tóm tắt luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ

25 827 5
  • Loading ...
1/25 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 28/08/2014, 17:25

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu ở các nước châu Á, các nước nông nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, trong đó đặc biệt là phospho hữu cơ. Tử vong trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ do suy hô hấp chiếm 40- 60% gặp chủ yếu ở bệnh nhân tự tử. Ngộ độc phospho hữu cơ đến nay vẫn luôn luôn là vấn đề lớn. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, nguyên nhân trực tiếp gây tử vong trong ngộ độc cấp hóa chất này khá đa dạng và phức tạp, phụ thuộc vào liều lượng chất độc vào cơ thể, đường xâm nhập cũng như hiệu quả của công tác cấp cứu, điều trị song phần lớn trường hợp được các nhà nghiên cứu thừa nhận là do suy hô hấp. Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất hiện sớm với tỷ lệ cao, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, suy hô hấp ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh nhân. Tử vong còn phụ thuộc vào khả năng chẩn đoán, điều trị suy hô hấp của thầy thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu của cơ sở. Tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, tuy nhiên việc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp và đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp vẫn đang là vấn đề đáng quan tâm và chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 2 Tính cấp thiết của đề tài: Hiện nay việc sử dụng các hóa chất trừ sâu ở các nước Châu Á, trong đó có Việt Nam còn phổ biến. Ngộ độc cấp phospho hữu cơ còn gặp nhiều ở các bệnh viện đa khoa. Tử vong chủ yếu là do suy hô hấp. Việc nghiên cứu các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí suy hô hấp do ngộ độc cấp phospho hữu cơ là chủ đề rất cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Đóng góp mới của luận án: - Đã xác định được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ: tỷ lệ suy hô hấp rất cao; co thắt và tăng tiết phế quản, liệt cơ hô hấp, rung cơ gặp với tỷ lệ cao là những yếu tố gây suy hô hấp, viêm phổi là biến chứng hay gặp nhất, cholinesterase huyết tương giảm nhiều ở bệnh nhân suy hô hấp, pH và HCO 3 - máu giảm ở bệnh nhân suy hô hấp và giảm nhiều ở bệnh nhân tử vong. - Đã đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: tỷ lệ tử vong chung là 12,6%, tử vong trong 3 ngày đầu chiếm tỷ lệ 70,6%, tử vong do suy hô hấp xuất hiện sớm (< 6 giờ sau ngộ độc) chiếm 88,2%; trụy mạch, ngưng thở, hôn mê, cholinesterase huyết tương là những dấu hiệu tiên lượng xấu. Bố cục luận án Luận án có 122 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (31 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (29 trang), Chương 4: Bàn luận (36 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có 53 bảng, 6 biểu đồ, 5 hình và 2 sơ đồ. Luận án có 142 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 30, tiếng Anh: 105 và tiếng Pháp: 7). 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ Cơ chế hoạt động chủ yếu của phospho hữu cơ là sự ức chế acetylcholinesterase (AChE). Một khi AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thống thần kinh, tạo ra sự kích thích quá mức các receptor muscarin và nicotin, từ đây sẽ xuất hiện các hội chứng lâm sàng. 1.1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ 1.1.2.1. Lâm sàng: + Hội chứng muscarin: chậm nhịp tim, hạ huyết áp, tăng tiết phế quản, co thắt phế quản, tăng tiết nước bọt, nôn mửa, đau bụng, tiêu chảy, co đồng tử. + Hội chứng nicotin: rung cơ, yếu liệt, liệt cơ hô hấp, tăng huyết áp, tăng nhịp tim. + Hội chứng thần kinh trung ương: lo âu, lú lẫn, mất điều hòa, co giật, mất phản xạ, hôn mê, trụy hô hấp và tuần hoàn. Ngoài ra có thể gặp: Hội chứng trung gian: phát triển 24-96 giờ sau khi hết các triệu chứng của ngộ độc cấp phospho hữu cơ, biểu hiện chủ yếu là liệt và suy hô hấp, không đáp ứng với điều trị atropin và PAM, cần thông khí nhân tạo. Bệnh lý đa dây thần kinh muộn do phospho hữu cơ: xảy ra 2- 3 tuần sau khi tiếp xúc với số lượng lớn một số loại phospho hữu cơ và do sự ức chế enzym esterase đích thần kinh. Sự hồi phục có thể mất 12 tháng. 4 1.1.2.2. Cận lâm sàng + Nồng độ cholinesterase : xác định ngộ độc phospho hữu cơ dựa trên việc đo nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥50% giá trị bình thường. + Khí máu động mạch: nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc hô hấp + Các dấu hiệu cận lâm sàng khác bao gồm: tăng bạch cầu, tăng đường máu và rối loạn chức năng gan. X quang lồng ngực: có thể phát hiện các tổn thương phổi. + XN độc chất: tìm phospho hữu cơ trong máu và nước tiểu. 1.1.3. Suy hô hấp trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ Suy hô hấp là nguyên nhân trực tiếp hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ (chiếm 42,86- 56,25%). Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp: tăng tiết và co thắt phế quản, liệt cơ hô hấp, ức chế trung tâm hô hấp, bội nhiễm phổi trong đó nguyên nhân co thắt và tăng tiết phế quản chiếm hàng đầu có thể khắc phục được nhanh chóng với liều atropin thích hợp. Suy hô hấp luôn luôn phát triển trong thời kỳ của cơn cholinergic, thường là 24 giờ đầu tiên sau ngộ độc phospho hữu cơ. Một trong những nguyên nhân có thể gặp gây suy hô hấp nặng là sặc phổi, hít phải than hoạt, đây là biến chứng thường gây tử vong. 1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 1.2.1. Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ dựa trên: - Bệnh sử tiếp xúc hóa chất nghi PHC. - Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng cường cholinergic cấp - Nồng độ cholinesterase huyết tương giảm ≥ 50% GTBT. - Đáp ứng với điều trị atropin và PAM. 5 1.2.2. Điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ Các nguyên tắc điều trị: gồm biện pháp hồi sức bệnh nhân và thuốc chống độc đặc hiệu. - Biện pháp hồi sức: gồm bảo đảm hô hấp, bảo đảm tuần hoàn, bảo đảm cân bằng nước, điện giải, chống co giật và dinh dưỡng. - Thuốc chống độc đặc hiệu: + Atropin đối kháng với tác dụng muscarin, là thuốc hàng đầu và chủ yếu trong điều trị ngộ độc cấp phospho hữu cơ. Tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút mỗi lần đến khi đạt được tình trạng thấm atropin. Duy trì dấu thấm atropin trong 3-5 ngày. Ngừng atropin khi liều duy trì giảm tới 2mg/24 giờ. + Pralidoxim có tác dụng tái hoạt hóa cholinesterase mới bị bất hoạt do nhiễm độc phospho hữu cơ. Tiêm tĩnh mạch chậm 1g/1 lần/ngày, hoặc truyền tĩnh mạch 1- 2g/1 lần/ngày. Có thể lặp lại nếu thấy cần thiết. Liều tối đa 12g/ngày. 1.2.3. Điều trị suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ - Suy hô hấp chủ yếu do hội chứng cường cholinergic vì vậy cần phải cho atropin và PAM liên tục. - Thở oxy qua sonde mũi đồng loạt cho bệnh nhân (3-5 lít/phút). - Đặt nội khí quản: để hút đờm dãi, bảo vệ đường thở nếu có tăng tiết, ứ đọng phế quản hoặc liệt cơ hô hấp, chuẩn bị thở máy. - Thở máy : khi có SHH: thở nhanh >30 lần/phút hoặc thở chậm <8 lần/phút, xanh tím, SpO 2 <90% hoặc PCO 2 >40 mmHg, PaO 2 <60 mmHg thì cho thở máy phương thức A/C: Vt = 8-12 ml/kg cân nặng, F = 12-14 lần/phút, FiO 2 ≥ 30% tùy theo đáp ứng điều trị. - Mở khí quản nếu SHH kéo dài và có tắc đờm, xẹp phổi. - Khi có hội chứng trung gian: cần thông khí nhân tạo. 6 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 135 bệnh nhân được chẩn đoán là ngộ độc cấp phospho hữu cơ, được điều trị tại các bệnh viện: Bệnh viện Đà Nẵng, Bệnh viện Trung Ương Huế, Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam, Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc, thời gian từ 7/2008-5/2011. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: có suy hô hấp và không suy hô hấp. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Chẩn đoán ngộ độc cấp phospho hữu cơ: tiếp xúc với hóa chất và mùi hơi thở đặc hiệu, hội chứng cường cholinergic, đáp ứng với atropin và PAM, cholinesterase huyết tương giảm. Chẩn đoán suy hô hấp: lâm sàng: thở nhanh, thở chậm, thở yếu, ngừng thở, tím tái… ; cận lâm sàng: PaO 2 <60 mmHg kèm tăng hoặc không tăng PaCO 2 . 2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Nội dung nghiên cứu * Nghiên cứu lâm sàng: - Triệu chứng toàn thân, hội chứng cường cholinergic: triệu chứng thần kinh, tâm thần, hô hấp, tim mạch, tiêu hóa và vận động… - Nghiên cứu về kết quả điều trị ngộ độc và suy hô hấp: + Các triệu chứng ngộ độc giảm hoặc không cải thiện. + Thời gian điều trị. + Các biến chứng . + Tỷ lệ tử vong. * Nghiên cứu về cận lâm sàng: - Xét nghiệm công thức máu. - Xét nghiệm cholinesterase huyết tương. 7 - Xét nghiệm khí máu động mạch. - X quang phổi phát hiện các tổn thương phổi. * Nghiên cứu về mối liên quan giữa một số yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều trị + Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với thời gian điều trị. + Mối liên quan giữa mức độ ngộ độc với kết quả điều trị. + Mối liên quan giữa mức độ suy hô hấp với kết quả điều trị. + Mối liên quan giữa mức độ hôn mê với kết quả điều trị. + Mối liên quan giữa cholinesterase huyết tương với kết quả điều trị. + Mối liên quan giữa các biến chứng với kết quả điều trị. + Mối liên quan giữa thời gian phát hiện đến khi được cấp cứu với kết quả điều trị. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả Cỡ mẫu nghiên cứu: n = Z 2 1-α/2 p(1 – p)/ d 2 = 93 Nghiên cứu của chúng tôi có 135 bệnh nhân 2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 2.3.1. Đánh giá về lâm sàng - Hôn mê: đánh giá hôn mê dựa vào thang điểm Glasgow. - Trụy tim mạch, sốc: dựa vào mạch nhanh, huyết áp hạ, da tái nhợt, … - Mức độ ngộ độc: Chẩn đoán mức độ của ngộ độc cấp phospho hữu cơ dựa vào thang điểm trầm trọng của ngộ độc PSS (poisoning severity score) - Suy hô hấp: - Lâm sàng: tím tái, thở nhanh nông, thở chậm, thở yếu, ngừng thở. 8 - Cận lâm sàng: xét nghiệm khí máu động mạch: PaO 2 < 60mmHg, có kèm theo tăng hoặc không tăng PaCO 2 . - Đánh giá tình trạng huyết áp: + Huyết áp cao: HA tối đa > 140 mmhg + Huyết áp bình thường: huyết áp là 90/60 mmHg-140/ 80mmHg + Huyết áp thấp: HA tối đa < 90mmHg 2.3.2. Đánh giá về cận lâm sàng - Đánh giá các chỉ tiêu khí máu: so sánh với giá trị bình thường như sau: pH máu: 7,35-7,45; PaCO 2 : 35-45 mmHg, PaO 2 : 80-100 mmHg, HCO 3 - : 22-26 mmol/L, SaO 2 : 95-100%. - Các tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp: Giảm oxy máu khi PaO 2 < 70mmHg; tăng CO 2 máu khi PaCO 2 > 45mmHg. + Gọi là suy hô hấp khi: PaO 2 < 60mmHg; SaO 2 < 90%; PaCO 2 bình thường hoặc tăng, pH máu < 7,30. - Đánh giá rối loạn cân bằng kiềm toan dựa vào 3 chỉ tiêu chính là pH, PaCO 2 và HCO 3 - 2.3.3. Đánh giá về kết quả điều trị - Hết suy hô hấp. - Cải thiện về ý thức. - Hết ngộ độc. - Thời gian thở máy. - Thời gian điều trị. - Tử vong. 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê y học tại bộ môn Dịch Tễ Học Viện Quân Y. Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu: So sánh các tỷ lệ, so sánh 2 số trung bình dựa vào test T-student, χ 2 Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và Epi Info 6.0. 9 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Phân bố về giới: số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, nam chiếm tỷ lệ 60,7%. Tuổi trung bình: 39,2 ± 18,2 tuổi, lứa tuổi < 30 tuổi có tỷ lệ # 40%. Nghề nghiệp: nông dân bị ngộ độc cao nhất chiếm tỷ lệ 45,2%. Trình độ học vấn: khoảng 55% bệnh nhân ngộ độc phospho là những người có học vấn tương đối thấp (từ cấp I trở lại) Nguyên nhân ngộ độc: do tự tử chiếm đa số (97,1%), do nhầm lẫn và tai nạn nghề nghiệp ít (2,9%). Thời gian từ khi bị ngộ độc đến khi vào viện được điều trị: trung bình là 2,9 giờ; 80,7% bệnh nhân ngộ độc nhập viện sớm ≤ 3 giờ, 93,3% bệnh nhân trước 6 giờ, chỉ có một số ít nhập viện sau 6 giờ (6,7%). Bảng 3.7. Mức độ ngộ độc Nhóm BN Mức độ NĐ Nhóm suy hô hấp (n=70) Nhóm không suy hô hấp (n=65) Tổng p n % n % Nhẹ 1 1,43 31 47,7 32 <0,001 Trung bình 2 2,86 34 52,3 36 <0,001 Nặng 67 95,71 0 0,0 67 Tổng số 70 100,0 65 100,0 135 Nhận xét: Ngộ độc nhẹ và trung bình tỷ lệ SHH thấp, NĐ nặng tỷ lệ SHH cao (95,71%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 10 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số BN ngộ độc có suy hô hấp chiếm số lượng nhiều hơn số BN không suy hô hấp (# 52%). Bảng 3.10. Triệu chứng toàn thân và thần kinh-cơ khi nhập viện Nhóm bệnh nhân Triệu chứng NhómSHH (n=70) Nhóm không SHH (n=65) Tổng n (%) OR p n (%) n (%) Sốt 5 (7,14) 0 (0,0) 5 (3,7) Hạ thân nhiệt 6 (8,57) 0 (0,0) 6 (4,4) Da lạnh tái 61 (87,14) 39 (60,0) 100 (74,1) 4,52 <0,001 Đồng tử co 60 (85,71) 53 (88,33) 113 (83,7) 1,36 0,442 Mùi PHC (hơi thở) 61 (90,0) 43 (66,15) 104 (77,0) 3,47 <0,001 Rung cơ 20 (28,57) 5 (8,33) 25 (18,5) 4,48 0,002 PXGX tăng 3 (4,29) 1 (1,67) 4 (3,0) 2,87 0,350 PXGX giảm 7 (10,0) 0 (0,0) 7 (5,2) Liệt cơ hô hấp 28 (40,0) 0 (0,0) 28 (20,7) Liệt vận động ng. vi 7 (10,0) 0 (0,0) 7 (5,2) [...]... trong vòng 3 giờ, 93,3% trong vòng 6 giờ, đây là khoảng thời gian tốt để điều trị loại bỏ chất độc, cho thuốc chống độc đặc hiệu Điều trị sớm là yếu tố thuận lợi để giảm các biến chứng nặng và giảm tỷ lệ tử vong 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc có suy hô hấp: Số bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ có suy hô hấp chiếm số lượng nhiều... thống kê KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 135 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ tại một số bệnh viện tỉnh, thành phố chúng tôi đưa ra kết luận sau: 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ + Bệnh nhân ngộ độc do tự tử chiếm tỷ lệ 97,1%, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ là 60,7%, tuổi trung bình 39,2 ± 18,2; thời gian từ khi tiếp xúc hóa chất đến khi được điều trị trung... hấp sớm chiếm 88,2% (15/17 bệnh nhân), suy hô hấp từ 6-96 giờ 11,8% Tất cả bệnh nhân không suy hô hấp đều sống Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Tuổi và giới tính: Hầu hết bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ nằm trong độ tuổi lao động, tuổi trung bình: 39,2 ± 18,2 tuổi, lứa tuổi trẻ (< 30 tuổi) chiếm tỷ... sau ngộ độc chiếm tỷ lệ 91,4%, suy hô hấp từ 6-96 giờ chiếm tỷ lệ 8,6% + Ngộ độc càng nặng thì suy hô hấp càng nặng, nhóm ngộ độc nặng có tỷ lệ suy hô hấp là 95,7% 24 + Biến chứng viêm phổi có tỷ lệ 13,3% trường hợp ngộ độc + Về kết quả khí máu động mạch: pH và HCO 3 ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp thấp hơn giá trị bình thường và thấp hơn nhóm bệnh nhân không suy hô hấp (p . định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ. 2. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và mối liên quan giữa các yếu tố tiên lượng nặng với kết quả điều. Tất cả bệnh nhân không suy hô hấp đều sống. Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP VÀ NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Tuổi và giới tính:. TỔNG QUAN 1.1. CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của ngộ độc cấp phospho hữu cơ Cơ chế hoạt động chủ yếu của phospho hữu cơ là sự ức
- Xem thêm -

Xem thêm: tóm tắt luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ, tóm tắt luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ, tóm tắt luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn