BÖnh ViÖn K Viện nghiên cứu phòng chống ung thư quốc gia Phòng quản lý nghiên cứu khoa học E- mail: phongqlnc@yahoo.com ®Ò tµi cÊp c¬ së 2013 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN ỨC GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN K Nhóm nghiên cứu Ts. Võ Văn Xuân. Th.s Vũ Xuân Huy. 1 Hà Nội 2013 Mục Lục: 2 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CS : Cộng sự UTBM : Ung thư biểu mô UTBM : Ung thư biểu mô UTT : U trung thất UT TƯ : Ung thư tuyến ức 3 CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến ức (UTƯ) thuộc khối u vùng trung thất, thường nằm trung thất trên và trung thất trước(90%). Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 50 tuổi[5]. Chiếm khoảng 0,2% đến 1,5% của tất cả các khối u ác tính. Đối với u trung thất (UTT) UTƯ chiếm từ 20% đến 30% [1]. Chiếm 30% trường hợp các u trung thất trước ở người lớn, 15% các u trung thất trước ở trẻ em .Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ,năm 2010, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. Tỷ lệ mắc nam: nữ là 1: 1. Nguyên nhân còn chưa được rõ ràng. Qua các nghiên cứu gần đây cho thấy UTƯ liên quan đến các thay đổi di truyền như đột biết gen: G12A KRAS, KRASG12V hoặc G13V HRAS. Liên quan đến một số yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGF). UTƯ thường lan chậm với xu hướng tái phát cục bộ chứ không phải di căn. Tuy nhiên UTƯ thường xâm lấn rộng với nguy cơ tái phát cao. Bệnh có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn ép của một (UTT) như đau ngực, ho khan, khó thở, sút cân… Chúng còn liên quan đến bẹnh nhược cơ, gặp từ 10-50% các trường hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ[3] do liên quan đến kháng thể kháng lại một loạt kháng nguyên thần kinh cơ, đặc biệt là các thụ thể acetylcholine và titin (một kháng nguyên cơ vân). Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây xét nghiệm cận lâm sàng được hỗ trợ bằng nhiều phương pháp kĩ thuật hiện đại như: chụp cắt lớp vi tính, 4 chụp cộng hưởng từ lồng ngực, sinh thiết kim dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán chính xác vị trí, đặc điểm, giai đoạn bệnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Khi đã được chuẩn đoán xác định là UT TƯ thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâm lán ác tính. Tuy nhiên có 5%-10% trường hợp UT TƯ phát hiện giai đoạn muộn, xâm lấn rộng, không còn khả năng phẫu thuật, điều trị phụ thuộc vào xạ trị và hóa trị nhằm kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Trên thế giới và ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu UT TƯ chủ yếu về giai đoạn sớm còn khả năng phẫu thuật, còn ít công trình nghiên cứu về UT TƯ giai đoạn muộn. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UT TƯ giai đoạn IV điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013. 2. Đánh giá kết quả điều trị UT TƯ. 5 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm tất cả những bệnh nhân UT TƯ giai đoạn IV tại bệnh viện K từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 8 năm 2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân được chẩn đoán là UT TƯ giai đoạn IV. - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ. - Có kết quả MBH chẩn đoán UT TƯ - Bệnh nhân đã được điều trị tại bệnh viện K: Xạ trị hoặc hóa-xạ trị đồng thời. - Có thông tin địa chỉ liên lạc bệnh nhân sau khi điều trị xong. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ không đầy đủ. - Không có kết quả MBH xác định. - Bệnh nhân mất thông tin liên lạc sau điều trị. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang có theo dõi dọc. 2.2.2. Các bước tiến hành: 2.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng: - Thu thập thông tin là các triệu chứng lâm sàng, và cả phần hành chính được ghi chép từ hồ sơ bệnh ánh trong khó lưu trữ hồ sơ của bệnh viện K bao gồm: - Tuổi, giới - Lý do vào viện - Thời gian xuất hiện khi nào - Các triệu chứng lâm sàng trước khi vào viện (cả cơ năng, thực thể, toàn thân). So sánh diễn biến triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị. - Tỷ lệ bệnh nhân nhược cơ 2.2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng: - Các xét nghiệm MBH sau khi sinh thiết kim chẩn đoán 6 - Nhận định hình thể u: tròn, bán nguyệt, trái xoan, hình bất định, khối mờ gần hết phế trường. - Vị trí u trên các tầng, các ngăn, các bên trung thất - Kích thước khối u: 5cm, 5cm-10cm, trên 10 cm. - Bờ u rõ nét hay không - Kết quả MBH sau sinh thiết. 2.2.2.3. Kết quả điều trị: - Các phương pháp điều trị:  Xạ trị đơn thuần Kỹ thuật xạ trị: Sử dụng máy xạ trị gia tốc Varian (với kỹ thuật xạ trị 3D). Chụp CT mô phỏng lập kế hoạch điều trị Tư thế bệnh nhân: BN nằm ngửa, hai tay để dưới gáy, hai chân duỗi thẳng. Thể tích chiếu xạ: + GTV: thể tích u + hạch trung thất di căn. + CTV: GTV + 10mm + PTV: CTV + 5mm Liều chiếu xạ: Tổng liều 60Gy trong vòng 6 tuần. Phân liều 2 Gy/ ngày, 5 ngày/ 1 tuần.  Xạ trị kết hợp hóa trị: Hóa trị phác đồ ADOC. + Cisplatin 50mg/m2 da, truyền TM ngày 1. + Doxorubicin 40mg/m2 da, truyền TM ngày 1 + Vincristine 0,6mg/m2 da, truyền TM ngày 3 + Cyclophosphamide 700mg/m2 da, truyền TM ngày 4. Chu kì 21 ngày x 4 chu kì (trong đó 2 chu kỳ đầu điều trị đồng thời với xạ trị, vào tuần 1 và tuần 4 của xạ trị). BN được xạ trị ngay sau truyền 2 giờ. - Kết quả điều trị: theo RECIST và theo mức độ nhược cơ (Khỏi, cải thiện, không khỏi) - Thời gian sống thêm toàn bộ được tính từ thời điểm bắt đầu điều trị đến lúc tử vong hoặc thời điểm biết tin tức cuối của bệnh nhân (lần tái khám cuối cùng, qua điện thoại hoặc thư tín) hoặc thời điểm kết thúc nghiên cứu. - Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển được tính từ ngày bắt đầu điều trị cho đến ngày đánh giá bệnh tiến triển. - Tỉ lệ đáp ứng được đánh giá theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới 7 - Tỉ lệ và mức độ các độc tính, các tác dụng không mong muốn được xác định theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới. - Tác dụng phụ của tia xạ: buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, bỏng rát, ho khan, viêm phổi… - Đối chiếu tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống thêm toàn bộ với các yếu tố sau: + Sống thêm 3 năm toàn bộ + Sống thêm 3 năm theo phương pháp điều trị + Sống thêm 3 năm theo mô bệnh học + Sống thêm 3 năm theo giai đoạn bệnh 2.3. Phương pháp phân tích xử lý kết quả - Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. - Dữ liệu được mô tả bằng những bảng hay biểu đồ. - So sánh các đặc điểm về tỉ lệ của nhóm nghiên cứu bằng bảng và kiểm định sự khác biệt bằng phép kiểm Chi bình phương (Pearson), phép kiểm chính xác Fisher’s. - Ước lượng thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm bệnh không tiến triển được phân tích theo phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan-Meier. - Kiểm định Log-rank được dùng để khảo sát mối quan hệ giữa thời gian sống còn toàn bộ với các yếu tố tiên lượng. - Kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, với độ tin cậy 95%. 8 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện K, được hội đồng chấm đề cương thông qua. Đây là công trình nghiên cứu đánh, không ảnh hưởng về mặt thể chất và tinh thần của bệnh nhân, bệnh nhân được tư vấn điều trị và quyền quyết định là ở bệnh nhân có đồng ý điều trị hay không. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TUYẾN ỨC GIAI ĐOẠN MUỘN. 3.1.1. Đặc điểm chung 9 Biểu đồ 3.1: Phân loại bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi Nhận xét: - Trong 29 bệnh nhân có 20 bệnh nhân nam, 9 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 1,89/1. - Tỉ lệ bệnh ở nhóm trên 30 tuổi là 82,8%, cao nhất ở nhóm 30-50 tuổi (44,8%). - Tuổi mắc bệnh trung bình 43 ± 14,3; cao nhất là 72 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi Bảng 3.1. Lý do vào viện Số bệnh nhân (n = 29) Tỷ lệ (%) Lý do vào viện Đau ngực 10 34,5 Khó thở 6 20,7 10 [...]... 10cm 2 26 Nhận xét: - Tỷ lệ nhược cơ gặp chủ yếu bệnh nhan u> 5cm tuy nhiên k t quả này không có ý nghĩa thống k với P= 0,26 3.2 K T QUẢ ĐIỀU TRỊ 21 Bảng 3.12 Các phương pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (n = 39) (%) Xạ trị đơn thuần 18 62,1 Hóa-xạ trị đồng thời 11 37,9 Nhận xét: - Có 11 bệnh nhân (37,9%) được dùng hóa chất đồng thời xạ trị theo phác đồ - 18 bệnh nhân (62,1%) điều trị xạ trị đơn thuần... k ch thư c u với phù áo khoác: Theo nghiên cứu cho thấy u k ch thư c càng lớn khả năng phù áo khoác càng cao Tỷ lệ phù áo khoác cao nhất 10,3% gặp trong trường hợp khối u có k ch thư c 5-10% Không gặp trường hợp nào có u ≤ 5 cm với p=0,03 * Giải phẫu bệnh lý: Trong nghiên cứu của chúng tôi, UTBM vảy 65,6%%; UTBM dạng sarcom 20,7%% Ung thư có k t quả MBH khác chiếm tỷ lệ thấp 13,8 4.2 K T QUẢ ĐIỀU TRỊ... pháp điều trị Khi đã chẩn đoán UT TƯ thì việc đánh giá giai đoạn chính xác nhằm đưa ra phương pháp điều trị đạt hiệu quả cao cho bệnh nhân là rất quan trọng UT 35 TƯ điều trị triệt căn là phẫu thuật lấy bỏ tối đa tổn thư ng khối u, tuy nhiên phẫu thuật chỉ áp dụng trong trường hợp UT giai đoạn còn sớm, chưa xâm lấn rộng tổ chức xung quanh Đối với khối u giai đoạn muộn, xâm lấn tổ chức lân cận đặc biệt... Suster thì tỷ lệ sống thêm 3 năm trung bình là 33,3%[18] Theo Nakahara và CS (1993) nhận ra rằng tỷ lệ sống 3 năm UT TƯ giai đoạn muộn là 46,6% Còn theo tác giả Okumura M và CS(2001) nhận 36 xét tỷ lệ sống thêm 3 năm giai đoạn muộn là 33% Các k t quả này gần tương đương k t quả nghiên cứu của chúng tôi thực hiện 4.2.3 Thời gian sống thêm 3 năm theo phương pháp điều trị: K t quả nghiên cứu của chúng tôi cho... gây tức ngực, ho khan, phù áo khoác mới đi khám và điều trị Tỷ lệ phát hiện tình cờ ở nước ta còn thấp (26,8%) đây cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến k t quả điều trị của chúng ta 4.1.2 Lâm sàng * thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện Khoảng thời gian này phụ thuộc nhiều vào ý thức bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân đến khám trên 6 tháng k từ khi có triệu chứng... 4,26% Tỷ lệ của chúng tôi nghiên cứu có khác so với nghiên cứu của các tác giả trên là do nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thuộc giai đoạn muộn hơn Về k ch thư c khối u, 62,1% là những khối u có k ch thư c lớn từ 5-10cm, những khối u ở giai đoạn sớm có k ch thư c ≤ 5 cm chiếm tỷ lệ thấp 27,6%; u k ch thư c ≥ 10cm tỷ lệ 10,3% K t quả này tương tự tác giả Nguyễn Khắc Kiểm: U ≤ 5 cm chiếm tỷ lệ 15,5%; từ... đường bạch huyết thì phương pháp điều trị chủ yếu là xạ trị k t hợp hóa chất hoặc xạ trị đơn thuần phụ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 BN (62,1%) điều trị bằng xạ trị đơn thuần, 11 BN (37,9%) điều trị đồng thời hóa chất, tia xạ 4.2.1 Tỉ lệ đáp ứng Dựa vào phân độ đáp ứng RECIST đối với khối u đặc sau điều trị cho ta k t quả sau: số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau điều trị của nhóm hóa xạ đồng thời... quan giữa k ch thư c u với nhược cơ: K t quả nghiên cứu cho thấy u có k ch thư c 5-10 cm có tỷ lệ nhược cơ cao nhất 6,9%; nhóm u k ch thư c ≤ 5 cm không gặp trường hợp nhược cơ nào Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống k với p= 0,26 Các tác giả trong và ngoài nước không thấy đề cập tới vấn đề này nhưng đều cho rằng k ch thư c u chủ yếu ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh và khả năng điều trị triệt... thức hóa-xạ trị đồng thời vẫn cho k t quả đáp ứng tốt hơn so với nhóm BN chỉ được điều trị xạ trị đơn thuần 4.2.2 Thời gian sống thêm Các bệnh nhân UT TƯ giai đoạn muộn sống thêm trung bình khoảng 33,5 ± 2,8 tháng Tỷ lệ sống thêm trung bình 3 năm toàn bộ là 38,4% Theo tác giả Yen-Yang Chen, MD; Cheng-Hua Huang, MD(2004) tỷ lệ sống thêm trung bình 3 năm của 29 BN UT TƯ giai đoạn điều trị bằng xạ trị và. .. 3.10 Mối tương quan phù áo khoác và k ch thư c u Không phù < 5cm 8 K ch thư c U 5-10 cm 15 áo khoác 27,6% 51,7% > 10cm 1 3,4% 24 82,8% 20 Phù áo khoác 0 3 2 5 0% 8 10,3% 18 6,9% 3 17,2% 29 27,6% 62,1% 10,3% 100% Nhận xét: - Phù áo khoác gặp nhiều trong nhóm bệnh nhân có u k ch thư c >5 cm với P= 0,033 Bảng 3.11 Mối tương quan nhược cơ và k ch thư c u Không nhược < 5cm 8 K ch thư c U 5-10 cm 16 cơ 27,6% . của bệnh nhân, bệnh nhân được tư vấn điều trị và quyền quyết định là ở bệnh nhân có đồng ý điều trị hay không. Chương 3 K T QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TUYẾN ỨC. cứu về UT TƯ giai đoạn muộn. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UT TƯ giai đoạn IV điều trị tại bệnh viện K từ tháng 01. ViÖn K Viện nghiên cứu phòng chống ung thư quốc gia Phòng quản lý nghiên cứu khoa học E- mail: phongqlnc@yahoo.com ®Ò tµi cÊp c¬ së 2013 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ K T QUẢ ĐIỀU