   !"#$%&'()* +,)*-% ", .%/,0' 1. Trình bày được các yếu tố nguyên nhân hoặc thuận lợi gây mất bù bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Trình bày xử trí cấp cứu ban đầu theo đúng quy trình cấp cứu 12-,%34*5 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính làm cho lưu lượng khí thở ra thường xuyên bị hạn chế, tiến triển từ từ, nặng dần lên trong nhiều năm. Không hồi phục hoặc chỉ có thể hồi phục rất ít. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm : + Viêm phế quản mạn tính: ho khạc đờm kéo dài > 3 tháng/năm, trong 2 năm liên tiếp (loại trừ các bệnh tim, phổi khác gây tình trạng ho khạc đờm). + Giãn phế nang: giãn túi khí ở tiểu phế quản tận kèm phá huỷ vách phế nang. Hay gây khó thở trước, sau mới ho, khạc đờm ít. + Hen phế quản: chỉ một số ít bệnh nhân hen phế quản tiến triển đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khi tắc nghẽn đường thở không hồi phục. 1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh - Thay đổi ở phế quản và tiểu phế quản : + Phì đại tuyến nhầy + Quá sản cơ trơn + Teo sụn (làm cho đường thở có thể bị xẹp) + Viêm nhiễm lòng phế quản + Tăng tiết dich phế quản - Thay đổi ở nhu mô phổi : mất độ chun giãn của hậu quả là khí phế thũng - hình thành các khoang căng khí rộng do thành phế nang bị phá huỷ. 1.3. Các rối loạn về hô hấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Hẹp lan toả đường thở, tăng sức cản đường thở, dẫn tới hạn chế dòng thở ra. - Giãn phế nang, giảm độ chun giãn của nhu mô phổi. - Rối loạn thông khí/tưới máu. - Tăng áp lực động mạch phổi. - Giảm thông khí phế nang, CO 2 tăng, O 2 giảm. - Mệt cơ hô hấp. 1.4. Đợt cấp của bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn 1.4.1. Là đợt mất bù cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây suy hô hấp. - Chưa có định nghĩa chuẩn hoá cho đợt cấp của COPD hay VPQ phổi mãn. - Hầu hết các tác giả sử dụng tiêu chuẩn: + Tình trạng khó thở tăng nặng thêm + Tăng thể tích đờm và /hoặc đờm nhày mủ + Tình trạng này thường đi kèm: giảm oxy máu và tình trạng xấu đi của tăng CO 2 máu 1.4.2. Nguyên nhân - Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn (vi khuẩn thường gặp: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis). - Nhiễm virus. - Mệt cơ hô hấp. - Sai lầm trong điều trị (an thần, lợi tiểu), trong chế độ ăn. - Nhồi máu phổi. 62 7*8!9*8:/%#$%;"<)* $ =,/>%*5 ?*@-*/A* 2.1. Chẩn đoán xác định - Tiền sử. - Khó thở, tím, nhịp thở nhanh > 25/phút. - Ho khạc đờm nhiều, đờm thường đục (nhiễm khuẩn). Có thể có sốt. - Khám phổi: co kéo cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít, có thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ, rì rào phế nang giảm. - Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (suy hô hấp nặng), hoặc có thể tụt (suy hô hấp nguy kịch). - Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải : phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. - X quang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy tim nặng). - Điện tim: Trục phải, dày thất phải, P phế. Bảng 1.Các đặc điểm lâm sàng, sinh lý và bệnh lý điển hìnhcủa các rối loạn phổi tắc nghẽn thường được gặp nhất Rối loạn đặc điểm LS nổi đặc điểm sinh lý điểm hình đặc điểm bệnh lý kinh điển bật Hen PQ Khó thở thành cơn, ho Tắc nghẽn đường dẫn khí thay đổi. Tăng phản ứng đường dẫn khí điển hình Viêm đường dẫn khí, xơ hoá màng đáy dưới biểu mô Giãn phế nang Khó thở khi gắng sức Tắc nghẽn đường dẫn khí. Có thể thấy tăng phản ứng đường dẫn khí Phì đại bất thường và liên tục khoảng khí và phá huỷ vách phế nang VPQ mãn Ho khác đờm mãn tính, khó thở Tắc nghẽn đường dẫn khí. Có thể thấy tăng phản ứng đường dẫn khí Phì đại tuyến nhày. Phì đại cơ trơn đường dẫn khí 2.2. Chẩn đoán phân biệt - Cơn hen phế quản. - Cơn hen tim. - Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2.3. Chẩn đoán mức độ nặng 2.3.1. Phân loại kinh điển - Nặng + Khó thở liên tục, tím + Rối loạn tinh thần + Co kéo cơ hô hấp phụ (+++) + Tần số thở > 30/phút + Tần số tim > 110/phút, huyết áp tăng + Sốt > 38,5 o C. + Phù chi dưới. + Lưu lượng đỉnh thở ra < 100 l/phút + PaO 2 < 60 mmHg, PaCO 2 > 45 mmHg, SaO 2 < 90%. - Nguy kịch: + Rối loạn ý thức (lú lẫn, ngủ gà, thậm chí hôn mê). + Kiệt sức cơ hô hấp : hô hấp nghịch thường, không ho được. + Tụt huyết áp + PaO 2 < 45 mmHg, PaCO 2 > 70 mmHg, pH < 7,30. 2.2.3. Phân loại theo Anthonisen - Phân chia độ nặng của đợt cấp COPD dựa trên cơ sở các triệu chứng biểu hiện thành 3 mức độ (độ 1 đến độ 3) tương ứng độ nhẹ, vừa và nặng. + Đợt mất bù mức độ nhẹ (độ 1) có thể được điều trị ngoại trú + Đợt mất bù từ vừa (độ 2) đến nặng (độ 3) có thể cần cho BN nhập viện và thậm chí cần chuyển BN tới khoa ICU B1C - Khi có 1 trong 3 triệu chứng chính + Tình trạng khó thở xấu đi + Tăng đờm mủ + Tăng thể tích đờm - Và: Một trong các triệu chứng sau: + NK đường hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước + Sốt không rõ nguyên nhân + Tăng tiếng thở rít (wheezing) + Tăng tình trạng ho + Tăng TS thở hay nhịp tim > 20% so với giá trị cơ sở B6C Có 2 trong số 3 triệu chứng chính BDC Có cả 3 triệu chứng chính 2.4. Chẩn đoán nguyên nhân - Dựa vào: + Lâm sàng + X quang phổi + Xét nghiệm máu + Cấy dịch phế quản D2E/FA Các biện pháp cơ bản - Nguyên tắc điều trị : giảm tắc nghẽn phế quản, điều trị các yếu tố gây nên đợt cấp, bảo đảm oxy máu, giải quyết các biến chứng (nếu có). - Oxy liệu pháp: 1 - 2 lít/phút (qua kính mũi hoặc hay qua mặt nạ với bộ ventury để kiểm soát FiO2), không nên dùng lưu lượng cao hơn. Tăng thêm CO2 máu đi kèm với dùng oxy liệu pháp có thể do nhiều yếu tố tham gia: + Tăng tình trạng không đồng nhất thông khí và tưới máu đI kèm với tăng thông khí khoảng chết + Giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp - Dùng thuốc giãn phế quản : kích thích bêta-2 giao cảm. Ức chế phó giao cảm là các thuốc thường được dùng. Theophyllin tác dụng kém hơn. - Corticoids. - Tăng thải đờm: vận động trị liệu hô hấp, các thuốc làm loãng và long đờm. - Kháng sinh: dùng khi nguyên nhân đợt cấp do nhiễm khuẩn. - Thông khí nhân tạo: xâm nhập hoặc không xâm nhập. 3.1. Điều trị đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình: Có thể điều trị tại nhà hoặc y tế cơ sở. - Dùng thuốc giãn phế quản đường hít : + Kích thích bêta 2 giao cảm, xịt mỗi lần 2 - 3 phát, 3 - 4 giờ/lần. + Thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium) xịt. + Theophyllin: có thể kết hợp với thuốc kích thích bêta 2 giao cảm nếu bệnh nhân vẫn còn co thắt nhiều. - Corticoid : trong trường hợp điều trị bằng thuốc giãn phế quản không có kết quả, có thể cho corticoid đường uống (0,5 - 1 mg/kg), ngắn ngày. - Vận động trị liệu hô hấp : chủ yếu là hướng dẫn bệnh nhân ho để thải đờm. Có thể dùng thuốc làm loãng đờm để thải đờm dễ dàng. - Kháng sinh : dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm bêta-lactamin (nhóm amini-penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide (gentamycin) hoặc macrolide. 3.2. Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nặng: Phải điều trị ở bệnh viện. - Thở oxy : dùng oxy với lưu lượng thấp (1 - 2 lít/phút); hoặc quan mặt nạ venturi (FiO 2 24 – 28%). Mục đích là đưa PaO 2 lên trên 60 mmHg và SaO 2 lên trên 90%, nhưng không nên đưa lên cao quá vì có nguy cơ gây tăng CO 2 máu. - Thuốc giãn phế quản: + Thuốc kích thích bêta-2 giao cảm, khí dung qua mặt nạ 5 mg (salbutamol), 10 mg (terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, có thể dùng nhiều lần. + Thuốc ức chế phó giao cảm: ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại nếu cần thiết. + Xanthin: dùng nhóm xanthin nếu các thuốc trên chưa đủ hiệu lực giãn phế quản. + Có thể dùng các thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch phối hợp với khí dung. - Corticoids : dùng corticoid tiêm tĩnh mạch với liều 0,4 - 1 mg/kg/ngày (chia thành nhiều lần tiêm cách nhau 4 - 6 giờ). Thời gian điều trị 5 – 10 ngày - Kháng sinh: nếu bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh có thể chọn thuốc như mục trên (thể trung bình) - nên dùng đường tiêm. Nếu đã dùng kháng sinh như trên không kết quả, hoặc cơ địa xấu, có thể dùng cephalosporin thế hệ 3, kết hợp với aminozide hoặc fluoroquinolon. Thời gian điều trị trong 7 - 10 ngày. Riêng với những bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, thường cần phải dùng các kháng sinh có tác dụng trênPseudomonas aeruginosa và thời hạn điều trị phải kéo dài hơn. Bảng 2. Lựa chọn kháng sinh điều trị đợt cấp COPD Điều trị đầu tay Liều khuyên dùng Amoxicillin 500 mg x 3 lần/ngày Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Septra, Cotrim) 1viên (80/ 400 mg) x 2 lần /ngày Doxycyclin 100 mg x 2 lần/ngày Erythromycin 250-500 mg x 4 lần/ngày Điều trị thứ hai Amoxicillin và clavulanate kali (Augmentin) 500-875 mg x 2 lần/ngày Cephalosporin thế hệ 2 hay 3 (như cefuroxime) 250-500 mg x 2 lần/ngày Macrolide Clarithromycin 250- 500 mg x 2lần/ngày Azithromycin (Zithromax) 500 mg ngày đầu, sau đó 250 mg/ngày x 4 ngày tiếp Quinolones Ciprofloxacin (Cipro) 500-750 mg x 2 lần/ngày Levofloxacin (Levaquin) 500 mg/ngày - Tăng thải đờm: vận động trị liệu, thuốc làm loãng đờm. - Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan, suy tim ). - Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparine; Lovenox): để tránh nguy cơ tắc mạch, thường chỉ chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy. - Thông khí nhân tạo : + Chỉ định khi điều trị bằng thuốc không kết quả, hay PaCO 2 tăng khi cho bệnh nhân thở oxy. + Thông khí nhân tạo qua mặt nạ (không xâm nhập). Tăng thông khí bằng bằng cách làm giảm công hô hấp. Các lợi ích của thông khí nhân tạo không xâm nhập: • Giảm tỷ lệ cần đặt NKQ • Giảm tỷ lệ tử vong trong BV • Tăng nhanh cải thiện sinh lý và triệu chứng • Rút ngắn thời gian nằm viện Chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập: • Tình trạng khó thở xấu đi: Thở gắng sức + TS thở > 30/min • Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30) • Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200) Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập: • Ngừng thở • Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát được) • Mất khả năng bào vệ đường thở • Đờm dãi quá nhiều • Vật vã hay không hợp tác • Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ • Xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại. 3.3. Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hô hấp nguy kịch - Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập ngay. - Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao. - Kháng sinh đường tiêm. - Vận động trị liệu hô hấp, hút đờm qua ống NKQ. - Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin. . mất bù bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Trình bày xử trí cấp cứu ban đầu theo đúng quy trình cấp cứu 12-,%34*5 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính. phổi. - Rối loạn thông khí/tưới máu. - Tăng áp lực động mạch phổi. - Giảm thông khí phế nang, CO 2 tăng, O 2 giảm. - Mệt cơ hô hấp. 1.4. Đợt cấp của bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn 1.4.1. Là đợt. Hen phế quản: chỉ một số ít bệnh nhân hen phế quản tiến triển đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khi tắc nghẽn đường thở không hồi phục. 1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh - Thay đổi ở phế quản và