Chẩn đoán và xử trí tổn thơng Tụy trong CTBK. i. Đại c ơng: - Định nghĩa: Chấn thơng bụng kín đó là những chấn thơng gây tổn thơng từ thành bụng đến các tạng ở trong ổ bụng nhng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài). - Vỡ tụy là tổn thơng vỡ tạng đặc trong chấn thơng bụng kín . Tổn thơng đuôi tụy thờng kèm theo vỡ lách, vỡ đầu tụy thờng kèm theo vỡ tá tràng. - Về mặt lâm sàng, biểu hiện hội chứng chảy máu trong ổ bụng. - Hoàn cảnh xuất hiện: + Tai nạn giao thông. + Tai nạn lao động. + Bị đánh. - Cơ chế chấn thơng : Thờng do chấn thơng mạnh vào ổ bụng. - Trong chẩn đoán và điều trị: Dễ bỏ sót tổn thơng tụy đặc biệt trong trờng hợp đa chấn thơng, nếu nghĩ đến thì dễ dàng chẩn đoán. Cần chẩn đoán sớm và chính xác để có biện pháp xử lí thích hợp. II. Tổn th ơng giải phẫu bệnh: 1. Tổn thơng tụy: Theo phân loại của Arrighi và Herve. Rách nhu mô Tổn thơng ống tụy I Bao tụy còn + Tụy dập + rỉ máu II Không hoàn toàn (-) III Hoàn toàn (+) IV Tổn thơng phức tạp + Tụy dập nát 2. Thành bụng: - Nhẹ: Phù nề, đụng dập. - Nặng:Đứt cơ với di chứng về sau là thoát vị thành bụng sau chấn thơng. Chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp phẫu thuật. 3. Thơng tổn phối hợp: - Tạng bụng: + Tạng đặc: Gan, thận, lách. + Tạng rỗng: Dạ dày, ruột non, đại tràng, bàng quang. - Cơ quan khác : Sọ não, ngực, xơng khớp. III. Chẩn đoán: Bệnh nhân vào viện có thể gặp các tình trạng sau : 1. Có tình trạng sốc mất máu rõ : Phải nghĩ ngay đến chảy máu trong do vỡ tạng đặc, khai thác nhanh các chứng cứ sau đây: - Hỏi: ngời nhà hoặc ngời chứng kiến tình huống xảy ra tay nạn. Giờ chấn thơng, tác nhân gây chấn thơng, hớng của lực, điểm chạm thơng, va đập hay đè ép. Dự đoán nguy cơ tạng nào bị thơng tổn. - Toàn thân: Nhợt nhạt, vật vã hoặc nằm lịm. Mạch nhanh nhỏ, khó bắt. HA tụt < 90mmHg thậm chí không đo đợc. - Khám: + Vết xây xát ở thành bụng, đặc biệt vùng trên rốn, mạng sờn trái, hạ sờn trái. 1 + Bụng chớng, gõ đục vùng thấp. + Bụng ấn rất đau, phản ứng và co cứng toàn bộ thành bụng. + TR: Douglas phồng đau chói. - Không có nguyên nhân nào khác cắt nghĩa tình trạng sốc này nh tràn dịch màng phổi, hay đa chấn thơng nào khác. - Khi gặp trờng hợp điển hình này phải nghĩ ngay đến vỡ lách, nhanh chóng đa ngay vào nhà mổ, vừa chuyển vừa hồi sức. Các thủ tục xét nghiệm làm tại nhà mổ, không chờ đợi hoặc nhất thiết cần phải chẩn đoán xác định là vỡ tạng nào. 2. Trờng hợp không có biểu hiện sốc khi vào viện: Chẩn đoán vỡ tụy không khó nếu đã nghĩ đến, nếu không thì dễ bỏ sót. Không đợc bỏ qua các tổn thơng của tạng khác nh sọ não, lồng ngực, xơng khớp đặc biệt trong những trờng hợp bị đa chấn thơng. a) Cơ năng: - Đau bụng: Liên tục, khởi đầu đau ở vùng thợng vị sau đó lan ra khắp bụng. - Nôn: Do kích thích phúc mạc. - Bí trung đại tiện: Có thể xuất hiện muộn nhng khá đặc hiệu. - Khó thở: Do đau, do bụng chớng căng hoặc mất nhiều máu. b) Toàn thân: - Mạch nhanh nhng HA tối đa vẫn >100mmHg. c) Thực thể: - Nhìn: + Dấu vết chấn thơng trên thành bụng vùng thợng vị mạng sờn trái, hoặc hạ sờn trái: bầm tím, sây sát gợi ý nguy cơ. + Bụng có còn di động theo nhịp thở không + Bụng chớng: Đều, từ từ tăng dần, mức độ tuỳ thuộc lợng máu chảy và thời gian tiến triển. - Sờ: + Bụng đau khi sờ nắn. + Phản ứng thành bụng ở dới sờn trái. + Co cứng cục bộ vùng dới sờn trái. + Nếu để muộn có cảm ứng phúc mạc toàn ổ bụng. - Gõ: đục vùng thấp. - TR,TV: Túi cùng Douglas phồng đau. d) Cận lâm sàng: - Xét nghiệm: + HC, HST, Hem giảm. Mức độ giảm tuỳ thuộc lợng máu mất. Cần làm lại sau 1-2h để đánh giá mức độ mất máu. + Amylase máu và nớc tiểu tăng cao. - Siêu âm: + Dễ làm, nhanh, phổ cập, không nguy hiểm, giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên bụng chớng hơi sẽ khó làm. + Hình ảnh: . Dịch trong ổ bụng. . Hình ảnh tụy tổn thơng, đờng vỡ của tụy, dịch quanh tụy . Các khối máu tụ. Tình trạng các tạng khác gan, thận - X quang bụng không chuẩn bị: ít sử dụng + Dùng khi huyết động ổn định, HA >90 mmHg. 2 + Hình ảnh: của chảy máu trong ổ bụng: . ổ bụng mờ, các quai ruột giãn hơi . Dấu hiệu Laurel: các đờng giữa các quai ruột dày - Chọc dò ổ bụng: ít dùng vì độ nhạy thấp. Máu trong ổ bụng dới 500ml thì thờng khó phát hiện đợc. + Dụng cụ: Kim và bơm tiêm + Vị trí chọc: Thờng ở hố chậu hai bên (vùng gõ đục) hoặc dới sờn và 2 bên mạng sờn. + Dịch chọc: Máu đỏ không đông chứng tỏ có máu trong ổ bụng + Nhợc điểm: . Âm tính giả: Có máu trong ổ bụng nhng chọc ra ko có. . Dơng tính giả: Ko có máu trong ổ bụng nhng chọc ra có máu do chọc phải mạch máu và máu chọc ra để vài phút sẽ đông lại. - Chọc rửa ổ bụng: + Dụng cụ: Catheter, Nacl 0,9% + Vị trí: Giữa dới rốn 2 cm. + Kỹ thuật: . Gây tê chỗ chọc. . Rạch da 2-3cm đi từng lớp tới phúc mạc, nảy phúc mạc lên. . Dùng Trocard chọc, luồn catheter vào hớng về Douglas . Nhỏ giọt 1000 ml Nacl 0,9%, sau đó hạ thấp chai để dịch chảy ra. Có thể lu kim để làm lại sau 6h. + Dịch rửa: . Dơng tính nếu: Hút ra đợc dịch máu hoặc định lợng thấy hồng cầu >100.000/mm3. . âm tính nếu: Hút ra dịch trong hoặc dịch rửa có màu hồng và định lợng hồng cầu < 100.000/mm3 . Trờng hợp dịch hút ra mầu hồng, định lợng HC từ 50.000 đến 100.000 thì lu kim rửa lại sau 2. + Ưu điểm: Giảm tỉ lệ âm tính giả và dơng tính giả. Độ nhạy, độ đặc hiệu cao. + Nhợc điểm : Không cho phép xác định vị trí, mức độ thơng tổn. - CT-Scanner : + Rất giá trị trong chẩn đoán nhng đắt tiền, ko phổ cập ở các Tỉnh. + Cho hình ảnh rõ tổn thơng tụy, đờng vỡ, mức độ dập của nhu mô và tình trạng ổ bụng. Các hình ảnh tổn thơng của tạng khác nếu có. - Nội soi ổ bụng: Chỉ định khi + Siêu âm nghi ngờ có tổn thơng tạng. + Có máu trong ổ bụng nhng huyết động ổn định. Tiến hành nh một phẫu thuật : Phải gây mê NKQ, khi đa ống soi vào quan sát nếu có nhiều mạch máu, dịch phải hút sạch, nhận định tổn thơng để quyết định bảo tồn hay phẫu thuật, có thể cầm máu bằng đốt điện hay khâu. 3. Các hình thái lâm sàng đặc biệt: 3.1. Đến viện trong tình trạng hôn mê hoặc đa chấn th ơng: - Bệnh nhân đa đến viện nghi có tổn thơng lách trong tình trạng: + Đa chấn thơng. + Hôn mê - Chẩn đoán: + Cần hồi sức tốt cho bệnh nhân trớc để cho HA ổn định. + Làm xét nghiệm hỗ trợ . Siêu âm: Tìm tổn thơng tạng đặc . Chọc rửa ổ bụng : xem có máu không. 3.2. Nghi là vỡ tụy nh ng triệu chứng ch a rõ: Cho vào viện theo dõi: 3 - Nội dung theo dõi: + Nằm nghỉ tuyệt đối tại giờng. + Tình trạng toàn thân: M, HA, nhịp thở. + Khám lâm sàng nhiều lần trong ngày (1-2h một lần) với cùng một ngời khám để so sánh các biến đổi của triệu chứng: Các dấu hiệu cơ năng, dấu hiệu của thành bụng. - Diễn biến: + Cho về nếu: Sau khi theo dõi 3-5 ngày thấy: Đau bụng giảm dần rồi hết, khám bụng mềm, có trung tiện, tiểu tiện bình thờng, huyết động ổn định. + Nếu có biểu hiện sau thì phải nghĩ đến tổn thơng tạng: . Tụt HA đột ngột., choáng váng, mặt mũi xay xẩm. . Bụng đau kèm co cứng thành bụng . Bụng chớng dần lên. . Xuất hiện cảm ứng phúc mạc. . Xét nghiệm HC, HST, Hem giảm dần. Amylase máu, nớc tiểu tăng cao. . Siêu âm: máu tụ nhiều lên, máu trong ổ bụng. 3.3. Vỡ tụy kèm vỡ tạng rỗng: Hội chứng chảy máu trong biểu hiện rầm rộ che lấp triệu chứng của vỡ tạng rỗng. IV. Điều trị : 1. Nguyên tắc: - Nếu có sốc mất máu : Phải hồi sức trớc thật tốt và nhanh chóng. - Chỉ định mổ cấp cứu khi có chẩn đoán xác định. - Phối hợp hồi sức tốt trớc, trong và sau mổ: + Đặt một hoặc nhiều đờng truyền để truyền máu và các chất thay thế máu dựa theo huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ơng. + Thở oxy hoặc đặt nội khí quản và hô hấp hỗ trợ, chú ý nếu xác định có cả tràn máu hay khí màng phổi thì phải dẫn lu màng phổi trớc. + Đặt sonde dạ dày. + Đặt thông tiểu, theo dõi màu sắc, số lợng nớc tiểu. + Cho kháng sinh dự phòng. - Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thuận lợi cho thăm dò tổn thơng. - Đờng rạch: + Đối với tổn thơng gan, đờng rạch lý tởng nhất là đớng dới sờn phải, tuy nhiên hạn chế đờng mổ này là nếu có tổn thơng phối hợp nh ở vùng tiểu khung thì sẽ khó cho xử trí. + Đờng giữa trên dới rốn thờng đợc áp dụng do rộng rãi để kiểm tra và giải quyết bất kỳ tổn thơng nào một cách thuận lợi. - Thăm dò tổn thơng: + Thấy tổn thơng gan đang chảy máu phải xử lý cầm máu ngay. + Thăm dò toàn bộ các tạng còn lại theo trình tự nhất định + Đánh dấu tổn thơng của tạng khác (nếu có) rồi thăm dò tiếp. + Không đợc bỏ sót tổn thơng vì nguy cơ tử vong sẽ cao sau mổ. - Đánh giá tổng thể mức độ các tổn thơng rồi xử lý các tổn thơng theo nguyên tắc: + Ưu tiên cứu sống bệnh nhân. + Tổn thơng càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng bệnh nhân càng nguy kịch thì xử lý phải càng nhanh, đơn giản, nhẹ nhàng để bệnh nhân sống và giải quyết các di chứng khác sau. - Lau rửa ổ bụng. Đặt dẫn lu. 2. Chỉ định điều trị: - Chỉ định mổ ngay: 4 + Vào viện trong tình trạng sốc. + Thơng tổn lách nặng độ III, IV - Theo dõi, hồi sức: 24-72h khi + Cha khẳng định đợc chẩn đoán. + Thơng tổn tụy độ I, II, toàn trạng ổn định, ko phải truyền máu và siêu âm ổ bụng <50ml dịch. 3. Xử lý cụ thể: * Dễ bỏ sót tổn thơng ở tụy, phải vào hậu cung mạc nối và bóc tách khối tá tuỵ để tìm tổn thơng nếu thấy có máu tụ quanh tụy. Tổn thơng tụy ít gặp hơn các tạng đặc khác nhng nặng, xử lý khó khăn. - Đụng dập nhu mô nhẹ và không có tổn thơng ống tụy: Khâu, chèn gạc cầm máu và dẫn lu cạnh vùng đụng dập. - Tổn thơng khu trú ở đuôi tụy: Cắt đuôi tụy và lách - Đứt rời thân và đuôi tụy đoạn vắt ngang cột sống: Khâu mỏm cụt phía đầu tụy, đa ruột non lên nối với diện vỡ ở đuôi. - Tổn thơng khu trú đầu tụy thờng đi kèm vỡ tá tràng: Tình trạng rất nặng, phải cắt khối tá tụy (DPC). 4. Theo dõi: - Nội dung theo dõi: Tốt nhất là một ngời theo dõi để so sánh tiến triển. + Toàn thân: M, HA, T, nhịp thở. + Các dấu hiệu cơ năng, dấu hiệu của thành bụng, vết mổ. + Làm các xét nghiệm: Amylase, công thức máu, VSS. + Siêu âm: Theo dõi tụy và tình trạng ổ bụng. - Cần xử trí ngay nếu có các biểu hiện sau: + Tràn máu ổ bụng: Mổ lại ngay xử lý thơng tổn. + Tụ máu tăng dần: Mổ lại cầm máu. 5. Tiên lợng : - Tuổi : Trên 50 tuổi tiên lợng nặng. - Tổn thơng : Đơn thuần nhẹ hơn tổn thơng phối hợp. 5 . nớc tiểu tăng cao. - Siêu âm: + Dễ làm, nhanh, phổ cập, không nguy hiểm, giá trị chẩn đoán cao. Tuy nhiên bụng chớng hơi sẽ khó làm. + Hình ảnh: . Dịch trong ổ bụng. . Hình ảnh tụy tổn thơng,. là vỡ tụy nh ng triệu chứng ch a rõ: Cho vào viện theo dõi: 3 - Nội dung theo dõi: + Nằm nghỉ tuy t đối tại giờng. + Tình trạng toàn thân: M, HA, nhịp thở. + Khám lâm sàng nhiều lần trong ngày. dò tổn thơng. - Đờng rạch: + Đối với tổn thơng gan, đờng rạch lý tởng nhất là đớng dới sờn phải, tuy nhiên hạn chế đờng mổ này là nếu có tổn thơng phối hợp nh ở vùng tiểu khung thì sẽ khó cho xử