CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU KHÓ THỞ CẤP Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu - Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của khó thở cấp. - Nhận biết được khó thở và định hướng chẩn đoán được một số nguyên nhân chính. 1. ĐẠI CƯƠNG - Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là một cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả với những cách mô tả khác nhau. - Khó thở cấp: hiện nay không có định nghĩa chính xác từ "cấp" vì mọi định nghĩa đều là tuỳ tiện. Cấp có thể tạm hiểu là cần can thiệp cấp cứu - Khó thở là một lý do rất thường gặp đến khám cấp cứu. Trong nhiều trường hợp bệnh nhân rất nặng hoặc nguy kịch cần can thiệp cấp cứu - Chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó, nhất là trong bối cảnh cấp cứu. - Đây là một cấp cứu khó khăn do cần phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và hợp lý giữa xử trí cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm. 2. SINH LÝ BỆNH CỦA KHÓ THỞ - Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và chưa hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm giác phức tạp so với các cảm giác khác vì không có thụ thể khó thở riêng, không có đường dẫn truyền riêng và không có vùng nhận cảm riêng cho khó thở. - Khó thở là cảm giác chủ quan đặc trưng bằng cảm giác như thiếu khí để thở hoặc tăng gắng sức thở hoặc tăng công thở - Các nhận cảm cảm giác gây khó thở đến từ các thụ thể trên hệ hô hấp hoặc từ hệ thần kinh trung ương 3. CÁC NGUYÊN NHÂN 3.1. Các nguyên nhân thường gặp gây khó thở cấp - Đường hô hấp trên: + Angioedema (phù mạch) do dị ứng hoặc không + Bỏng do ăn mòn + Viêm nắp thanh thiệt (khởi phát triệu chứng > 1h nhưng thường < 1 ngày) + Dị vật đường thở: Polyp, u, ung thư, sẹo hẹp, chèn ép từ ngoài vào - Tim: + Thiếu máu cơ tim cấp + Hở van tim cấp + Rối loạn nhịp + Phù phổi cấp + Suy tim cấp + Ép tim cấp + Bệnh tim bẩm sinh - Phổi: + Sặc, hít + Hen phế quản (HPQ), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) + Tràn khí màng phổi (TKMP) + Nhồi máu phổi + Phù phổi không do tim + Hít phải khí độc (khói ) + Tràn dịch màng phổi (TDMP): khó thở thường không nặng, đau khi hít vào sâu + Viêm phổi, viêm phế quản co thắt + Bệnh lý thành ngực và cơ hô hấp: Gù vẹo cột sống, liệt cơ hô hấp - Dị ứng- miễn dịch: + Phản vệ - Chấn thương: + Mảng sườn di động + Tràn máu - tràn khí màng phổi + Đụng dập phổi + Rách khí, phế quản, tắc mạch khí + Ép tim cấp - Ngộ độc: + CO + Cyanide + Salicylate + Thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện (có thể gây ức chế hô hấp, nhưng không gây khó thở ) - Tăng thông khí do tâm lý: Cần loại trừ các nguyên nhân khác (tim, hô hấp) gây khó thở trước khi đặt chẩn đoán này 3.2. Các nguyên nhân khác gây khó thở thứ phát: - Thiếu máu - Bệnh lý thần kinh cơ - Cường giáp - Toan chuyển hoá - Thai nghén - Nhiễm trùng 4. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN: - Khó thở thì hít vào và thở ồn ào, tiếng rít: + Khó thở thanh quản (phù Quincke, viêm nắp thanh quản, dị vật đường thở , u, ung thư sẹo hẹp hoặc do bị chèn ép thanh quản từ bên ngoài, liệt dây thanh, chấn thương thanh quản, co thắt thanh quản ) + Tắc nghẽn nhẹ đường hô hấp trên đôi khí rất kín đáo, ít triệu chứng + Viêm nắp thanh quản có thể hỉ biểu hiện bằng sôt, đau họng, khó thở nhẹ. Mọi trường hợp khó thở không có nguyên nhân rõ ràng mà có sốt hoặc đau đường giữa cổ khi ấn, đều cần nghĩ đên viêm nắp thanh quản - Khó thở ra và có tiếng ran rít hoặc ran ngáy: + Đợt cấp COPD + Cơn HPQ + Phù phổi cấp - Ran ẩm: + Phù phổi cấp + Viêm phổi + Xơ phổi kẽ - Lồng ngực mất cân đối hoặc giảm, mất rì rào phế nang: + TKMF + TDMF + Xẹp phổi - Thở nhanh ồn ào, ứ đọng hầu họng: + Hôn mê + Phù phổi cấp + Cơn động kinh (cắn vào lưới, đái dầm, tăng CPK, tăng lactat ) - Khó thở (thường thở nhanh), nghe không thấy bất thường: + Nhồi máu phổi + Ép tim cấp - Giảm thông khí: các nguyên nhân hay gặp trong cấp cứu là đợt mất bù của các bệnh lý phổi ( COPD, HFQ ), các bệnh lý tim mạch (suy tim trái ) - Tăng thông khí: gặp trong một số bệnh lý khó thở nhưng cũng gặp trong một số tình huống không phải khó thở Không khó thở: + Tăng thông khí “trung ương” như do TBMN, hoặc thở Cheyne- Stokes + Lo lắng + Kích thích thần kinh trung ương: amphetamine, aspirin + Giai đoạn sớm của chấn thương và của sốc nhiễm khuẩn + Toan chuyển hoá: + Khác: thiếu máu, sốt, cường giáp Khó thở: + Phổi + Tim + Lo lắng + Khác - Rối loạn nhịp: + Nhịp nhanh (> 160): suy tim, TKMF, viêm phổi, nhồi máu phổi, cường giáp + Nhịp tim 50 - 160 : cần tìm nguyên nhân khác gây ra khó thở - Các nguyên nhân dễ bỏ sót: + Bệnh lý thần kinh cơ + Thiếu máu cấp + Sốc nhiễm khuẩn + Toan chuyển hoá 5. ĐỊNH HƯỚNG THĂM KHÁM VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU 5.1. Đánh giá sơ bộ ban đầu: - Nhanh chóng đánh giá các dấu hiệu sống (30 giây - 1 phút) và can thiệp cấp cứu ban đầu + ABC: đường thở- hô hấp- mạch quay hoặc mạch cảnh + Hỏi ngắn gọn để sơ bộ nắm bệnh sử và tình trạng ý thức a. Có nhịp thở không? - Không có: mạch cảnh? ngừng tuần hoàn? - Ngừng thở mà vẫn có mạch (và còn đo được HA): thường gặp trong quá liều thuốc phiện, chảy máu nội sọ nặng, pha ngừng thở của thở Cheyne-Stokes - Có nhịp thở, còn mạch: b. Tắc đường hô hấp trên? - Tắc hoàn toàn (hiếm gặp trong cấp cứu vì phần lớn đã tử vong trước khi vào cấp cứu) + Thở nghịch thường, tím, hôn mê + Nguyên nhân: chấn thương - dị vật đường thở (thức ăn, răng giả) - epiglottitis + Cần soi thanh quản cấp cứu lấy dị vật và can thiệp cấp cứu: nghiệm pháp Heimlich, chọc kim qua màng nhẫn giáp, mở màng nhẫn giáp, MKQ cấp cứu - Tắc không hoàn toàn: + Thở rít, khó thở vào, co kéo cơ hô hấp phụ, di động lồng ngực nghịch thường + Hội chứng xâm nhập (dị vật đường thở) + Cần thăm khám cổ (sẹo, hạch, u, máu tụ, đụng dập cổ, viêm tấy phần mềm, tràn khí dưới da) - soi họng thanh môn, thanh quản + Các dấu hiệu nặng: phải ngồi thở, mệt lả kiệt sức, tím (rất nặng), truỵ mạch + Sai lầm: đánh giá thấp mức độ nặng - Xử trí cấp cứu: oxy liều cao, soi hút dị vật, corticoid liều cao (solumedrol), theo dõi sát và sẵn sàng đặt NKQ, MKQ. + Phù Quincke: adrenalin 0,25 mg tiêm tĩnh mạch, solumedrol 80-160 mg tiêm tĩnh mạch. + Hít phải chất nôn hoặc chất ăn mòn: corticoid, cân nhắc đặt ống NKQ. + Viêm nắp thanh quản (haemophilus): cocticoit, kháng sinh + Ung thư thanh quản, u thanh quản, sẹo hẹp thanh quản, u chèn ép thanh quản: NKQ, MKQ + Liệt thanh môn: NKQ, MKQ + Dị vật: Heimlich, soi hút cấp cứu + Co thắt thanh quản: adrenalin ? NKQ hoặc MKQ? + Tụt lưỡi: nằm nghiêng, đặt canun miệng, NKQ + Chấn thương thanh quản: cocticoit, MKQ c. Kiểu thở: - Hấp hối (agonal): thở chậm, yếu, nông và nấc + Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch và phản ánh tình trạng giảm tưới máu não + Cần đặt NKQ ngay và thông khí nhân tạo - Cheyne-Stokes: pha ngừng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần rồi chậm và yếu dần sau đó lại đến pha ngừng thở + Mỗi chu kỳ kéo dài 1-2 phút + Thường bị xác định nhầm là giảm thông khí hoặc ngừng thở hoặc tăng thông khí + Thường gặp trong các rối loạn chuyển hoá ) + Cơ chế: giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với PaCO2 (Harrison’s 1998) + Không cần thiết phải can thiệp hô hấp - Các kiểu thở cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở (apneustic), thất điều (ataxic): do các rối loạn giải phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá của trung tâm hô hấp ở cầu não hoặc tuỷ sống + Thường không gặp kiểu rối loạn thở điển hình. Thường chỉ gặp dạng thở hỗn độn, không đều, báo hiệu sắp ngừng thở (nhất là do tăng ALNS cấp tính) + Cần theo dõi sát và chuẩn bị sẵn sàng can thiệp hô hấp - Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều + Gặp trong: toan chuyển hoá nặng (biểu hiện đáp ứng hô hấp bù trừ) + Dễ bị nhầm là khó thở do nguyên nhân tim mạch hoặc phổi d. Đánh giá tình trạng thông khí - Thông qua đánh giá tần số thở (16- 20/ph) và biên độ thở (Vt 400 - 800 ml). Biên độ thở có ý nghĩa quan trọng hơn tần số thở (4-5 nhịp thở sâu đã có thể đảm bảo thông khí trong khi thở nông 30-40 /ph cũng thường không đảm bảo thông khí tốt). - Đánh giá chính xác thông qua khí máu (tăng thông khí PaCO 2 < 35- giảm thông khí PaCO 2 > 45) e. Các dấu hiệu nặng - Dấu hiệu hô hấp: + Tím, vã mồ hôi + Thở nhanh, thở rít, thở chậm + Co kéo cơ hô hấp phụ + Thở ngực bụng nghịch thường (mệt cơ hô hấp) - Huyết động: + Nhịp nhanh + HA tụt + Dấu hiệu sốc - Thần kinh, tâm thần: + Kích thích, đờ đẫn + Thất điều + Hôn mê 5.2. Thăm khám thì 2 (thăm khám chi tiết): 5.2.1. Bệnh sử: - Khai thác bệnh sử của bệnh nhân và người thân, người chứng kiến- hồ sơ bệnh án cũ, sổ y bạ, đơn thuốc - Khai thác có định hướng trả lời các giả thuyết định hướng chẩn đoán - Rất quan trọng. Nếu bệnh nhân rất nặng thì cần hỏi sau, nhưng không bao giờ được bỏ qua phần này - Tiền sử bệnh tim mạch, bệnh hô hấp - Hoàn cảnh xuất hiện (khi ăn, đột ngột, ) - Tiến triển, yếu tố làm tăng hoặc làm giảm khó thở Nghe phổi để phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim (Ảnh: internet) 5.2.2. Khám lồng ngực, phổi, tim mạch và cổ: Nên khám ở tư thế nửa ngồi, bộc lộ rõ lồng ngực Nhìn: - Đếm nhịp thở: là một thông số rất quan trọng. Nhịp thở ngay lúc vào có thể không chính xác do bệnh nhân có phần lo lắng. Do vậy luôn luôn cần đếm lại nhịp thở về sau và cần theo dõi tốt nhịp thở. - Quan sát lồng ngực (nhất là phía lưng) và thành ngực. Sự nhịp nhàng giữa di động cơ hoành và lồng ngực. Vận động nghịch thường của lồng ngực - Quan sát kỹ vùng cổ: bướu giáp, sẹo MKQ, di lệch khí quản, tĩnh mạch cổ nổi (dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi không đáng tin cậy trong khi bệnh nhân đang khó thở và có tăng áp lực trong lồng ngực). - Phát hiện nhợt nhạt, tím, vã mồ hôi + Tím: cần chú ý đánh giá dấu hiệu tím vì thường không được đánh giá đúng. Cần phân biệt giữa tím trung ương và tím ngoại biên: • Tím ngoại biên (do suy tuần hoàn: máu ứ trệ ở tĩnh mạch và mao mạch làm tăng tách oxy): tím đầu chi • Tím trung ương: xuất hiện sớm ở mặt, đặc biệt là lưỡi, đỉnh mũi và *** tai. Xuất hiện tím khi lượng Hb khử trên 5 g/L. • Tím có thể kín đáo và muộn nếu có vàng da và thiếu máu. Tím không liên quan trực tiếp với tình trạng thông khí - Ho và đờm Sờ: - Đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương và có tổn thương gây đau ở thành ngực - Phát hiện gãy xương sườn, ấn tìm điểm đau (gãy xương, chấn thương đụng dập ) - Phát hiện tràn khí dưới da Gõ: - Phát hiện TKMF, TDMF Nghe: - Phát hiện các ran phổi, cọ màng phổi màng tim, bệnh van tim 5.3. Các thăm dò và xét nghiệm: - Khí máu động mạch: Rất quan trọng để đánh giá tình trạng thông khí (PaCO2) và mức độ thiếu oxy. Xét nghiệm cần có thời gian để chọc lấy máu và thời gian phân tích mẫu máu, do vậy đối với các bệnh nhân rất nặng thì không thể chờ đợi khí máu rồi mới can thiệp. - Cung lượng đỉnh thở ra: Rất có ích đối với bệnh nhân HPQ và COPD - Điện tâm đồ: Giúp tìm một số dấu hiệu điện tim của một sô bệnh phổi và phát hiện một số bệnh tim mạch. - Xquang: Chụp tại giường khi bệnh nhân còn trong giai đoạn nặng. Nên chụp ở tư thế nửa ngồi hoặc ngồi. Đặc biệt có ích trong trường hợp thăm khám lâm sàng khó khăn hoặc không thu được các thông tin cần thiết, không có định hướng rõ ràng - Siêu âm tim, các XN khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Manning LH, Schwartzstein RM: physiology of dyspnea. N Engl J Med 1995, vol 333 (23): 1547-1553 2. Murphy C: acute dyspnea. In: Current therapy in emergency medicine 1987. Nhà xuất bản B.C. Decker INC; 337-342 3. Guide pratique des urgences medicales1992 4. Harrison's principes of internal medicine, 16th edition, 2005 . CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU KHÓ THỞ CẤP Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu - Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của khó thở cấp. - Nhận biết được khó thở và định hướng chẩn. hợp lý giữa xử trí cấp cứu và tiến hành thăm khám, chỉ định và làm xét nghiệm. 2. SINH LÝ BỆNH CỦA KHÓ THỞ - Sinh lý bệnh của khó thở rất phức tạp và chưa hoàn toàn sáng tỏ. Khó thở là cảm giác. phải xử trí nhanh và cần xác định nhanh chóng nguyên nhân để xử trí đạt hiệu quả. Trên thực tế cần phải tổ chức tốt quá trình thăm khám và xử trí cấp cứu và theo dõi: phải kết hợp chặt chẽ và