BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .…… ***……… ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CỦA CAO XOA BÁCH XÀ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TUỔI TRẺ Người hướng dẫn khoa học: Ths. Đào Thị Minh Châu Ths. Nguyễn Thị Quỳnh Trang Hà Nội – 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh khớp mạn tính thường gặp nhất, chiếm khoảng 0,5% đến 1,5% dân số tùy theo từng chủng tộc. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân và cộng sự, bệnh chiếm khoảng 0,5% dân số và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, chủ yếu ở nhóm nữ tuổi trung niên. Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ và hiện nay VKDT được xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Bệnh có đặc trưng cơ bản là viêm không đặc hiệu, mạn tính các màng hoạt dịch khớp, diễn biến kéo dài, hay tái phát, để lại hậu quả nặng nề là dính khớp và biến dạng khớp, tỷ lệ tàn phế cao. Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT nhờ vậy cũng đã có hàng loạt các thuốc mới ra đời nhằm cắt đứt một hay nhiều mắt xích trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh. Ở Việt Nam, các phác đồ điều trị VKDT cũng được các bác sỹ cập nhật liên tục và ứng dụng điều trị cho bệnh nhân, tuy nhiên trong quá trình điều trị các thuốc của YHHĐ phát sinh nhiều tác dụng không mong muốn như là xuất huyết tiêu hóa, gây độc cho gan, thận, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ức chế tủy xương…Nó đặc biệt nguy hại khi phải sử dụng kéo dài cho những bệnh nhân có kèm thêm các bệnh mạn tính khác. Do đó, việc không ngừng nâng cao hiệu lực của thuốc, đảm bảo tính an toàn của thuốc điều trị bệnh VKDT vẫn là mục tiêu phấn đấu của các nhà khoa học hiện nay. Trong Y học cổ truyền (YHCT), VKDT thuộc phạm vi chứng tý và đã được đề cập từ rất lâu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị. Có rất nhiều các vị thuốc, bài thuốc YHCT có tác dụng tốt trong điều trị VKDT đã được nghiên cứu trên lâm sàng và chứng minh trên thực nghiệm. Bên cạnh các bài thuốc uống trong cổ phương lâu đời, gần đây cùng với việc công nghệ dược và bào chế của YHCT đã có những bước phát triển vượt bậc, các chế phẩm YHCT dùng ngoài đã được đưa vào nghiên cứu, sản xuất và cung cấp phục vụ cho cống tác điều trị. 1 Rắn hổ mang là một dược liệu quý, kinh nghiệm dân gian sử dụng trong điều trị các chứng đau nhức xương có hiệu quả tốt. Kết quả một số nghiên cứu về nọc rắn hổ mang cho thấy nọc rắn hổ mang có tác dụng tiêu viêm tốt. Cao bách xà là một chế phịẩm YHCT có thành phần chính là nọc rắn hổ mang. Chế phẩm được bào chế dưới dạng cao xoa dùng bôi ngoài và đã được nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy chế phẩm có tính an toàn cao. Để chế phẩm có thể được ứng dụng được rộng rãi trong điều trị, chế phẩm cần được đánh giá đầy đủ tác dụng trên lâm sàng Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của cao xoa Bách xà trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”. Đề tài này được tiến hành nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau, chống viêm trên lâm sàng của Cao bách xà trong điều trị bệnh nhân VKDT giai đoạn I-II. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của Cao bách xà trên lâm sàng. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình mắc bệnh VKDT trên Thế giới và Việt Nam Bệnh khớp nói chung và bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng là một bệnh khá phổ biến. Trên thế giới, cứ 8 người ở độ tuổi từ 18 đến 79 lại có một người bị viêm khớp mạn tính. Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới, bệnh VKDT chiếm 0,5 - 3% dân số (ở người lớn). Tại Mỹ, theo Mac Duffic, tỷ lệ VKDT là 0,5 – 1% trong quần thể dân cư từ 20 -80 tuổi; ở nhóm tuổi 55 – 75, tỷ lệ này là 4,5% .Ở Việt Nam, theo thống kê của bộ Y tế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của các bệnh thuộc hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết như sau: năm 1999 tỷ lệ mắc là 2,78%, chết 0,13%, năm 2001 mắc 2,67%, chết 0,13%, năm 2002 mắc 2,8%, chết 0,22% . 1.2. Viêm khớp dạng thấp theo quan niệm của YHHĐ: 1.2.1. Sơ lược về lịch sử tên gọi của bệnh VKDT: Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrat. Sydenham đã mô tả đầu tiên (năm 1683) với tên gọi là thấp khớp teo đét. Ở Việt Nam, trước kia vẫn thường dùng cả hai tên là viêm đa khớp dạng thấp hoặc VKDT ở các cơ sở y tế cả nước. Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ II về các bệnh thấp khớp họp tại Đà Lạt tháng 3 năm 1996, đã thống nhất tên gọi VKDT trong cả nước 1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Gần đây, người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố: yếu tố di truyền, yếu tố nhiễm khuẩn, vai trò quan trọng của các limpho T và B, các siêu kháng nguyên, và mới đây hiện tượng chết tế bào theo chương trình có vai trò trong khởi phát bệnh tự miễn. 3 Dưới tác động của một tác nhân gây bệnh, với một cơ địa dễ phát sinh bệnh, cơ thể đó sẽ sinh ra một kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, nó lại kích thích cơ thể sinh ra tự kháng thể. Kháng thể, tự kháng thể với sự có mặt của bổ thể, kết hợp với nhau tạo thành phức hợp miễn dịch kích thích các mô ở khớp sinh ra các yếu tố gây viêm và hấp dẫn sự tập trung bạch cầu đa nhân, đại thực bào. Trong quá trình thực bào, các phức hợp miễn dịch giải phóng ra men tiêu thể, phá huỷ các mô và gây viêm.Các Lympho bào T ở màng hoạt dịch khớp đưa ra một lượng Lymphokin cũng góp phần phá huỷ mô và gây viêm. Khi các mô ở khớp bị phá huỷ lại cung cấp yếu tố kháng nguyên, do đó quá trình viêm không đặc hiệu kéo dài không chấm dứt, đi từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu. 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng 1.2.3.1. Biểu hiện tại khớp * Giai đoạn khởi phát: Phần lớn bắt đầu bằng viêm một khớp, xuất hiện từ từ, tăng dần, khớp bị viêm sưng đau rõ. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Bệnh kéo dài vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát. * Giai đoạn toàn phát - Viêm nhiều khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ. - Tính chất viêm: Đối xứng, cứng khớp buổi sáng, sưng phần mu tay hơn lòng bàn tay, sưng đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối. - Diễn biến: bệnh tăng dần, các khớp nặng dần có thể tiến tới dính và biến dạng (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò, khớp gối ở tư thế nửa co). 1.2.3.2. Dấu hiệu toàn thân và biểu hiện ngoài khớp - Toàn thân có thể có các dấu hiệu như: mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh, niêm mạc nhợt do thiếu máu. - Biểu hiện ngoài khớp: 4  Hạt dưới da: 10-20% (ở Việt Nam chỉ thấy 5% trường hợp).  Da khô, teo và xơ, nhất là các chi.  Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, loét vô khuẩn, phù chi dưới.  Teo cơ vùng quanh khớp tổn thương là hậu quả của sự không vận động.  Viêm gân (hay gặp gân Achille).  Viêm co kéo hoặc giãn dây chằng.  Bao khớp có thể tổn thương phình ra thành các kén (kyste) hoạt dịch. 1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng 1.2.4.1. Xét nghiệm chung: Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, một số chỉ số huyết học và sinh hoá có sự thay đổi - Công thức máu: hồng cầu giảm, thiếu máu nhược sắc, bạch cầu tăng hoặc giảm. - Tốc độc lắng máu tăng. - Sợi huyết tăng. - Phản ứng lên bông (dương tính). - Điện di Protein: Albumin giảm, Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược. 1.2.4.2. Dịch khớp: Mucin giảm rõ rệt, giảm độ nhớt; bạch cầu đa nhân trung tính tăng, trong bào tương của nó có nhiều hạt nhỏ (gọi là tế bào hình nho) 1.2.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch Một số phản ứng đặc hiệu tìm thấy có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh - Waaler-Rose và/hoặc Latex - Có thể tìm thấy tế bào Hargrave, kháng thể kháng nhân. - Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) 5 1.2.4.4. X Quang * Giai đoạn đầu thấy tình trạng mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần mềm quanh khớp. Sau một thời gian thấy xuất hiện những hình khuyết nhỏ hoặc bào mòn xương phần tiếp giáp giữa sụn khớp và đầu xương, khe khớp hẹp lại do sụn khớp bị tổn thương. Sau cùng là huỷ hoại phần sụn khớp và đầu xương gây nên tình trạng dính khớp, biến dạng khớp. 1.2.5. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng: ● Tiến triển chung Bệnh thường kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ, tăng dần, nhưng có khoảng 25% trường hợp có các giai đoạn lui bệnh rõ rệt. Hiếm thấy khỏi hẳn. Nói chung, VKDT là một bệnh mạn tính với các đợt tiến triển khó dự đoán. Bệnh có thể tiến triển nặng lên khi bị nhiễm khuẩn, lạnh, chấn thương, phẫu thuật. ● Giai đoạn bệnh Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương X.Quang, quá trình tiến triển của bệnh VKDT được chia làm 4 giai đoạn * Giai đoạn I: Tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X.Quang chưa thấy thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường, vẫn có khả năng thực hiện được nghề nghiệp của mình. * Giai đoạn II: Đau và cứng một hoặc nhiều khớp, khả năng vận động bị hạn chế, tay còn cầm nắm được nhưng đi lại phải chống gậy, nạng. X.Quang có hình khuyết, khe khớp hẹp. * Giai đoạn III: Khả năng vận động hạn chế nhiều, BN chỉ tự phục vụ được mình trong sinh hoạt. X.Quang thấy khớp biến dạng và dính một phần. 6 * Giai đoạn IV: Mất hết chức năng vận động, phải có người phục vụ. Trên X.Quang thấy khớp dính và biến dạng nặng. ● Biến chứng thường gặp: lao, nhiễm trùng khác, các tai biến do dùng thuốc điều trị VKDT, chèn ép thần kinh, viêm dính khớp và dây chằng, các biến chứng tim, thận, mắt hiếm gặp. ●Tiên lượng: phụ thuộc nhiều yếu tố, bệnh thường nặng nếu có biểu hiện nội tạng, số khớp viêm nhiều, chẩn đoán và điều trị muộn. 1.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT Đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT như: tiêu chuẩn của Hội thấp khớp Mỹ năm 1958 (ARA 1958), Roma 1961, New York 1966, tiêu chuẩn Roma cải tiến của Zvereva 1983, và gần đây nhất là tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology) 1987. Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn ACR năm 1987 (là tiêu chuẩn hiện nay được cả thế giới sử dụng) Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của Hội thấp khớp Mỹ ACR năm 1987 Hội Thấp khớp Mỹ năm 1987 đưa ra 7 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT, trong đó có 5 tiêu chuẩn lâm sàng và 2 tiêu chuẩn cận lâm sàng: 1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. 2. Viêm tối thiểu 3 trong 14 khớp sau: khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên) được thăm khám, xác định bởi thầy thuốc chuyên khoa. 3. Sưng tối thiểu 1 trong 3 vị trí sau: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay. 4. Có tính chất đối xứng. 5. Hạt dưới da. 6. Tìm thấy yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (độ đặc hiệu 95%). 7 7. Hình ảnh X.Quang điển hình (chụp bàn tay thấy hình bào mòn, mất vôi thành dải). Thời gian diễn biến của bệnh phải từ 6 tuần trở lên. Chẩn đoán xác định khi có từ 4 tiêu chuẩn trở lên. 1.2.7. Tình hình điều trị * Nguyên tắc chung - VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài nhiều năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục, có khi suốt cả cuộc đời người bệnh. - Kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lý chỉnh hình, tái giáo dục lao động nghề nghiệp. Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn (nội trú, ngoại trú, điều dưỡng) và phải có người chuyên trách theo dõi bệnh nhân lâu dài. * Một số thuốc giảm đau, chống viêm thường được sử dụng hiện nay: + Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm truyền như: ‣ Các thuốc chống viêm Glucocorticoid; Thuốc chống viêm không Steroid (CVKS): (Diclofenac, Piroxicam, Meloxicam, Celecoxib). + Hiện nay trên thị trường còn có các dạng thuốc dùng ngoài da (bôi, đắp, dán) có tác dụng giảm đau như: -Voltaren (gel bôi 1%). -Diclofenac (gel bôi 1%). - Salonpas (gel, tuýp). - Gấu Misa (tuýp). 1.3. Viêm khớp dạng thấp theo YHCT Bệnh VKDT nằm trong phạm vi chứng tý của YHCT, do phong, hàn, thấp, nhiệt làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch gây nên các triệu chứng như: các khớp xương đau (do thống tất bất thông), co rút, tê bì hoặc sưng và nóng. 8 Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo cơ gây cản trở sự hoạt động của khớp. Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu: “3 thứ tà khí: phong, hàn, thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý”. Đồng thời trong sách nội kinh lại ghi rằng: “Sự cảm thụ 3 thứ tà khí đó lại có sự thiên thắng nên khi biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý (hành tý), hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp có sưng, nóng, đỏ thì thành nhiệt tý. 1.3.1. Nguyên nhân Theo quan niệm của YHCT, do vệ khí yếu, tấu lý sơ hở, ba thứ tà khí (phong, hàn, thấp) thừa cơ xâm nhập vào hệ thống kinh lạc, cân, xương, gây nên sự bế tắc ở kinh lạc, làm cho sự lưu thông khí huyết bị thất thường từ đó sinh ra bệnh. Có trường hợp 3 thứ tà khí này khi xâm nhập vào cơ thể, lại sẵn có nhiệt phục gây ra chứng nhiệt tý; hoặc 3 thứ tà khí này nhất là thấp tà lâu ngày uất trệ hoá nhiệt cũng gây nên nhiệt tý. Nếu bệnh khớp lâu ngày không được điều trị, bệnh tái phát nhiều lần sẽ gây tổn thương đến tạng phủ (can, thận, tỳ). 1.3.2. Phân loại theo thể bệnh: Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, bệnh phong thấp được chia làm 2 thể lớn là phong thấp hàn tý và phong thấp nhiệt tý 1.3.2.1. Thể phong thấp hàn tý Theo Thiên Tố Luận sách Tố Vấn nói: “Ba khí: phong, hàn, thấp thường đến hợp thành chứng tý”; lại nói: “Vì ăn, uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩm thấp, hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do đó tà khí nhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc”. Biểu hiện: tứ chi, các khớp đau nhức ( khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân), nhất là các khớp lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ, BN thường có cảm giác nặng nề chân tay, sợ lạnh, sợ gió, chườm nóng dễ chịu, rêu lưỡi trắng nhớt, chất lưỡi ít thay đổi, mạch huyền khẩn hoặc phù hoãn. 9 [...]... đến hiệu quả điều trị 4.1.1 Đặc điểm chung của các BN nghiên cứu 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng theo YHCT của bệnh VKDT 4.2 Hiệu quả điều trị hỗ trợ của Cao bách xà trên BN VKDT 4.2.1 Hiệu quả cải thiện bệnh của Cao bách xà theo các chỉ tiêu nghiên cứu YHHĐ 4.2.2 Hiệu quả cải thiện bệnh của Cao bách xà đối với 2thể bệnh của YHCT 4.2.3 Tác dụng không mong muốn của Cao bách xà trên lâm sàng và trên một số chỉ... đau của cao dán Thiên Hương trong điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa thấy có tác dụng giảm đau tốt, sử dụng an toàn, tiện lợi - Năm 2008, Hoàng Thị Tần đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của Osapain cream trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I-II Tác giả kết luận Osapain có tác dụng tốt hỗ trợ giảm đau, chống viêm, thuốc có tính an toàn cao, không gây tác dụng phụ 13 CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI... sàng và trên một số chỉ tiêu xét nghiệm DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 Hiệu quả điều trị hỗ trợ của Cao bách xà trên BN VKDT giai đoạn I-II  Hiệu quả cải thiện bệnh của Cao bách xà theo các chỉ tiêu nghiên cứu YHHĐ  Hiệu quả cải thiện bệnh của Cao bách xà đối với 2 thể bệnh của YHCT  Tác dụng không mong muốn của Cao bách xà trên lâm sàng và trên một số chỉ tiêu xét nghiệm PHỤ LỤC 1 35 ... khương, kim ngân) Tác giả cho thấy thuốc có khả năng 12 chống viêm giảm đau với thấp khớp, tỷ lệ tốt và khá là 75% Thuốc có tác dụng tốt với thể phong thấp hàn tý - Năm 1997, Phạm Quốc Toán, đánh giá tác dụng bài thuốc Thấp khớp II” điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II, thấy bài thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau trên bệnh nhân VKDT giai đoạn I và II Bài thuốc Thấp khớp II không độc,... gây ra các tác dụng không mong muốn - Năm 2004, Nguyễn Thị Lan Trang, đánh giá tác dụng điều trị của viên nang Thấp khớp trong bệnh VKDT cho thấy: thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau, tăng cường khả năng vận động khớp (với p . phẩm cần được đánh giá đầy đủ tác dụng trên lâm sàng Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của cao xoa Bách xà trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp . Đề tài này. sau: 1. Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau, chống viêm trên lâm sàng của Cao bách xà trong điều trị bệnh nhân VKDT giai đoạn I-II. 2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của Cao bách xà trên lâm. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .…… ***……… ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CỦA CAO XOA BÁCH XÀ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU