Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn (tại khoa cấp cứu) Khoa Cấp cứu BV Bạch Mai 1. Đại cương Nhiễm khuẩn năng/sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa hồi sức cấp cứu. Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao. Cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm đủ thể tích sơm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng. 1. Chẩn đoán 2.1. Chẩn đoán xác định 1. Phản ứng viêm toàn thân, vẻ nhiễm trùng nhiễm độc. Phản ứng đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi có từ 2 dấu hiệu trở lên 1. Nhiệt độ > 38°C hoặc dưới 36°C 2. Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc Bc non > 10% 3. Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg 4. Mạch > 90 lần/phút 2. Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết 1. Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn trong ổ bụng (nhiễm trùng đường mật), nhiễm khuẩn tiết niệu. 2. Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: CRP… 3. Triệu chứng sốc 1. Huyết áp tụt (HATB < 70mmHg, HATT <90 mmHg), dao động, kẹt 2. Giảm tưới máu tổ chức Lo lắng, vật vã, kích thích Da lạnh, ẩm, vân tím Thiểu/vô niệu Thở nhanh Tăng lactate máu 2.2. Chẩn đoán phân biệt 1. Sốc giảm thể tích 2. Trụy mạch do tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực 3. Suy thượng thận cấp 2.3. Chẩn đoán nguyên nhân Cần nhanh chóng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây SNK dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy…và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Các ổ nhiễm khuẩn thường gặp: 1. Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi 2. Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: nhiễm trùng đường mật 3. Nhiễm khuẩn tiết niệu 4. Nhiễm khuẩn da, mô mềm 1. Xét nghiệm 1. Bệnh phẩm tìm vi khuẩn: 1. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm sớm, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh. 2. Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu: tối thiểu 1 mẫu máu lấy qua chọc tĩnh mạch ngoại biên, 1 mẫu máu lấy qua mỗi đường vào mạch máu đã được lưu > 48 giờ 3. Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân… 2. Các xét nghiệm khác: CTM, đông máu cơ bản, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, lactate máu động mạch… 3. Xét nghiệm và thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, xquang phổi… 2. Xử trí cấp cứu Tiến hành hồi sức ngay cho các bệnh nhân có tụt HA hoặc có tăng lactate máu > 4 mmol/L. Xử trí cấp cứu trong những giờ đầu tập trung vào truyền dich sớm và tích cực (phấn đấu điều trị sớm theo mục tiêu-Early Goal Directed Therapy), kháng sinh phổ rộng sớm và đảm bảo hô hấp. 1. Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp 1. Cho thở ô xy đủ để đảm bảo SpO2 > 92% hoặc hết tím. 2. Cân nhắc đặt NKQ sớm và thở máy cho các bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím hoặc SpO2 không cải thiện với thở ô xy, có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, không khôi phục được huyết động 2. Khôi phục tuần hoàn 1. Đặt đường truyền ngoại biên chắc chắn và đủ đảm bảo truyền dịch nhanh. Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất là khi có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng kém đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch và để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch. 2. Truyền dịch nhanh và sớm với tiêu chí là bù đủ thể tích lòng mạch nhưng không để xảy ra phù phổi do thừa dịch. Khuyến cáo: 1000 ml dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer lactat) hoặc 500 ml dịch keo (Haes-steril) trong 30phút - 1 giờ đầu (trẻ em: 20 ml/kg). Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng. Duy trì ALTMTT 8-12 cmH2O (có thể cao hơn nếu đang TKNT hoặc có bệnh lý tim từ trước). 3. Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực trong 6 giờ đầu cho SNK theo hướng dẫn điều trị tích cực theo mục tiêu (EGDT): 1. Tiến hành hồi sức tích cực ngay khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện SNK (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu hoặc lactate máu tăng trên 4 mmol/L). Mục tiêu là phấn đấu đạt được tất cả các tiêu chí sau trong vòng 6 giờ đầu • ALTMTT 8 – 12 mmHg • HATB ≥ 65 mmHg • Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ • Độ bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% hoặc SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65% 1. Truyền dịch nhanh để đảm bảo ALTMTT 8-12 mmHg (12-15 mmHg nếu đang TKNT hoặc có bệnh lý tim từ trước) 2. Đảm bảo ScvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm) ≥ 70% hoặc SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65% bằng truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt Ht ≥ 30%), dobutamine (đến liều 20 μg/kg/phút) 3. Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo HATB ≥ 65 mmHg (HA tâm thu ≥ 90 mmHg). • Thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên nên là noradrenaline hoặc dopamine: dopamine 2,5-20 μg/kg/phút; noradrenaline 0,05-2 μg/kg/phút; • Nếu suy tim: dobutamine 5-15 μg/kg/phút. • Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng các thuốc trên: adrenaline hoặc vasopressin. 1. Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn 1. Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm trong vòng 1-3 giờ đầu 2. Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh 3. Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: ß-lactam hoặc cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone. 4. Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi… 2. Các điều trị hỗ trợ 1. Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát hiện tăng glucose máu. Cần cho insulin khi glucose máu trên 11 mmol/l, duy trì glucose máu ở mức 6-10 mmol/L 2. Cocticoit: có thể cân nhắc cho cocticoit nếu nghĩ đến suy thượng thận hoặc sốc kém đáp ứng thuốc vận mạch. Hydrocortisone 50 mg/6 giờ tiêm tĩnh mạch (200 mg/24 giờ). 3. Phòng tổn thương ống tiêu hóa do stress: dùng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, pantoprazole… 40mg/ngày tiêm hoặc uống) 3. Một số điều trị khác lựa chọn tùy theo điều kiện (chủ yếu áp dụng sau khi vào cơ sở hồi sức) 1. Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch…) nhằm đạt được kiểm soát tối ưu về thể tích và huyết động 2. Đánh giá và kiểm soát suy tạng 3. Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network 4. Tìm và giải quyết triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ…) 1. Phòng bệnh 1. Chú ý phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết 2. Phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactate máu, toan chuyển hóa…; khởi động hồi sức sớm bằng truyền dịch và kháng sinh Tài liệu tham khảo Dellinger RP, Levy MM và cs. Surviving Sepsis Campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008;34:17-60 . Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu sốc nhiễm khuẩn (tại khoa cấp cứu) Khoa Cấp cứu BV Bạch Mai 1. Đại cương Nhiễm khuẩn năng /sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp. Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết 1. Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn trong ổ bụng (nhiễm trùng đường mật), nhiễm khuẩn tiết niệu. 2. Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: . trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa hồi sức cấp cứu. Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao. Cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm