CA LÂM SÀNG KHÓ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 1. Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào viện: ngày 13/05/2013, vì gầy sút nhiều 2. TIỀN SỬ Viêm dạ dày – HP ( -) THA: Micardis plus x 1 viên/ ngày Vastarel MR x 2 viên/ ngày. 3. BỆNH SỬ Khoảng 1 tuần trước vào viện BN xuất hiện mệt mỏi nhiều, hoa mắt chóng mặt, không sốt, không rối loạn tiêu hóa, đại tiện phân vàng. Bệnh đi khám tại BV tư nhân phát hiện: Thiếu máu và hạ tiểu cầu, có tăng CEA và CA 19-9; bệnh nhân được soi đại tràng và dạ dày lần đầu tại bệnh viện này, kết quả: Viêm dạ dày, trĩ độ I. Bệnh nhân về nhà điều trị thuốc viêm dạ dày, sau 2 tuần mệt nhiều hơn. Bệnh nhân vào BV ĐHY Hà Nội. 4. TÌNH TRẠNG LÚC VÀO VIỆN BN tỉnh, G = 14 – 15 điẻm Thở 20 l/ph, SpO 2 : 98%, phổi không ran Tim đều, không tiếng thổi, NT: 63ck/ph; HA = 150 / 90 mmHg HC thiếu máu: ( +), da khô Hạch ngoại vi: không sờ thấy Gan, lách: không to Bung mềm Thần kinh: Không dấu hiệu TKKT, không dấu hiệu MN Thăm trực tràng: Phân vàng theo găng 5. XÉT NGHIỆM LÚC VÀO VIỆN RBC/ Hgb: 2.93 / 86 WBC: 6.43 ( TT= 69.8 %) PLT: 83 G/l Glucose / HbA1C: 5.93 / 6.2 Ure / Creatinin: 8.3 / 92 Cholesteron / Triglycerid:5.3 / 2.37 GOT / GPT: 27 / 21 Bil TP/ TT: 6.1 / 1.74 CRP = 1.714 Calci TP = 2.17 Sắt = 20.37 Marker ung thư: Alpha FP: 2.34, PSA = 0.626, Cyfra 21 – 1= 29.7, T4 = 10.69, TSH = 2.64, Ferritin = 1176, CEA = 39.01, CA19-9 = 309.9 TPT nước tiểu: Protein = 1g, Hồng cầu = 300 Test Coombs: âm tính Kháng thể kháng lao ( ELISA) âm tính Virus: HbsAg, AntiHCV, HIV: âm tính 6. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH * Siêu âm ổ bụng: Bình thường * CT ổ bụng có cản quang: Ổ bụng: Không phát hiện u cục ở tụy, gan, thận hay cơ quan khác Cửa sổ xương và cột sống: Tình cờ phát hiện hình ảnh đặc xương * CT ngực có cản quang: Không tổn thương nhu mô và trung thất Bất thường giải phẫu xuất phát của động mạch dưới đòn phải, đi ngay sau xuất phát của động mạch dưới đòn trái, chạy vòng ra sau TQ sang phải Cửa sổ xương: Hình ảnh đặc xương cột sống và xương ức 7. DIỄN BIẾN Sau khoảng 10 giờ điều trị thì BN xuất hiện ý thức giảm Khám: tỉnh chậm, Glasgow = 13 điểm CT sọ não: Tụ máu DMC và bán cấp DMC ( T), phù não bán cầu ( T), chảy máu màng mềm mặt trong hai bán cầu Chẩn đoán: MT DMC ( T) - Giảm 2 dòng HC và Tiểu cầu/ Gầy sút CRNN/ TD Bệnh hệ tạo máu BN được phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ Sau 4 ngày điều trị hậu phẫu tại khoa Ngoại, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn trở lại. Bệnh nhân được chuyển lại Phòng HSCC 8. MỘT SỐ THĂM DÒ CHUYÊN SÂU * Huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, hồng cầu bình sắc, kích thước hồng cầu không đều. Số lượng bạch cầu bình thường, công thức bạch cầu bình thường, không thấy bạch cầu non ra máu. Số lượng và độ tập trung tiểu cầu giảm. Hồng cầu lưới : 1.28 % Mô tả: Chọc tủy ở gai chậu sau trên, dịch tủy khô, khó hút, nhanh đông. Trên tiêu bản còn gặp một số tuổi biệt hóa của dòng hồng cầu và bạch cầu hạt , hinhg thái không có gì đặc biệt. Gặp rất ít mẫu tiểu cầu. Gặp hai đám nhỏ các tế bào kích thước lớn, nhân múi, bào tương ưa base đậm( TB ung thư). KL: chưa loại trừ tổn thương di căn vào tủy xương. * Sinh thiết tủy xương: Trên tiêu bản thấy xen kẽ giữa các bè xương có các tế bào hình nhẫn với nhân teo nhỏ, nằm lệch về một phía, bào tương rộng sáng. Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào này dương tính với CKAE1/ AE3 và CK7, âm tính với CK20, CDX-2, TTF-1 không đặc hiệu. Kết luận: Di căn carcinoma tế bào nhẫn. Kiểu hình không đặc hiệu cho nguồn gốc u. * Nội soi dạ dày lần 2: Viêm dạ dày – HP ( - ) * Nôi soi đại tràng lần 2: trĩ nội độ I * MRI đường mật, tụy: giãn nhẹ đường mật, không có u tụy * PET / CT toàn thân: không có tổn thương ác tính tăng chuyển hóa bất thường trên phim chụp. Đặc xương lan tỏa hệ trục tăng nhẹ chuyển hóa gợi ý bệnh tạo máu. Tụ máu DMC bán cầu trái. * Điện di miễn dịch: Albumin: 42.1, Alpha 1: 5.4, Alpha 2 : 10.5, Beta: 15.4, Gamma: 26.6, Hình ảnh tăng nhẹ Gamma Globulin không đơn dòng Carcinoma tủy xương giảm 2 dòng chưa rõ nguyên phát 9. ĐIỀU TRỊ - Ý kiến chuyên gia hoá trị liệu: Hiện không có chỉ định hoá trị vì thể trạng bệnh nhân - Điều trị nâng cao thể trạng: Truyền khối hồng cầu và tiểu cầu duy trì Hb > 90 g/l và TC > 60 G/l: Tổng 1600 ml Khối HC và 600 ml khối tiểu cầu máy. Lovenox 40 mg x 1 bơm/ngày Dinh dưỡng: Dịch Kabivent và sữa Micardis 40 mg x 1 viên Pantoloc 40 mg x 1 viên 10.TÌNH TRẠNG HIỆN NAY BN tỉnh, không sốt HA = 130 / 70 mmHg. HC thiếu máu : ( + ); Hạch ngoại vi ( - ) Tim, phổi: bình thường Khối máu tụ ngoài da đầu: 04 * 05 cm, mềm, không rỉ máu RBC / HGB = 2.92 / 85 PLT = 42, Na + = 121 Câu hỏi thảo luận: 1. Ung thư từ đâu ra: Phổi, tuyến tiền liệt, đường tiêu hoá? Xin ý kiến các chuyên gia về vấn đề này: Ung thư thứ phát không rõ nguồn gốc. 2. Có điều trị đặc hiệu gì cho bệnh nhân này không? . một số tuổi biệt hóa của dòng hồng cầu và bạch cầu hạt , hinhg thái không có gì đặc biệt. Gặp rất ít mẫu tiểu cầu. Gặp hai đám nhỏ các tế bào kích thước lớn, nhân múi, bào tương ưa base đậm(. cầu trái. * Điện di miễn dịch: Albumin: 42. 1, Alpha 1: 5.4, Alpha 2 : 10.5, Beta: 15.4, Gamma: 26 .6, Hình ảnh tăng nhẹ Gamma Globulin không đơn dòng Carcinoma tủy xương giảm 2 dòng chưa rõ nguyên. trở lại. Bệnh nhân được chuyển lại Phòng HSCC 8. MỘT SỐ THĂM DÒ CHUYÊN SÂU * Huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, hồng cầu bình sắc, kích thước hồng cầu không đều. Số lượng bạch cầu bình thường,