1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o NGUYỄN VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC HÀ NỘI – 2012 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o NGUYỄN VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI Chuyên ngành : Huyết học truyền máu KHÓA LUẬN CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM QUANG VINH ThS. Vũ Văn Trường HÀ NỘI - 2012 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai là một quá trình sinh lý bình thường ở người phụ nữ. Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý, sinh hóa. Những thay đổi đó chủ yếu do sự biến đổi về nội tiết và thần kinh gây ra. Mục đích cuối cùng là để bảo đảm điều kiện thích hợp nhất cho việc sinh con của thai phụ và đáp ứng với kích thích sinh lý do thai phụ và phần phụ của thai gây ra. Hệ thống đông cầm máu và đặc điểm chỉ số tế bào máu cũng có những thay đổi nhất định để điều hòa sự phát triển của thai và cho cơ thể người mẹ. Khi mang thai có nhiều biến chứng nghiêm trọng xảy ra với mẹ và thai nhi, như: biến chứng chảy máu, hội chứng DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), hội chứng HELLP, bong rau non… Những biến chứng này có thể gây hậu quả nghiêm trọng đến mẹ và thai, nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời. Tình trạng đông cầm máu và đặc điểm tế bào máu là yếu tố có liên quan trực tiếp tới những biến chứng nghiêm trọng đã kể trên. Chính vì vậy, việc sử dụng các xét nghiệm đông cầm máu và tế bào trước sinh đã được áp dụng cho tất cả các thai phụ nhằm phát hiện nguy cơ chảy máu trong và sau khi sinh. Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào trên những bệnh lý có liên quan như bệnh lý về huyết học[13], tiêu hóa[6], tim mạch, nội tiết… Nhưng các nghiên cứu về đông cầm máu và tế bào ở phụ nữ có thai nói chung và phụ nữ có thai 3 tháng cuối nói riêng còn ít được đề cập. Vì vậy, để góp phần đánh giá, đưa ra những nhận định về tình trạng tế bào và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối” với mục đích : Xác định các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI Khi có thai cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Nhiều thay đổi của người phụ nữ xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh và tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén. Đến cuối thời kỳ thai nghén những thay đổi của người phụ nữ sẽ phù hợp đáp ứng tốt nhất với kích thích sinh lý chuyển dạ và sinh con. Nguyên nhân gây ra những sự thay đổi đó là thay đổi về nội tiết và thay đổi về thần kinh.[1] 1.1.1. Thay đổi về nội tiết Ở người phụ nữ có thai, các tuyến nội tiết đều có thay đổi, đặc biệt là hai loại nội tiết cơ bản. Đó là hormon hướng sinh dục do rau thai hay hCG và các steroid. 1.1.1.1. HCG Hormon hướng sinh dục do rau thai tiết ra, có hai loại A và B, ở người chủ yếu là loại B, hay còn gọi là Prolan B.hCG được tế bào nuôi tiết ra rất sớm, có thể phát hiện được hCG trong máu sau hai tuần lễ thụ thai. hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên và được chia thành hai nhóm: α và β, β hCG là chính xác do rau thai tiết ra.[1] hCG xuất hiện sớm và đạt cực đại vào tuần lễ thứ 8, sau đó giảm dần xuống.Đến tháng thứ ba hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm cho đến khi chuyển dạ đẻ. 1.1.1.2. Các hormon steroid Trong khi có thai các hormon steroid tăng rất nhiều.Hai steroid quan trọng nhất là estrogen và progesteron. Nồng độ progesteron và estrogen tăng dần 5 lên trong quá trình thai nghén, đạt mức cao nhất vào tháng cuối của quá trình thai nghén, rồi sau đó giảm đột ngột trước khi chuyển dạ đẻ. Trong khi có thai nhiều tuyến nội tiết và các cơ quan có thể sản sinh ra steroid. 1.1.1.3. Buồng trứng Trong 3 tháng đầu của thai kỳ hoàng thể vẫn tồn tại và chế tiết, hoàng thể này gọi là hoàng thể nghén. Lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ này chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra. Từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại. 1.1.1.4. Bánh rau Từ tháng thứ tư trở đi của thời kỳ thai nghén, hoạt động tiết estrogen và progessteron chủ yếu do rau thai trực tiếp chế tiết, và sự chế tiết này kéo dài cho đến cuối thời kỳ thai nghén. 1.1.1.5. Vỏ thượng thận Các hormon của vỏ thượng thận không thay đổi nhiều trong khi có thai. Các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên khi có thai làm tăng hiện tượng giữ nước trong cơ thể. 1.1.1.6. Tuyến yên Trong khi có thai tuyến yên to lên khoảng 35% so với khi không có thai.Nồng độ GH và prolactin tăng nhẹ. 1.1.1.7. Tuyến cận giáp trạng Nồng độ hormon cận giáp trạng giảm trong 3 tháng đầu, sau đó tăng dần lên. Nồng độ hormon cận giáp trạng tăng làm cho nồng độ canci máu giảm một cách trường diễn khi có thai. 1.1.2. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở bộ phận sinh dục 1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung Khi có thai tử cung thay đổi nhiều, tỏng đó thân tử cung là có sự thay đổi lớn nhất. Trọng lượng tử cung tăng lên, tăng chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai 6 nghén. Nguyên nhân làm tăng trọng lượng tử cung khi có thai là do: Tử cung tăng tạo sợi cơ mới; tăng sinh mạch máu tử cung và tăng giữ nước ở cơ tử cung. Những biến đổi này xuất phát chủ yếu từ sự tăng các hormon estrogen và progesteron. Về nửa sau của thời kỳ thai nghén, kích thước tử cung tăng lên chủ yếu do sự phát triển của thai. 1.1.2.2. Thay đổi ở âm đạo và âm hộ Khi có thai niêm mạc âm đạo và âm hộ có máu tím, do tăng sinh mạch máu và do ứ máu. Thành âm đạo dày lên, tổ chức liên kết lỏng lẻo, các cơ trơn phì đại làm cho âm đạo dài ra và dễ giãn rộng. 1.1.2.3. Thay đổi buồng trứng và vòi trứng Khi có thai buồng trứng xung huyết, phù, to và nặng lên. Trong 3 tháng đầu hoàng thể thai nghén vẫn hoạt động chế tiết, từ tháng thứ 4 hoàng thể bắt đầu teo đi và thoái hóa. 1.1.3. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở ngoài bộ phận sinh dục 1.1.3.1. Thay đổi ở da, gân, cơ Nhiều phụ nữ, ở da xuất hiện vết sắc tố(vết rám), tạo cho người phụ nữ có khuôn mặt đặc biệt gọi là “gương mặt thai nghén”.Người ta cho rằng nguồn gốc của các thay đổi về sắc tố này là do MSH tăng cao trong máu từ cuối tháng thứ 2 cho đến khi thai đủ tháng. 1.1.3.2. Thay đổi trong hệ tuần hoàn - Thay đổi về máu : Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 50%. Bình thường, người phụ nữ ngoài thời kỳ thai nghén có khoảng 4 lít máu thì khi có thai có thể tăng lên tới 6 lít. Khối lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng nhanh trong ba tháng giữa và cao nhất ở tháng thứ 7 của thai nghén. Sau đó khối lượng máu hằng định ở trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ khối lượng máu giảm nhanh và trở lại bình thường [1], [26]. 7 - Thay đổi về tim : Nhịp tim : tăng lên 10 – 15 nhịp/phút. Trong trường hợp đa thai có thể tăng lên 25 – 30 nhịp/phút. Cung lượng tim cũng tăng lên 50% khi có thai. Cung lượng tim bắt đầu tăng từ khi có thai và tăng dần đến mức cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho đến khi thai đủ tháng. Trong chuyển dạ giai đoạn I, cung lượng tim tăng lên vừa phải. Đến giai đoạn II, thời kỳ rặn đẻ, cung lượng tim tăng lên cao nhất. Sau đẻ cung lượng tim giảm nhanh xuống. - Thay đổi về mạch máu : Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn. Do đó huyết áp động mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu của 3 tháng cuối, sau đó tăng lên. 1.1.3.3. Thay đổi về tiết niệu Khi có thai kích thước của thận hơi tăng lên. Tốc độ lọc máu ở cầu thận tăng lên 50%, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ. Cũng do tăng tốc độ lọc máu của cầu thận làm cho một thay đổi bất thường xảy ra khi có thai, đó là việc mất các chất dinh dưỡng trong nước tiểu. Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của người phụ nữ có thai cũng giảm so với bình thường. 1.1.3.4. Thay đổi về thần kinh Khi có thai, người phụ nữ có các thay đổi về tâm lý, cảm xúc, hay cáu gắt, dễ thay đổi tính tình, trí nhớ giảm sút. Ngoài ra còn có những thay đổi về hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Gây ra những triệu chứng buồn nôn, kém ăn, mất ngủ trong những tháng đầu tiên. Tuy nhiên, những thay đổi thần kinh có liên quan mật thiết với thay đổi về nội tiết. 1.2. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU Đông cầm máu, hay chính xác hơn Cầm và đông máu là toàn bộ quá trình xảy ra nhằm làm máu ngừng chảy sau khi thành mạch bị tổn thương. Đó là một quá trình đan xen, liên tiếp nhau của các phản ứng lý hóa và đáp ứng của 8 hệ thần kinh. Được điều chỉnh bằng cơ chế điều hòa hạn chế tạo fibrin tại chỗ tổn thương và chống hoạt hóa tiểu cầu. Từ nhiều năm trước đã có nhiều nghiên cứu về sự đông cầm máu, trong đó đáng chú ý là nghiên cứu của Hammerster (1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết enzym về quá trình đông máu. Tới nay cùng với sự phát triển của khoa học y học, người ta quan niệm rằng, tham gia vào quá trình cầm máu có 3 loại yếu tố: Yếu tố ngoại mạch, yếu tố mạch và yếu tố nội mạch [4], [21]. - Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hóa của mô kế cận, tác dụng hóa sinh của mô tổn thương làm hoạt hóa các quá trình diễn ra trong mạch. - Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính tiểu cầu (TC) và tiết các chất từ TC ( Quá trình cầm máu ban đầu ). - Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố có liên quan tới quá trình đông máu. Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu thế kỷ XX các nhà khoa học khác đã phát triển và đưa ra quan niệm hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn chính (giai đoạn tạo prothrombin, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin), có sự tham gia bởi rất nhiều các yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu. Như vậy, về cơ bản đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu huyết tương, và tiêu fibrin [4], [21]. 1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu.Đó là một quá trình rất phức tạp ( sơ đồ 1.1 ) bao gồm các yếu tố sau: 9 Chú thích: v – WF : von – Willebrand factor: yếu tố von – Willebrand Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu [13] TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Bộc lộ các thành phần dưới nội mạc ( Collagen, vWF…) Dính, ngưng tập tiểu cầu (khởi đầu) Phóng thích các yếu tố tiểu cẩu Thromboxane A2, ADP … Dính, ngưng tập tiểu cầu ( mở rộng) Đinh cầm máu ban đầu ĐINH CẦM MÁU (to và ổn định) CO MẠCH Lưu lượng dòng máu bị giảm Fibrin;XIIIa ĐÔNG MÁU Thrombin Serotoni n Yếu tố 3 TC Giải phóng Thromboplastin tổ chức Hoạt hóa XII Phản xạ thầkinh kinh Tế bào nội mạc Angiotensin II 10 - Hiện tượng co mạch : Khi mạch máu bị tổn thương mạch sẽ co lại theo phản xạ thần kinh làm giảm lưu lượng máu. Tuy nhiên co mạch không chỉ do cơ chế thần kinh thể dịch mà còn do một số yếu tố như : + Tế bào nội mạc tiết ra Angiotensin II chất gây co mạch mạnh. + Do tiểu cầu tiết ra thromboxan A2- chất gây co mạch. Kết quả là mạch máu co lại, chỗ tổn thương thu nhỏ làm cho dòng máu chảy chậm lại, tạo điều kiện cho sự tạo nút tiểu cầu. Đối với các mạch máu nhỏ thì co mạch có tác dụng rất lớn làm máu ngừng chảy. Tuy nhiên, đối với các tổn thương lớn, hiệu quả của co mạch là ko cao, cần có thêm các cơ chế khác nữa mới có thể cầm được máu [4],[21] - Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc : Bình thường tiểu cầu không có khả năng kết dính với nội mạc thành mạch. Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc gồm các phân tử collagen, màng nền, vi sợi, chất chun… được bộc lộ tạo điều kiện cho tiểu cầu ngưng tập và kết dính. Sự kết dính của tiểu cầu có sự tham gia của nhiều yếu tố như: lực hút tĩnh điện giữa sợi collagen và tiểu cầu ; yếu tố von- Willebrand gắn kết phân tử GPIb và GPIIa/IIIa của tiểu cầu với sợi collagen. Trong đó sự dính tiểu cầu vào collagen là một hiện tượng nổi bật nhất.Người ta cho rằng hiện tượng dính này là do lực hút tĩnh điện giữa tiểu cầu mang điện tích âm ( do TC có nhiều acid sialic ở màng ) và collagen mang điện tích dương. Sự kết dính này xảy ra tức khắc, không cần có sự tham gia của yếu tố calci và các yếu tố đông máu khác [21]. Sự dính của tiểu cầu là sự khởi đầu cho sự phóng thích các yếu tố có trong tiểu cầu, quá trính giải phóng các chất này là một hiện tượng vật lý do lực hút tĩnh điện giữa các tiểu cầu và cơ chất. Hiện tượng dính tăng lên sau mổ, sau đẻ và khi có tổn thương phá hủy tổ chức. - Hoàn thành nút cầm máu ban đầu : Các tiểu cầu ngưng tập kết dính với nhau và với collagen tạo thành nút tiểu cầu tại chỗ tổn thương, nút tiểu cầu to lên cùng với sự hoạt hóa hang loạt các tiểu cầu mới. Và nút tiểu cầu được ổn định nhờ hiện tượng co cục máu. Kết quả là tạo nút tiểu cầu tạm thời bịt chỗ tổn thương, quá trính đông máu huyết tương tiếp theo sẽ hoàn toàn bịt kín chỗ tổn thương làm máu nhừng chảy[4],[21]. [...]... 3, 6 Nhận xét : - Gặp 7 thai phụ có r APTT rút ngắn, chiếm 3, 6% 36 3. 3 THAY ĐỔI TẾ BÀO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 3. 3.1 Hồng cầu 3. 3 .3. 1 Số lượng hồng cầu Bảng 3. 9 Số lượng hồng cầu ở thai phụ và nhóm chứng SLHC n Nhóm NC Thai phụ Chứng 195 20 x±SD Min - max p 3, 95± 0 ,38 (T/l) 3, 09–5, 53( T/l) < 0,05 4,56± 0 ,39 (T/l) 4,14–5 ,38 (T/l) Nhận xét: - Thai phụ có số lượng hồng cầu 3, 95 ± 0 ,38 (T/l) giảm có. .. xét nghiệm - Tỷ lệ phần trăm thai phụ có giá trị tăng, bình thường, giảm *Quy trình nghiên cứu: - Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, thai phụ có thai từ 28 tuần trở đi - Thực hiện xét nghiệm đông cầm máu ở thai phụ có thai 28 tuần trở đi 27 - Tính giá trị trung bình của từng loại xét nghiệm và tỉ lệ thai phụ có các rối loạn xét nghiệm đông máu, tế bào - So sánh kết quả xét nghiệm đông máu, tế bào của thai. .. bào của thai phụ có thai 28 tuần trở lên với nhóm chứng 2.2 .3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu *Mẫu máu xét nghiệm: Lấy máu khi thai phụ đến khám thai vào tuần 28 trở đi của thai kỳ.Lấy vào buổi sáng Lấy 5ml máu tĩnh mạch cho vào 2 ống nghiệm: Ống đông máu có sẵn chất chống đông natri citrate 3, 8% với tỷ lệ 1/10.Ống tế bào có sẵn chất chống đông EDTA nước Mẫu máu được bảo quản 250C và vận chuyển... [1],[26] 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ THAY ĐỔI TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới Liu XH, Jiang YM, Shi H và cộng sự (2009) nghiên cứu 232 phụ nữ mang thai thấy PT(s), INR, APTT(s), rAPTT giảm, SLTC giảm dần trong thời kỳ mang thai. Ngược lại, các sản phẩm thoái giáng của fibrin huyết tương tăng lên đáng kể trong thời kỳ thai nghén. [36 ] Một nghiên cứu của Kam PC,... tuổi thai 12 tuần Đồng thời, chất ức chế hoạt hóa plasminogen 2 (PAI – 2) cũng tăng 25 lần vào đầu thai kỳ Mức độ tăng PAI – 2 trong huyết thanh phụ thuộc vào tuổi thai Tuy nhiên, chất ức chế plasmin không thay đổi trong suốt thời kỳ thai nghén 1.4 THAY ĐỔI TẾ BÀO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BA THÁNG CUỐI Khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi về sinh lý sinh hóa, và trong đó có những sự thay đổi nhất... số tế bào và dông máu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, vừa hồi cứu vừa tiến cứu có đối chứng Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất 2.2.2.Các biến số nghiên cứu 2.2.2.1.Thông tin chung - Tuổi thai phụ: ≤ 19, 20 – 24, 25 – 29, 30 – 34 , 35 – 39 , ≥ 40 - Nơi cư trú: Hà Nội và các tỉnh khác - Tuổi thai: 28 – 32 tuần, 33 ... định về tế bào 1.4.1 Thay đổi hồng cầu và các chỉ số Khi có thai, khối lượng máu của người phụ nữ tăng lên khoảng 50%, khối lượng máu bắt đầu tăng trong ba tháng đầu, tăng nhanh lên trong ba tháng giữa và cao nhất vào tháng thứ 7 của thai nghén Sau đó khối lượng máu tăng hằng định ở ba tháng cuối và trở về bình thường nhanh sau đẻ Nguyên nhân làm tăng khối lượng máu ở cơ thể người phụ nữ có thai, đó... chứng Tuổi mẹ x ±SD p Nhóm Thai phụ 29,00 ± 3, 60 Chứng 27,4 ± 8,12 > 0,05 Nhận xét: - Trung bình tuổi của nhóm thai phụ và nhóm chứng khác biệt không có ý nghĩa thống kê 3. 1.1.2.Tuổi thai Biểu đồ 3. 1 Phân bố theo tuổi thai Nhận xét: - Tuổi thai 33 – 37 tuần chiếm đa số 65%, tuổi thai 28 – 32 tuần chiếm 33 %, tuổi thai 38 tuần trở lên chiếm 2% 33 3. 1.1 .3. Số lần sinh Bảng 3. 3 Phân bố theo số lần sinh Số... 46,7 3 5 2,6 Nhận xét: - Sản phụ sinh con so chiếm tỷ lệ cao nhất 50,7%; con lần 2 chiếm 43, 8%.Thấp nhất là sinh ≥ 3 lần, chiếm 2,6% 3. 2.ĐÔNG CẦM MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI 3. 2.1.Số lượng tiểu cầu 3. 2.1.1 Số lượng tiểu cầu ở nhóm thai phụ và nhóm chứng Bảng 3. 4 Số lượng tiểu cầu SLTC (x 109/l) n x±SD Min - max 220,05 ± 53, 22 p 92 - 538 Nhóm NC Thai phụ 195 < 0,05 Chứng 20 250,1 ± 45 ,38 140 - 35 6... ảnh hưởng đến đông cầm máu và tế bào trong vòng 10 ngày trước đó 2.1.1 .3. Tiêu chuẩn phân chia tuổi thai: • 28 – 32 tuần • 33 – 37 tuần • ≥ 38 tuần 2.1.2.Nhóm chứng Gồm 30 phụ nữ bình thường khỏe mạnh trong độ tuổi sinh đẻ - Không mang thai - Có độ tuổi tương đương với độ tuổi trung bình nhóm thai phụ nghiên cứu 26 - Không có tiền sử rối loạn chỉ số tế bào, đông máu - Không dùng các thuốc có ảnh hưởng . định về tình trạng tế bào và đông cầm máu ở phụ nữ có thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu sự thay đổi xét nghiệm tế bào và đông máu ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối với mục đích. các thay đổi chỉ số tế bào máu và một số xét nghiệm đông máu cơ bản ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI Khi có thai. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o NGUYỄN VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ ĐÔNG MÁU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 3 THÁNG CUỐI Chuyên ngành : Huyết học truyền máu KHÓA