LỰA CHỌN KỸ THUẬT LỌC MÁU NGOÀI CƠ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PGS.TS. BS. Phạm Duệ BS. Nguyễn Đàm Chính Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp là cấp cứu thường gặp tại khoa cấp cứu, có xu hướng ngày càng gia tăng rất nhanh ở tất cả các nước trên thế giới, bao gồm cả ngộ độc do cố ý (tự tử, đầu độc) hay không cố ý (tai nạn, nhầm, ngộ độc ở trẻ em). Theo báo cáo của Cục Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) trên toàn nước Mỹ năm 2009 có 708.318 trường hợp ngộ độc cấp vào khoa cấp cứu. Trong đó tỷ lệ tử vong do ngộ độc từ 5 – 8% . Số bệnh nhân ngộ độc cấp này đã tăng gấp đôi kể từ năm 1999. Ở Việt Nam hiện nay chưa có con số thông kê chung cho cả nước về tình hình ngộ độc cấp vì bệnh nhân nằm rải rác trong phòng cấp cứu – hồi sức ở tất cả các tuyến y tế trong cả nước và vẫn chưa có công tác thống kê tình hình ngộ độc chung. Riêng tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2005 có 1615 bệnh nhân nhập viện và đến năm 2006 con số này tăng lên 1800. Rất nhiều bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu với triệu chứng nặng và tỷ lệ suy đa tạng và tử vong cao. Do đó ngày càng thu hút các bác sỹ lâm sàng, những người làm cấp cứu và các nhà chống độc trên thế giới tìm tòi và phát hiện ra nhiều phương thức điều trị mới và hiệu quả cho bệnh nhân ngộ độc. Các thành tựu mới trong chẩn đoán bệnh và điều trị đã giảm tỷ lệ tử vong đáng kể ở bệnh nhân ngộ độc nặng. Các thúôc giải độc đặc hiệu đã được chứng minh có tác dụng hiệu quả trong điều trị nhưng số lượng các loại chất độc có antidote rất hạn chế. Bên cạnh các thuốc giải độc đặc hiệu thì các biện pháp tăng cường thải trừ chất độc khỏi cơ thể trong đó lọc máu ngoài cơ thể đóng một vai trò vô cùng quan trọng đặc biệt ở bệnh nhân suy thận hoặc những ngộ độc các chất có hệ số thanh thải qua thận thấp. Bên cạnh đó lọc máu ngoài cơ thể còn giúp điều trị hỗ trợ rất tốt cho các trường hợp ngộ độc có suy thận, rối loạn cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan. Lọc máu ngoài cơ thể được Willem Kolff áp dụng lần đầu tiên vào năm 1943 được gọi là “chiếc máy giặt” của cơ thể và được phát triển rất nhanh sau đó. Năm 1988 siêu lọc máu liên tục ra đời và được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân hồi sức và ngộ độc nặng và đã sớm được ứng dụng ở Việt Nam. Hiện nay có rất nhiều phương thức lọc máu khác nhau đươc phát triển với các loại quả lọc máu, máy lọc máu cũng như kỹ thuật lọc máu hiện đại. Mỗi loại lại có đặc điểm được động học khác nhau do đó tác động khác nhau lên các các loại độc chất khác nhau. Lựa chọn sai kỹ thuật lọc máu áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc sẽ làm hạn chế hiệu quả đào thải chất độc, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong. Mặt khác cũng làm tăng chi phí dành cho lọc máu một cách không cần thiết. Vì vậy lựa chọn kỹ thuật lọc máu nào cho từng loại ngộ độc là vô cùng cần thiết và ý nghĩa. 2. CÁC KỸ THUẬT LỌC MÁU CÓ THỂ ÁP DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP Có nhiều phương pháp lọc máu khác nhau. Nhưng nguyên lý chung đều cần một catheter 2 nòng đặt vào một tĩnh mạch lớn (thường lấy tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong) để lấy máu ra và trả máu về cơ thể. Máu lấy ra được đi qua một quả lọc, các chất cần loại bỏ cùng với nước qua lỗ lọc máu ra đường dịch thải, máu đã được lọc sạch lại trở về cơ thể. Đa số các hình thức lọc máu đều cần dịch lọc (lọc máu liên tục) , một số dùng thêm dịch thẩm tách (lọc máu ngắt quãng, vv ). Các chất được lọc khỏi cơ thể nhờ các cơ chế khác nhau. Các cơ chế này khác nhau giữa các kỹ thuật lọc máu. 2.1. Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc máu liên tục Cơ chế siêu lọc (ultrafiltration) Siêu lọc là sự di chuyển của dịch qua một màng bán thấm dưới tác dụng của chênh lệch áp lực (áp lực thuỷ tĩnh) của dòng máu. Bơm máu tạo ra một áp lực đẩy (+) bên trong quả lọc trong khi bơm dịch thải tạo ra lực hút (-) đưa nước và các chất tan đi qua màng bán thấm của quả lọc. Áp lực xuyên màng (TMP - transmembrane pressure) : là áp lực chênh lệch giữa áp lực khoang máu và khoang dịch. Áp lực xuyên màng quyết định hiệu quả cũng như duy trì quá trình siêu lọc. Khi áp lực xuyên màng tăng cao gây tắc quả lọc, vượt quá 500 mmHg có nguy cơ vỡ màng lọc. Nên duy trì áp lực xuyên màng ở khoảng 100-150 mmHg. Cơ chế thẩm tách (dialysate) Khi có một dòng nước chảy ngược chiều với chiều của dòng máu sẽ tạo ra một lực gọi là “lực kéo chất tan – solvent drag” đó chính là cơ chế thẩm tách. Thẩm tách giúp nước và một số chất tan nhất định được kéo qua màng bán thấm của quả lọc. Dòng dịch chảy ngược chiều này này được gọi dòng dịch đối lưu hay dòng thẩm tách. Thể tích dịch thẩm tách cần dùng phụ thuộc loại máy lọc. Với máy thận ngắt quãng bình thường cần 100-120 lít dịch cho 1 lần lọc quả lọc chuẩn thông thường (dịch RO) và cần từ 400-800 lít cho một lần lọc thận ngắt quãng với quả lọc high flux (dòng cao) và chỉ 2 – 4 lít cho mỗi một giờ siêu lọc kết hợp thẩm tách (dịch thẩm tách). Dịch thẩm tách được đưa vào quả lọc ngược chiều với chiều dòng máu bằng một bơm dịch. Cơ chế khuếch tán (diffusion) Khuếch tán là sự chuyển dịch của các chất tan từ nơi có nồng độ cao sang nới có nồng độ thấp. Các chất tan không mong muốn từ máu của bệnh nhân di chuyển qua màng bán thấm của quả lọc vào ngăn dịch. Khuếch tán tiếp tục xảy ra cho đến khi có cân bằng về nồng độ chất tan. Cơ chế hấp thụ (absorbtion) Phân tử bám dính vào bề mặt hoặc bên trong của màng bán thấm. Màng bán thấm được phủ các chất có hoạt tính hấp phụ cao như resin và than hoạt tính Resin có khả năng hấp phụ tốt các chất tan mạnh trong lipid trong khi than hoạt có khả năng hấp phụ cả hai loại tan trong nước và tan trong lipid. Các phân tử trong đó các chất độc đi theo máu qua quả lọc và bị giữ lại. Quả lọc tắc mà mất tác dụng khi toàn bộ diện tích hấp phụ bị bão hòa. 2.2. Các kỹ thuật lọc máu áp dụng trong ngộ độc cấp 2.2.1. Lọc máu ngắt quãng ( Intermittent Hemodialysis, IHD, HD) Áp dụng cơ chế khuếch tán và đối lưu để loại bỏ chất độc. Cần có dịch thẩm tách, trung bình 100-120 lít dịch thẩm tách chạy ngược chiều với chiều dòng máu trong một lần chạy. Quả lọc máu ngắt quãng có khả năng lọc các chất có kích thước từ 500 D trở xuống (riêng quả lọc high – flux có thể lọc phân tử kích thước dưới 5000 D). Hiệu quả lọc chất độc bằng HD phụ thuộc vào % chất đó ở dạng tự do (so với tổng dạng thuốc trong máu bao gồm tự do và gắn với protein) và thể tích phân bố của chất đó. Nếu tỷ số: % dạng thuốc tự do trong máu chia cho thể tích phân bố (Volume of distribution, L/Kg) lớn hơn 80 thì sau 6 giờ lọc máu có thể lọc được 20 - 50% chất đó khỏi máu. Nếu tỷ số giữa % dạng thuốc tự dotrong máu chia cho thể tích phân bố (Vd) nhỏ hơn 20 thì sau một cuộc lọc 6giờ chỉ loại được dưới 10% chất đó khỏi máu Biến chứng hay gặp gặp trong lọc máu ngắt quãng là tụt huyết áp (do rút một lượng dịch lớn làm thay đổi thể tích tuần hoàn hoặc thay đổi áp lực thẩm thấu, giãn mạch do dịch lọc quá nóng hay dùng dịch lọc acetat). Ngoài ra có thể gặp phản ứng dạng phản vệ với các thành phần của bộ lọc hay chuột rút do rối loạn điện giải trong quá trình lọc máu. Ưu điểm là chi phí lọc ngắt quãng thấp và có thể rửa quả lọc để lọc lại nhiều lần. 2.2.2. Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (CVVH : Continuous Venno – Venous Hemofiltration) Một hệ thống bơm máu ngoài cơ thể sẽ giúp lấy máu ra khỏi cơ thể đưa máu qua màng lọc. Một phần nước và chất hòa tan sẽ đi qua màng lọc ra ngoài theo cơ chế siêu lọc và khuếch tán. Máu về cơ thể qua catheter ban đầu. Các bộ phận của bộ lọc gồm 1 quả lọc, 1 bơm lấy máu ra khỏi cơ thể ,1 bơm hút dịch thải và một bơm đưa dịch thay thế vào trước hoặc sau màng. CVVH cần dịch thay thế để làm tăng thể tích máu từ đó làm tăng áp lực thủy tĩnh kết quả là làm tăng hiệu quả của cơ chế siêu lọc. Máy lọc được lập trình để lấy ra một lượng dịch đúng bằng lượng dịch thay thể thêm vào dòng máu của cơ thể để đảm bảo cân bằng dịch. Ngoài ra có thể chủ động rút thêm dịch nếu cần. Lợi thế của CVVH: có thể áp dụng tốt cho các bệnh nhân tụt huyết áp mà vẫn đảm bảo hiệu quả lọc caonhờ tốc độ máu được duy trì bằng hệ thống bơm máu ngoài cơ thể ngay cả khi huyết áp thấp và tính an toànvì tốc độ máu và tốc độ rút dịch không gây biến chứng tụt huyết nhưu HD. Hiệu quả lọc của từng chất phụ thuộc vào đặc điểm dược động học của từng chất sẽ được trình bày kỹ hơn ở phần sau. Tuy nhiên có đặc điểm chung là CVVH có thể lọc được các chất có kích thước lên tới 40.000 D (phân tử lớn gấp100 lần lọc bằng quả lọc thận thường) do kích thướng lỗ lọc CVVH lớn hơn. Nhưng với các chất có kích thước dưới 500 D thì hiệu quả lọc thường chậm hơn. Ví dụ với methanol lọc bằng HD thì 3-4h giảm được 50% nồng độ methanol trong máu trong khi với CVVH cần 10-12giờ. 2.2.3. Thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVHD – Continuous VenoVenous HemoDialysis) Dịch thẩm tách được đưa vào quả lọc, ở khoang bên ngoài các sợi lọc, ngược chiều với chiều dòng máu. Kết quả dù dịch thẩm tách không đi vào máu như dịch thay thế trong CVVH nhưng tạo ra một lực gọi là lực thẩm tách kéo các chất hòa tan ra ngoài qua lỗ lọc. Tốc độ dịch thẩm tách nên từ 30-60 ml/phút sẽ đạt hiệu quả cao trong việc loại bỏ các chất hòa tan so với tốc độ 10-20 ml/phút. Các máy lọc hiện nay cho phép tăng tốc độ dịch thẩm tách lên tới 150-300ml/phút giúp hiệu quả lọc đạt tối đa. Vì CVVHD dùng cơ chế thẩm tách chậm nên CVVHD có khả năng lọc các chất có đặc điểm giống như HD nhưng có độ an toàn giống như CVVH. 2.2.3. Siêu lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục kết hợp với thẩm tách (CVVHDF – Continuous Venovenous Hemodiafiltration). Được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1987 bằng sự kết hợp ưu điểm và hiệu quả lọc của cả hai phương pháp CVVH và CVVHD . Lọc bằng cả 4 cơ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu và thẩm tách. Cơ chế siêu lọc của CVVH giúp loại bỏ nhanh các phân tử có trọng lượng trung bình còn cơ chế thẩm tách của CVVHD giúp loại bỏ hiệu quả các phần tử nhỏ. Hiệu quả lọc là kết hợp cả hai phương pháp [...]... chung là thể tích phân bố lớn do đó thuốc sau khi vào cơ thể nhanh chóng phân bố vào các mô nên không phù hợp để lọc máu 4.5 Các chỉ định khác của lọc máu trong ngộ độc Thay huyết tương Thay huyết tương mục đích thải bilỉubin do viêm gan nhiễm độc Nhiều tác nhân gây ngộ độc, tổn thương tế bào gan làm tăng bilirubin máu cấp (ngộ độc sắt, ngộ độc nấm độc, ngộ độc thuốc điều trị lao rimifon vv) có thể loại... quả lọc tương tự như HD trong 4 giờ Tuy nhiên đa số bệnh nhân ngộ độc rượu độc có suy tuần hòan nên cần rất cân nhắc trước khi lựa chọn phương thức lọc máu nào Đối với ngộ độc ethanol, cứ mỗi giờ cơ thể chuyển hóa được khoảng 20 mg/L ethanol qua con đường chuyển hóa tại gan Do đó mặc dù có thể lọc rất tốt nhưng nếu điều trị nội khoa tốt bệnh nhân có thể hồi phục không cần lọc máu Chỉ lọc máu trong ngộ. .. tăng đông (nhồi máu não, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim) và bệnh lý chảy máu (kéo dài thời gian chảy máu, giảm tiểu cầu) 3 CƠ SỞ LÝ THUYẾT ĐỂ ÁP DỤNG LỌC MÁU TRONG NGỘ ĐỘC: Lọc máu tăng đào thải độc chất khỏi máu Một trong những mục đích quan trọng nhất của lọc máu là tăng đào thải lượng độc chất còn tồn tại dạng tự do trong máu chưa phân bố vào các mô cũng như chưa được chuyển hóa tại các cơ quan như... thức lọc máu ngoài cơ thể đề hỗ trợ điều trị hồi sức bệnh nhân Các chỉ định của lọc máu khi đó là rút nước, điều chỉnh điện giải, toan kiềm và thực hành thay thế thận Tùy từng trường hợp có thể lựa chọn các phương thức lọc máu cho phù hợp 5 KẾT LUẬN Nhờ sự tiến bộ của y học cũng như khoa học nói chung ngày càng phát triển nhiều kỹ thuật lọc máu hiện đại với những ưu nhược điểm khác nhau Việc lựa chọn kỹ. .. trong máu Ngược lại thể tích phân bố càng thấp thì thuốc ít phân bố vào mô Để một chất có thể được lọc khỏi máu bằng các biện pháp lọc máu ngoài thận, chất đó phải có thể tích phân bố thấp Thuốc chủ yếu tồn tại trong máu, khi đó bằng lọc máu sẽ gạn bỏ thuốc dễ dàng Ngược lại nếu thuốc có thể tích phân bố lớn, đa số vào mô, chỉ chút ít ở lại máu thì lọc máu chỉ loại được phần ít ỏi đó Sau đó thuốc trong. .. chọn kỹ thuật lọc máu nào phù hợp cho từng tình trạng bệnh nhân khác nhau cũng như đạt hiệu quả tối đa về mặt chi phí là một yêu cầu cấp thiết đặt ra cho các bác sỹ lâm sàng, đặc biệt với các bác sỹ trong chuyên ngành chống độc Nhiều loại ngộ độc có thể giải quyết tốt bằng phương thức lọc máu ngắt quãng (HD) như ngộ độc thuốc phenobarbital, ngộ độc rượu độc, ngộ độc aspirin, lithium, theophyline Trong. .. ngộ độc ethanol khi nồng độ ethanol quá cao, hôn mê sâu và tiên lượngnguy cơ thờ máy kéo dài 4.3 Ngộ độ các thuốc điều trị thường gặp Ngộ độc Lithium: thường gặp ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc thể lưỡng cực (hưng – trầm cảm kết hợp) phải điều trị bằng Lithium Ngoài ra số ít gặp bệnh nhân tự tử bằng Lithium Lọc HD rất hiệu quả (xem bảng) trong các trường hợp ngộ độc cấp có triệu chứng trên nền ngộ độc. .. LỰA CHỌN KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO MỘT SỐ LOẠI NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP 4.1 Nhóm thuốc hướng thần Nhóm barbiturate: Phổ biến nhất nhiện nay là ngộ độc gardenal (phenobarbital): gardenal là chất hòa tan trong nước có trọng lượng phân tử nhỏ (232 Dalton), thể tích phân bố thấp (0,75 L/kg) và ít gắn protein huyết tương (20-60%) do vậy rất thuận lợi cho lọc máu ngắt quãng, CVVH và CVVHD Ngộ độc gardenal có nguy cơ. .. trong ngộ độc thủy ngân clorid sau khi tạo phức với dimecaprol đã được chứng minh hiệu quả cứu sống tính mạng bệnh nhân Lọc máu không do chỉ định loại bỏ độc chất Thực tế có nhiều loại tác nhân ngộ độc không thể loại bỏ thông qua con đường lọc máu nhưng khi chúng vào cơ thể có thể gây ra các rồi loạn điện giải và cân bằng acid – base, suy thận cấp, tăng Kali máu, tăng ure huyết, phù não vv vẫn có thể. .. thần) cũng không phù hợp để lọc máu 4.2 Ngộ độc rượu độc Ngộ độc cấp các loại rượu độc như methanol và ethylene glycol thường do nhầm lẫn hoặc uống rượu ethanol có pha cồn công nghiệp Khi có triệu chứng và xét nghiệm có rượu độc trong máu có thể lọc máu bằng phương thức HD càng sớm càng tốt do có các đặc điểm dược động học thuận lợi (xem bảng) Thời gian bán thải (T1/2) của rượu độc qua HD trung bình khoảng . lọc máu một cách không cần thiết. Vì vậy lựa chọn kỹ thuật lọc máu nào cho từng loại ngộ độc là vô cùng cần thiết và ý nghĩa. 2. CÁC KỸ THUẬT LỌC MÁU CÓ THỂ ÁP DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP Có. LỰA CHỌN KỸ THUẬT LỌC MÁU NGOÀI CƠ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PGS.TS. BS. Phạm Duệ BS. Nguyễn Đàm Chính Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp là cấp cứu. tách (lọc máu ngắt quãng, vv ). Các chất được lọc khỏi cơ thể nhờ các cơ chế khác nhau. Các cơ chế này khác nhau giữa các kỹ thuật lọc máu. 2.1. Nguyên lý điều trị và cơ chế vận chuyển trong lọc