 3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ 53 3.1.3. Số lần sinh của sản phụ 53 3.1.4. Tuổi thai 53 3.1.5. Chỉ số nước ối (CSNO - AFI: amniotic fluid index) 54 3.1.6. Chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 54 3.2. KẾT QUẢ GÂY KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 54 3.2.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công 54 3.2.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 54 3.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến số lần sinh 55 3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến tuổi thai 55 3.2.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến trọng lượng trẻ sơ sinh 56 3.2.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 56 3.2.7. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến chỉ số nước ối 57 3.2.8. Tỷ lệ sinh đường âm đạo 58 3.2.9. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 58 3.2.10. Liên quan giữa CSNO và cách sinh của sản phụ 58 3.2.11. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc phối hợp 58 3.2.12. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng oxytocin phối hợp 59 3.3. HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME TRÊN THỜI GIAN CHUYỂN DẠ 60 3.3.1. Thời gian khởi phát chuyển dạ thành công 60 3.3.2. Liên quan số lần sinh với thời gian khởi phát chuyển dạ 60 3.4. HIỆU QUẢ CỦA CERVIPRIME LÀM THAY ĐỔI CHỈ SỐ BISHOP 60 3.4.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 60 3.4.2. Liên quan thay đổi chỉ số Bisop với số lần sinh 61 3.4.3. Liên quan chỉ số Bishop với thời gian sinh đường âm đạo 61 3.5. TÁC ĐỘNG CỦA CERVIPRIME ĐỐI VỚI CCTC 62 3.5.1. Tác động của Dinoprostone lên tần số CCTC 62 6 3.5.2. Tác động của Dinoprostone lên cường độ CCTC 62 3.5.3. Các bất thường về CCTC 62 3.6. LIỀU DINOPROSTONE 63 3.6.1. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 63 3.6.2. Liên quan số lần sinh và liều Dinoprostone 63 3.7. ẢNH HƯỞNG CỦA DINOPROTONE LÊN THAI VÀ TRẺ SƠ SINH 64 3.7.1. Tình trạng tim thai 64 3.7.2. Điểm Apgar sau 1 phút 64 3.7.3. Điểm Apgar sau 5 phút 65 3.8. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 65 3.8.1. Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 65 3.8.2. Các tác dụng phụ của Dinoprostone 66 3.8.3. Các tai biến khi dùng Dinoprostone 66 Chương 4 66 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 67 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 67 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của sản phụ 67 4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của sản phụ 67 4.1.3. Đặc điểm về số lần sinh của sản phụ 67 4.1.4. Đặc điểm về tuổi thai 67 4.1.5. Đặc điểm về chỉ số nước ối 67 4.1.6. Đặc điểm về chỉ số Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 67 4.2. KẾT QUẢ GÂY CHUYỂN DẠ 67 4.2.1. Thay đổi chỉ số Bishop sau khi bơm Cerviprime gel 67 4.2.2. Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 67 4.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công với hàm lượng Dinoprostone được sử dụng 67 4.2.4. Thời gian trung bình từ khi bơm thuốc tới khi khởi phát chuyển dạ thành công 68 4.2.5. Tỷ lệ sinh đường âm đạo theo thời gian 68 7 4.2.6. Tác dụng của Dinoprostone đối với cơn co tử cung 68 4.2.7. Phân bố cách sinh 68 4.2.8. Các nguyên nhân mổ lấy thai 69 4.2.9. Tình trạng thai nhi 69 4.2.10. Tác dụng phụ của dinoprostone 69 4.2.11. Các tai biến khi dùng dinoprostone 69 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 70 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 71 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe luôn là tài sản quý giá nhất của con người, là yếu tố cơ bản cho sự tồn tại của loài người và là mục tiêu quan trọng trong định hướng phát triển của mỗi quốc gia. Tương lai của một xã hội phụ thuộc phần lớn vào sức khỏe trẻ em và bà mẹ. Quá trình mang thai và sinh đẻ là một quá trình sinh lý và thường diễn ra bình thường. Tuy nhiên, mỗi thai nghén đều tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Cùng với sự phát triển vượt bậc của y học, yêu cầu đảm bảo an toàn về mọi mặt cho mỗi lần mang thai của người phụ nữ ngày càng cao. Để đạt được điều này, đòi hỏi các nhà sản khoa phải theo dõi sát, phát hiện sớm và xử trí kịp thời những bất thường trong suốt quá trình mang thai và quá trình chuyển dạ. Thiểu ối là một trong những bất thường cần được quan tâm trong thời kỳ mang thai. Đây là một trong những yếu tố nguy cơ cao cho thai nhi, có liên quan chặt chẽ đến ngạt ở sơ sinh sau đẻ. Mọi tình trạng bất thường về nước ối đều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [12]. Thiểu ối là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, chiếm 0,4 – 3,9% các trường hợp mang thai theo Phan Trường Duyệt (1999) [26]. Trên thế giới, tỷ lệ thiểu ối dao động từ 1,4 – 19% các trường hgợp mang thai tùy theo từng tác giả. Đây là một bệnh lý nghèo nàn về triệu chứng lâm sàng nhưng gây nhiều biến chứng cho thai nhi. Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi thể tích nước ối hạn chế so với bình thường [35]. Một số tác giả cho rằng, thiểu ối gây chèn ép cuống rốn, làm giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng và oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [12]. Để đánh giá lượng nước ối, siêu âm là phương pháp được ưu tiên lựa chọn. Khi đã được chẩn đoán thiểu ối, các thày thuốc sản khoa được khuyến cáo chủ động lấy thai ra đảm bảo an toàn cho thai nhi [65]. Khởi phát chuyển dạ là một trong những biện pháp ưu tiên trong xử trí tình trạng thiểu ối. Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Một số phương 9 pháp như truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch hoặc sử dụng Prostaglandin (PG) E1 để khởi phát chuyển dạ nhưng hiệu quả không cao và còn nhiều biến chứng nguy hiểm như: cơn co tử cung cường tính, thai suy, vỡ tử cung, băng huyết sau sinh…[6]. Cùng với sự phát triển của ngành Dược, PG đã và đang thực hiện một cuộc cách mạng đối với sản khoa thực hành và ngày càng thu hút sự quan tâm của các thày thuốc sản phụ khoa về vai trò của nó tác động trên tử cung. Với hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung và ít tác dụng không mong muốn, PG E2 được RCOG, ACOG khuyến cáo dùng khởi phát chuyển dạ. PG E2 đã được chứng minh là cải thiện đáng kể chỉ số Bishop, gây chuyển dạ thành công và sinh đường âm đạo là 83 – 97%, làm giảm tỷ lệ sinh mổ, an toàn hơn cho mẹ và thai. Một số thực nghiệm lâm sàng đã chứng minh tính ưu việt và độ an toàn của PG E2 so với các phương pháp khác [51]. Cho đến nay, nhiều trung tâm sản khoa đã và đang sử dụng PG E2 để khởi phát chuyển dạ cho nhiều trường hợp như thai quá ngày sinh, thai chết lưu, thai dị dạng… nhưng chưa có nghiên cứu nào sử dụng PG E2 để khởi phát chuyển dạ cho thai thiểu ối tại địa bàn Hà Nội cũng như Việt Nam. Với mong muốn là có thêm một tài liệu chứng minh hiệu quả gây khởi phát chuyển dạ của PG E2 để có thể áp dụng thường quy trong thực hành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của Prostaglandin E2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội”, với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với thai thiểu ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012. 2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E2 đối với thai thiểu ối 10 [...]... trong nước ối ở thai phụ thiểu ối là 25% [58], [53] Golan và cộng sự (1994) có 29,1% thai phụ thiểu ối có phân su trong nước ối [46] Theo Nguyễn Duy Tài nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 đến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phân su trong nước ối là 12 % Curdy (1993) đã tổng kết kết quả nghiên cứu của một số tác giả và tỷ lệ phân su trong nước ối của thai phụ thiểu ối như sau... (WHO 2010) Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b sau 8h ối với con so và sau 4h ối với con rạ 1.4.2 Khởi phát chuyển dạ cơ học Tách màng ối Phương pháp lóc màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gây khởi phát chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810 Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung... màng rau Thời gian chuyển dạ trung bình ở sản phụ con so từ 16 đến 24 giờ, ở sản phụ con rạ thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ Các cuộc chuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [4] 1.3.3 Cơ chế chuyển dạ Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được hiểu biết rõ ràng và đầy đủ Có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [4] Prostaglandin (PG) Prostaglandin là những chất có thể... lấy thai, rau và màng ối qua một vết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn Thực hiện khi: - CSNO ≤ 28mm - Có chống chỉ định khởi phát chuyển dạ (có vết mổ lấy thai cũ, ngôi vai, ngôi mông) - Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc không kết quả - Thai suy trong chuyển dạ - Test có tác động dương tính 1.3 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 1.3.1 Khái niệm Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rau được... nước ối là tích số của độ sâu tối đa nước 25 ối với chiều ngang tối đa Cả hai kích thước này đều cùng đo ở một vùng nước ối rộng nhất Các giới hạn bình thường của hai kích thước nước ối là: - Nước ối bình thường: 15,1cm2 đến 50cm2 - Thiểu ối: dưới 15cm2 - Đa ối: trên 50cm2 Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh mức độ chính xác của cả ba phương pháp độ sâu tối... tử cung trong chuyển dạ - Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuối gọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15 mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau - Khi bắt đầu chuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau 32 - CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ CCTC xuất phát từ một điểm... động hô hấp của thai kém và gradient giữa áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối Khả năng xảy ra thiểu sản phổi phụ thuộc nhiều yếu tố [43]: - Thời điểm xuất hiện thiểu ối : nguy hiểm nhất là vào giai đoạn từ 17 đến 26 tuần vì giai đoạn này là giai đoạn hình thành và phát triển các phế nang - Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần - Mức độ của trầm trọng của thiểu ối 22 Tiên... mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung Hậu quả là các CCTC có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau nhưng CTC và ngôi thai hầu như không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm, làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ 33 1.4 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ 1.4.1 Khái niệm Khởi phát chuyển dạ là tạo ra những CCTC nhằm gây xóa mở CTC, sổ thai, với mong muốn sinh thai qua đường âm đạo và có khả năng nuôi sống (WHO 2010) Thành... thước nước ối) để chẩn đoán thiểu ối [55] Nghiên cứu dựa trên so sánh ối chiếu với TTNO cùng thời điểm xác định bằng phương pháp pha loãng chất màu Tác giả thấy rằng qui tắc 2 x 2cm đã để lọt 90% số trường hợp thiểu ối Năm 1990, Moore chứng minh ưu thế của CSNO so với độ sâu tối đa nước ối trong việc xác định nước ối bất thường [60] Độ nhạy của chẩn đoán thiểu ối trong độ sâu tối đa nước ối chỉ là... học được sản xuất ra trong những tháng cuối của thai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin cũng tham gia vào sự co bóp tử cung Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hình thành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ 1.3.4 Động lực của cuộc chuyển dạ Động . thực hành, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của Prostaglandin E2 trên những sản phụ thiểu ối tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội , với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh. giá hiệu quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin E2 ối với thai thiểu ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 4/2012 – 7/2012. 2. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả khởi phát chuyển dạ của prostaglandin. 54 3.2.2. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công tính theo tuổi sản phụ 54 3.2.3. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên quan đến số lần sinh 55 3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công liên