1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Hẹp van hai (HHL) tình trạng bệnh lý xảy mép van hai bị dính lại làm cho diện tích lỗ van hai bị giảm thời kỳ tâm trương gâycản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái, dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái, lâu ngày dẫn đến tăng áp mao mạch phổi ứ máu tĩnh mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), tăng sức cản động mạch phổi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tăng gánh thất phải cuối suy tim phải NVHL phương pháp hữu hiệu để mở rộng lỗ van hai mà phẫu thuật Nhiều nghiên cứu giới cho thấy PVR có vai trị quan trọng sinh lý bệnh HHL, góp phần vào việc đánh giá, theo dõi trình điều trị tiên lượng bệnh nhân HHL số nhậy đánh giá bệnh lý mạch máu phổi Một số nghiên cứu thấy rằng: tăng PVR thường hồi phục (reversible) cố định số bệnh nhân mở rộng lỗ van phẫu thuật NVHL bóng bệnh nhân thường có tiên lượng xấu bệnh nhân có PVR trở bình thường Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấy có cải thiện đáng kể áp lực ĐMP PVR bệnh nhân HHL khít mở rộng lỗ van hai phẫu thuật phương pháp NVHL qua da Trước để đánh giá PVR người ta phải thơng tim thăm dị gây chảy máu mà sở y tế làm không dễ dàng thực nhiều lần bệnh nhân Vì vậy, để cố gắng khắc phục nhược điểm trên, từ năm 1980 trở lại đây, có số nghiên cứu cố gắng tìm cách định lượng PVR siêu âm- Doppler tim Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu việc đánh giá sức cản động mạch phổi bệnh nhân HHL khít siêu âm- Doppler tim theo dõi biến đổi sau nong van Do vậy, Đề tài “Đánh giá sức cản động mạch phổi phương pháp siêu âm - Doppler tim bệnh nhân hẹp hai khít trước sau nong van bóng” thực với mục tiêu: Nghiên cứu sức cản ĐMP bệnh nhân HHL khít phương pháp siêu âm- Doppler tim (có đối chứng với sức cản ĐMP đo thơng tim) tìm hiểu số yếu tố liên quan đến sức cản ĐMP Nghiên cứu thay đổi sức cản ĐMP sau nong van hai bóng tìm hiểu ảnh hưởng số yếu tố đến thay đổi Những đóng góp luận án Đây cơng trình Việt Nam nghiên cứu có hệ thống đánh giá sức cản động mạch phổi siêu âm –Doppler tim bệnh nhân HHL khít NVHL bóng Việc đánh giá sức cản động mạch phổi siêu âm- Doppler tim phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, sử dụng để góp phần đánh giá hiệu điều trị theo dõi tiên lượng bệnh nhân HHL khít sau can thiệp nong van hai Kết nghiên cứu mở rộng phạm vi áp dụng đo sức cản động mạch phổi cho số bệnh tim khác, mở rộng việc thực đo sức cản động mạch phổi siêu âm-Doppler tim bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có khoa Tim mạch BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dày 115 trang khổ giấy A4, phân chương, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan: 30 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 17 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận: 32 trang, kết luận: trang, kiến nghị: trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.3 Sinh lý bệnh hẹp van hai Khi có HHL, tùy theo mức độ hẹp mà gây hậu quả: 1.3.1 Tăng chênh áp (gradient) qua lỗ van hai 1.3.2 Giảm dòng máu chảy qua lỗ van hai bị hẹp làm giảm cung lượng tim Cung lượng tim HHL thường giảm HHL nhiều chủ yếu cản trở học chỗ hẹp gây suy thất trái gây nên 1.3.3 Tăng sức cản ĐMP áp lực ĐMP Khi van hai hẹp nhẹ vừa, áp lực nhĩ trái thường chưa tăng nhiều Áp lực trung bình nhĩ trái bệnh nhân hẹp van hai thường > 10mmHg tới 15 - 20 mmHg van hẹp khít Khi van hai hẹp khít, áp lực NT tăng cao làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi mao mạch phổi, gây TAĐMP (TAĐMP phản úng- TAĐMP sau mao mạch) Khi ALĐMP tiếp tục tăng cao có tượng co tiểu ĐMP để chống lại tượng tăng áp này, làm tăng sức cản ĐMP, tăng áp lực ĐMP (lúc AĐMP hỗn hợp trước sau mao mạch) Tăng áp ĐMP trước mao mạch có liên quan đến tổn thương tiểu động mạch, hậu co tiểu động mạch phổi phản ứng với tăng áp lực nhĩ trái tĩnh mạch phổi Quá trình co mạch kéo dài gây tổn thương tiểu ĐMP tiểu động mạch phế nang, lâu dần dẫn đến q trình tái cấu trúc xơ hóa thành tiểu động mạch gây tổn thương mạch phổi khơng hồi phục (irreversible) Như vậy, ngồi cản trở dịng máu qua van hai bị hẹp, có thêm cản trở thứ hai tiểu ĐMP, gọi “hàng rào thứ hai” hay “chỗ hẹp thứ hai” (the “second stenosis”) Trước người ta cho có hàng rào thứ hai việc phẫu thuật NVHL khơng có nhiều ý nghĩa Tuy nhiên thực tế lâm sàng số nghiên cứu cho thấy tình trạng cải thiện theo thời gian sau phẫu thuật NVHL 1.3.4 Thay đổi gắng sức Nếu van hẹp nhẹ vừa gắng sức khơng làm thay đổi nhiều hẹp nặng biến đổi rõ rệt gắng sức 1.3.5 Thay đổi tâm nhĩ trái Tăng áp lực nhĩ trái kéo dài dẫn đến giãn tâm nhĩ trái, làm biến đổi cấu trúc tế bào vách nhĩ trái dễ dẫn đến hình thành rung nhĩ, hình thành cục máu đơng, gây tắc mạch hệ thống 1.3.6 Thay đổi thất phải Khi tăng áp lực sức cản mao mạch phổi, thất phải phải tăng co bóp để trì cung lượng máu cần thiết cho thể dẫn đến phì đại thất phải, giãn thất phải, giãn vịng van ba gây hở van ba (HoBL) 1.3.7 Thay đổi thất trái Khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức thất trái hậu việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái 1.5 Biểu lâm sàng cận lâm sàng hẹp van hai 1.5.1 Lâm sàng: Khó thở, hen tim phù phổi cấp, ho máu 1.5.2 Cận lâm sàng 1.5.2.1 Điện tim đồ: Có thể thấy: dày nhĩ trái; trục điện tim chuyển sang phải; Dày thất phải; Rung nhĩ thường gặp 1.5.2.2 X quang tim phổi: Hình ảnh cung bờ bên trái phồng, ứ huyết phổi, nhĩ trái đè thực quản 1/3 cho bệnh nhân uống baryt 1.5.2.3 Siêu âm- Doppler tim: Là thăm dò quan trọng HHL a Siêu âm kiểu TM : Đa số trường hợp HHL khít, thường dốc tâm trương EF < 15mm/s b Siêu âm kiểu 2D Giúp đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, sử dụng rộng rãi gần với kích thước giải phẫu van hai c Siêu âm qua thực quản: Giúp phát huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái rõ hơn, đánh giá xác tổn thương van tổ chức van d Siêu âm- Doppler: Đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp - Đánh giá diện tích van hai qua thời gian bán giảm áp lực - Đánh giá mức độ HHL qua đo chênh áp tâm trương qua van hai e Siêu âm tim gắng sức Chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng SA nghỉ khơng thấy HHL khít rõ SA có HHL khít chưa có biểu lâm sàng - Đánh giá tổn thương giải phẫu van tổ chức van Sử dụng thang điểm Wilkins (Bảng 1.2) Đối với HHL đơn thuần, tốt Wilkins ≤ điểm ta xét nong van hai (NVHL) bóng Khi Wilkins > 11 điểm khơng nên NVHL có nhiều biến chứng 1.6 Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá: Nội khoa, ngoại khoa NVHL 1.7 Các phương pháp đánh giá sức cản động mạch phổi 1.7.1 Thông tim PVR xác định công thức: PVR = (PAPm- LAPm)/QP (Wood Units- WU) (PAPm: áp lực trung bình ĐMP (mmHg) LAP m: áp lực trung bình NT (mmHg) Q P: lưu lượng máu qua phổi (l/phút) Trong trường hợp khơng có shunt tim QP coi cung lượng tim hệ đại tuần hồn Có hai cách thường dùng để đo cung lượng tim phương pháp pha loãng nhiệt phương pháp Fick 1.7.2 Siêu âm- Doppler tim Nhiều nghiên cứu cố gắng chứng minh việc lượng giá PVR cịn thực phương pháp siêu âm – Doppler tim Tuy nhiên, năm 2003, Mỹ, tác giả Abbas AE cộng nghiên cứu đưa phương pháp tính PVR siêu âm - Doppler tim theo công thức: PVR = TRV/TVIRVOT x 10 + 0,16 Trong đó: + PVR: sức cản mạch phổi (Pulmonary Vascular Resistance- wood units) + TRV: vận tốc tối đa dòng hở van ba (m/s) + TVIRVOT: tích phân vận tốc theo thời gian đường thất phải (cm) Công thức đưa vào giáo trình siêu âm Harvey Feigenbaum 2005 nhiều tác giả khác ứng dụng việc đánh giá, theo dõi đáp ứng điều trị BN tăng áp ĐMP, đánh giá khả gắng sức bệnh nhân HHL đánh giá PVR đối tượng ghép tạng 1.8 Mối liên quan PVR số thông số Năm 1997, Kim cộng thấy có mối tương quan PVR với: diện tích lỗ van hai (r= -0,54) NYHA Các tác giả khơng thấy có mối tương quan PVR với tuổi, giới tình trạng HoHL trước nong Năm 1999, tác giả Gamra cộng thấy: bệnh nhân lớn tuổi, rung nhĩ, điểm Wilkins cao yếu tố làm ảnh hưởng đến trở bình thường PVR CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 204 bệnh nhân HHL khít NVHL bóng Inoue Viện Tim Mạch Việt Nam nhóm chứng gồm 116 người bình thường khỏe mạnh với phân bố tuổi, giới tương tự nhóm bệnh Thời gian: từ 7/2006- 8/2008 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - HHL khít (diện tích lỗ van siêu âm < 1,5cm 2) có triệu chứng lâm sàng (NYHA ≥ II) - Wilkins ≤ 10 điểm - Khơng có huyết khối nhĩ trái siêu âm tim qua thành ngực (ở bệnh nhân nhịp xoang) siêu âm qua thực quản (ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy huyết khối cao) - HHL khít đơn kèm theo hở van hai và/hoặc hở van động mạch chủ mức độ nhẹ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Hình thái van tim (van hai dày, vôi hoá nhiều, biến dạng, dây chằng ngắn…) với điểm Wilkins >10 điểm - Có huyết khối nhĩ trái - Có biểu tắc mạch xảy vịng tháng khơng thấy hình ảnh huyết khối siêu âm tim - Bệnh nhân bị bệnh lý phổi (hen phế quản, COPD), bệnh hệ thống bệnh lý gây tăng áp lực ĐMP khác - Bệnh nhân có hẹp van ba kèm theo - Bệnh nhân khơng có hở van ba (HoBL) HoBL nhẹ không đo vận tốc tối đa phổ hở - Sau NVHL, diện tích đo < 1,5 cm2 tăng lên < 50% so với diện tích ban đầu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp tiến cứu, cắt ngang, theo dõi dọc 2.2.2 Các bước tiến hành Tất đối tượng nghiên cứu khám lâm sàng, làm thăm dò làm siêu âm tim qua thành ngực theo mẫu nghiên cứu riêng Đối với bệnh nhân kèm theo loạn nhịp hồn tồn làm thêm siêu âm tim qua thực quản để xác định khơng có cục máu đông nhĩ trái - Các bệnh nhân HHL hội chẩn Viện Tim Mạch có định NVHL - Bệnh nhân khám kiểm tra lại siêu âm tim trước NVHL vòng 24-48 - Tất bệnh nhân NVHL bóng Inoue phịng chụp mạch Viện Tim mạch Việt Nam - Thông tim đo PVR cho 34 bệnh nhân HHL khít trước NVHL - Thăm khám lại lâm sàng kiểm tra siêu âm- Doppler tim thời điểm sau: 24 sau nong van hai lá; tháng, tháng, năm sau nong van hai 10 2.2.3 Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim Thực phòng thăm dò siêu âm tim, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Phương tiện máy siêu âm Doppler màu ALOKA 5000 đầu dị: 2,5 MHZ có nhiều chức năng, thăm dò kiểu siêu âm TM, 2D, Doppler (xung, liên tục, màu) Các thông số siêu âm Doppler tim dùng nghiên cứu: Siêu âm TM: Xác định thơng số hình thái chức tim (theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Hoa kỳ) Siêu âm 2D: - Đánh giá tình trạng van tim, tổ chức van, mép van hai - Đo diện tích lỗ van hai phép đo diện tích (ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái) Siêu âm- Doppler Doppler mầu: - Đo diện tích lỗ van hai lá: Theo phương pháp PHT - Đo chênh áp qua van hai lá: Chênh áp tối đa trung bình - Đánh giá mức độ hở van hai (HoHL): HoHL chia thành mức độ: nhẹ, vừa, nặng - Đánh giá mức độ hở van ba (HoBL): chia làm mức độ - Ước tính áp lực ĐMP dựa vào phổ hở van ba xác định Doppler liên tục mặt cắt buồng tim từ mỏm PAPs = (TRV)2 + RAPs Trong đó: PAPs: Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) RAPs: áp lực tâm thu nhĩ phải (mmHg) 18 Wilkins > 24 (20,4) Nhịp xoang 83 (70,3) Rung nhĩ 35 (29,7) II III 25 (21,2) IV NYHA 87 (73,7) (5,1) HoHL nhẹ kèm theo 81 (68,6) Để đánh giá biến đổi PVR sau năm, chúng tơi tính hiệu số PVR thời điểm trước sau nong van năm Chúng gọi giá trị ∆PVR Dưới thông số nghiên cứu: 3.5.3.1 Diện tích lỗ van trước nong Có mối tương quan tuyến tính nghịch ∆PVR diện tích van hai trước nong, với r = - 0,35 3.5.3.2 Tuổi (Bảng 3.41): ∆PVR nhóm < 50 tuổi lớn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≥ 50 tuổi 3.5.3.3 Áp lực ĐMP tâm thu Có tương quan tuyến tính ∆PVR ALĐMP tâm thu trước nong van thể qua phương trình: y= 0,0378x- 0,7412 với r= 0,61 3.5.3.4 Điểm Wilkins (Bảng 3.42): ∆PVR có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Wilkins ≤ điểm Wilkins > điểm 3.5.3.5 Rung nhĩ:(Bảng 3.43) ∆PVR có khác biệt có ý nghĩa nhóm nhịp xoang rung nhĩ với p < 0,05 3.5.3.6 Mức độ HoHL sau nong van (Bảng 3.44): Có BN HoHL nhiều PVR có giảm sau NVHL 19 khơng có ý nghĩa thống kê Những tháng PVR không thay đổi CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới Tuổi trung bình 39,44 (15- 76 tuổi), nữ chiếm 81% nam chiếm 19% So sánh với nghiên cứu số tác giả nước độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu tương đương 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng Đa số bệnh nhân có khó thở mức NYHA II (51%), lại NYHA III (41,6%) NYHA IV (7,4%) So với nghiên cứu số tác giả BN chúng tơi có tỷ lệ NYHA III- IV thấp 4.1.3 Các đặc điểm phim chụp tim phổi thẳng Có đến 130/204 trường hợp (63,7%) cung ĐMP giãn 4.1.4 Đặc điểm điện tâm đồ nhóm bệnh nhân HHL Bệnh nhân rung nhĩ chiếm tỷ lệ 41,2% Kết gần giống với nghiên cứu Iung có rung nhĩ 40% Meneveau 43% 4.2 PVR đo siêu âm- Doppler tim so sánh với thông tim Thông tim phải để đo PVR dựa việc đo lưu lượng áp lực ĐMP coi phương pháp chuẩn mực Song phương pháp thăm dò gây chảy máu, gây đau đớn cho người bệnh, đồng thời có 20 nguy định như: nhiễm trùng, rối loạn nhịp q trình thơng tim gây nên khó thực thường xuyên nơi làm Trong đánh giá PVR siêu âm – Doppler tim phương pháp đơn giản, dễ thực chứng minh phương pháp đáng tin cậy, cho kết xác tương tự phương pháp thông tim Chúng tiến hành thông tim phải đo PVR cho 34 bệnh nhân HHL có định NVHL bóng (bảng 3.17) thu kết quả: PVR đo siêu âm- Doppler tim 3,29 ± 0,97 WU Trong giá trị PVR trung bình trường hợp đo phương pháp thơng tim 3,73 ± 1,02 WU Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,07 Phương trình tương quan PVR đo phương pháp siêu âm- Doppler tim với PVR đo thông tim thấy giá trị thu từ hai phương pháp có mối tương quan chặt với r = 0,92 (biểu đồ 3.3) Kết tương tự nghiên cứu tác giả khác 4.3 Kết siêu âm- Doppler tim 4.3.1 Đặc điểm siêu âm- Doppler tim nhóm HHL nhóm chứng Nghiên cứu lần áp dụng phương pháp siêu âm- Doppler tim để đo PVR bệnh nhân HHL xác định PVR nhóm HHL 3,27 ± 1,37 WU Đồng thời xác định PVR 116 người bình thường khỏe mạnh 1,52 ± 0,22 WU PVR bệnh nhân HHL khít cao hẳn nhóm người bình thường 4.3.2 Mối liên quan sức cản động mạch phổi số thông số 4.3.2.1 Diện tích van hai 21 Biểu đồ 3.4 cho ta thấy có mối tương quan tuyến tính nghịch PVR diện tích van hai với r = 0,41 4.3.2.5 Mức độ NYHA Kết bảng 3.24 cho thấy nhóm bệnh nhân NYHA III- IV, PVR cao có ý nghĩa thống kê, tương tự Gorlin, Kim, Koide 4.3.2.6 Rung nhĩ Nhóm bệnh nhân rung nhĩ, PVR cao hẳn nhóm nhịp xoang (4,0 ± 1,66 WU so với 3,05 ± 1,2 WU; p < 0,05) (Bảng 3.24) 4.3.2.7 Điểm Wilkins Bảng 3.26 chúng tơi cho thấy PVR nhóm có điểm Wilkins ≤ nhóm có điểm Wilkins > khơng có khác biệt có ý nghĩa Điều giải thích nhóm Wilkins > diện tích van hai có xu hướng nhỏ nhóm Wilkins ≤8 khác biệt khơng có ý nghĩa Như chúng tơi phân tích, PVR diện tích lỗ van hai có mối tương quan tuyến tính nên trường hợp hiểu PVR nhóm điểm Wilkins khơng khác có ý nghĩa 4.3.2.8 Áp lực động mạch phổi tâm thu Thực tế cho thấy, logic sức PVR cao áp lực ĐMP lớn Chúng tơi thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ PVR áp lực ĐMP tâm thu với r = 0,69 (biểu đồ 3.7) 4.4 Đánh giá kết điều trị sau NVHL 22 4.4.1 Sự thay đổi thông số lâm sàng sau NVHL 4.4.1.1 Thay đổi triệu chứng Bảng 3.27 cho thấy triệu chứng cải thiện sớm rõ rệt sau NVHL 61 bệnh nhân (29,9%) chuyển thành NYHA I 4.4.1.2 Thay đổi triệu chứng thực thể Bảng 3.28 cho thấy với cải thiện NYHA số triệu chứng phản ánh tình trạng suy tim như: gan to, tần số tim giảm đáng kể 4.4.2 Sự thay đổi thông số siêu âm- Doppler tim sau NVHL 4.4.2.1 Thay đổi diện tích van chênh áp qua van Bảng 3.29 cho thấy sau NVHL, chênh áp tối đa chênh áp trung bình qua van hai giảm hẳn; diện tích VHL tăng lên đáng kể (từ 0,96 cm2 lên 1,7 cm2) 4.4.2.2 Thay đổi PVR siêu âm- Doppler tim Bảng 3.29 cho thấy: sau nong van hai 24 giờ, PAPs PVR giảm đáng kể với < 0,001) Nhiều tác giả thấy sau NVHL, PVR PAPs giảm xuống cách nhanh chóng 4.4.2.3 Thay đổi mức độ HoHL Phần lớn BN HHL sau nong van thường có tăng mức độ hở lên độ (Bảng 3.30) lâm sàng BN đỡ khó thở, đặc biệt siêu âm- Doppler tim thấy áp lực ĐMP PVR giảm hẳn so với trước nong, 23 4.4.2.4 Thay đổi mức độ HoBL Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ HoBL vừa nhiều chiếm 48% (HoBL vừa: 25,5%; HoBL nhiều: 22,5%) (Bảng 3.31) Có nhiều nghiên cứu cho thấy sau NVHL, đa số trường hợp mức độ HoBL giảm dần theo thời gian Đây yếu tố quan trọng để đánh giá kết điều trị 24 4.5 Theo dõi kết điều trị theo thời gian 4.5.1 Diễn biến lâm sàng Bảng 3.32 cho ta thấy thời gian năm, nói chung bệnh nhân tương đối ổn định triệu chứng năng, nhìn chung mức độ NYHA không thay đổi đáng kể so với sau nong van 4.5.2 Những thay đổi PVR siêu âm- Doppler tim 4.5.2.1 Thay đổi PVR tháng Bảng 3.33 cho thấy: không sau nong van 24 mà thời điểm: sau tháng, sau tháng năm PVR tiếp tục giảm, thời điểm sau nong van năm PVR giảm có ý nghĩa thống kê so với sau nong van 24h với p < 0,001 Kết tương tự số tác giả khác nghiên cứu 4.5.2.2 Thay đổi PVR theo mức độ tăng áp lực ĐMP Bảng 3.35 cho thấy: nhóm tăng áp ĐMP nhẹ, PAPs PVR giảm có ý nghĩa thống kê sau NVHL 24 Ở thời điểm sau NVHL năm PAPs PVR giảm giá trị bình thường so với nhóm chứng (p > 0,05) Bảng 3.36, Bảng 3.37 cho thấy nhóm tăng áp ĐMP vừa, tăng áp ĐMP nhiều PAPs PVR tiếp tục giảm mạnh sau nong van hai 24 có ý nghĩa thống kê Đáng ý nhóm tăng áp lực ĐMP nhiều > 110 mmHg (Bảng 3.38) thấy PVR PAPs tiếp tục giảm, chí với tốc độ nhanh hơn: 40,47% PVR 48,69% PAPs Sau năm PVR giảm 54,60% PAPs giảm 55,62% Diễn biến áp lực ĐMP PVR bệnh nhân sau NVHL: dù mức áp lực ĐMP sau NVHL 25 áp lực ĐMP PVR giảm dần theo thời gian, áp lực ĐMP PVR trước NVHL cao sau nong van giảm nhiều Một số tác giả khác có nhận định tương tự với chúng tơi Có thể nói rằng: NVHL BN HHL khít có đủ tiêu chuẩn để NVHL khơng có chống định dù áp lực ĐMP tăng cao Tăng sức cản ĐMP HHL liên quan đến chế: tăng áp lực nhĩ trái dẫn truyền ngược; co tiểu động mạch phổi phản ứng biến đổi hình thái mạch máu phổi Tăng PVR yếu tố tăng áp lực nhĩ trái co mạch phổi phản ứng hồn tồn hồi phục can thiệp mở rộng lỗ van Còn yếu tố biến đổi hình thái mạch phổi dễ dẫn đến tăng PVR cố định Một số nghiên cứu tiến hành sinh thiết phổi BN HHL cho thấy hầu hết tổn thương giai đoạn III (theo phân loại Heath Edwards) trở xuống Ở đặt câu hỏi là: tổn thương mạch phổi HHL phần lớn giai đoạn III trở xuống biết có tổn thương mạch phổi thực (dù giai đoạn cịn hồi phục được) sau nong van, PVR giảm nhanh được, phải BN HHL yếu tố co mạch chiếm vai trò lớn việc tăng PVR? Để tìm hiểu vai trị yếu tố co mạch tăng PVR BN HHL, Nishikimi cộng định lượng Adrenomedullin (một peptit có tác dụng gây giãn động mạch mạnh), thấy: nồng độ Adrenomedullin máu BN HHL cao hẳn người bình thường giảm có ý nghĩa tuần sau NVHL tác giả kết luận điều giúp hạn chế việc tăng PVR BN HHL Từ nghiên cứu thấy: phản ứng co mạch phổi giữ vai trò lớn tăng PVR bệnh nhân HHL Theo chúng tơi lý tổn thương mạch phổi thường giai đoạn III trở xuống (là giai đoạn hồi 26 phục can thiệp làm mở rộng lỗ van) mà hầu hết bệnh nhân HHL sau NVHL bóng PVR giảm xuống được, kể trường hợp tăng áp ĐMP nặng 27 4.5.3 Diễn biến HoHL HoBL theo thời gian 4.5.3.1 Diễn biến HoHL Theo dõi đến năm thấy nhìn chung mức độ HoHL khơng tăng lên, chí có số bệnh nhân mức độ HoHL giảm 4.5.3.2 Diễn biến HoBL Ngay sau NVHL, mức độ HoBL giảm đáng kể tiếp tục giảm tháng HoBL HHL hầu hết hở NVHL giải vấn đề Trong nhóm có HoBL nhiều kèm trước NVHL có số bệnh nhân (4/46) mức độ cải thiện HoBL theo thời gian khơng đáng kể Đó bệnh nhân có HoBL nhiều (SHoBL trung bình lên tới 15 cm 2) thất phải giãn nhiều 4.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi PVR sau nong van 4.5.4.1 Diện tích lỗ van hai trước nong Biểu đồ 3.9 cho thấy: có mối tương quan tuyến tính nghịch mức độ vừa ∆PVR với diện tích van hai trước nong (r = - 0,35) Kết Bảng 3.40 giúp giải thích phần tượng Chính diện tích đạt sau nong van BN HHL khít khơng khác biệt đáng kể với BN HHL khít mà sau nong van mức độ giảm áp lực nhĩ trái nhóm HHL khít lớn nguyên tắc vật lý chênh lệch áp lực Nguyên nhân khởi đầu tăng PVR BN HHL tăng áp lực nhĩ trái nên áp lực nhĩ trái giảm nhanh gây ảnh hưởng đến mức độ giảm PVR 4.5.4.2 Tuổi Bảng 3.41 cho ta thấy ∆PVR nhóm < 50 tuổi lớn hẳn nhóm ≥ 50 tuổi với p < 0,05 Điều có 28 thể hiểu là: người < 50 tuổi mức độ giảm PVR sau NVHL nhiều người ≥ 50 tuổi Theo chúng tơi, điều có lý do: thứ theo bảng 3.20 cho thấy, diện tích van hai nhóm bệnh nhân ≥ 50 tuổi có xu hướng lớn nhóm < 50 tuổi Đây yếu tố ảnh hưởng đến giảm PVR phần trình bày Thứ hai bảng 3.9 cho thấy, PVR người bình thường tăng dần theo tuổi khác biệt có ý nghĩa nhóm ≥ 50 tuổi Theo yếu tố kết hợp dẫn tới việc người ≥ 50 tuổi mức độ giảm PVR sau nong van so với nhóm < 50 tuổi 4.5.4.3 Áp lực ĐMP tâm thu trước nong van Tăng áp lực ĐMP bệnh nhân HHL đa số tăng sức cản ĐMP PVR áp lực ĐMP song hành với Sau NVHL, PVR áp lực ĐMP giảm mạnh, áp lực ĐMP trước nong van cao sau nong van PVR áp lực ĐMP giảm nhiều Biểu đồ 3.10 cho thấy có mối tương quan chặt ∆PVR áp lực ĐMP trước nong với r = 0,61 4.5.4.4 Điểm Wilkins Bảng 3.42 cho thấy ∆PVR nhóm điểm Wilkins ≤ lớn hẳn nhóm điểm Wilkins > với p< 0,05 Nhóm Wilkins > diện tích van hai sau nong nhỏ hẳn so với nhóm Wilkins ≤ với p < 0,05 Chính hạn chế diện tích van sau nong mà PVR sau nong van nhóm có điểm Wilkins > giảm nhóm có điểm Wilkins ≤ Kết giống Gamra thấy điểm Wilkins cao yếu tố ảnh hưởng đến trở bình thường PVR 4.5.4.5 Rung nhĩ 29 Bảng 3.43 cho thấy ∆PVR nhóm rung nhĩ nhỏ hẳn so với nhóm nhịp xoang với p< 0,05, tức rung nhĩ có ảnh hưởng đến mức độ giảm PVR sau nong van Mặc dù diện tích lỗ van sau nong nhóm rung nhĩ có xu hướng nhỏ nhóm nhịp xoang khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.43) Điều có nghĩa sau NVHL, PVR nhóm rung nhĩ giảm chậm nhóm nhịp xoang khơng phải diện tích lỗ van sau nong nhỏ Điều giải thích sau NVHL chức co bóp nhĩ trái BN nhịp xoang cải thiện hẳn nhóm rung nhĩ, việc giúp cho áp lực nhĩ trái BN nhịp xoang giảm xuống nhanh hơn, áp lực ĐMP PVR giảm nhanh BN rung nhĩ Nhận xét tương tự tác giả Gamra: rung nhĩ yếu tố làm ảnh hưởng đến trở bình thường PVR BN sau NVHL 4.5.4.6 Mức độ HoHL sau nong van Có bệnh nhân HoHL nhiều có ảnh hưởng huyết động mổ sau NVHL vòng 24 giờ, sau nong van PVR không giảm bệnh nhân HoHL nhiều cịn lại sau nong van PVR giảm không nhiều, bệnh nhân nhóm sau mổ thay van Sau năm số bệnh nhân HoHL nhiều theo dõi bệnh nhân (2 bệnh nhân không liên lạc được) Kết PVR bệnh nhân thể Bảng 3.44: PVR có giảm sau nong khơng có ý nghĩa thống kê Những tháng PVR khơng giảm tiếp Điều giải thích dựa sinh lý bệnh HoHL: HoHL nhiều làm tăng áp lực NT, lâu ngày làm tăng áp lực ĐMP, tăng PVR Vì bệnh nhân NVHL nên áp lực NT phần giảm bớt lại bị tăng lên HoHL nhiều, ta thấy sau NVHL PVR có giảm khơng giảm tiếp tháng Nhận định 30 phù hợp với nhận xét số tác giả Trong nhóm bệnh nhân theo dõi đến năm chúng tơi thấy có bệnh nhân sau nong van PVR giảm đáng kể q trình theo dõi thấy PVR khơng giảm thêm so với sau nong van bệnh nhân có biểu tái hẹp van hai với biểu khó thở tăng lên, diện tích van hai đo siêu âm < 1,2 cm2 Như nghiên cứu thấy: bệnh nhân HHL sau NVHL thành cơng thường có tiến triển tốt lên: giảm độ NYHA, giảm áp lực ĐMP, đặc biệt giảm PVR Ngay bệnh nhân HHL khít có ALĐMP PVR trước nong cao đáp ứng tốt với NVHL áp lực ĐMP PVR sau nong cao 31 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 204 bệnh nhân Hẹp van hai khít 116 người bình thường khỏe mạnh, chúng tơi rút số kết luận sau: Sức cản động mạch phổi (PVR) đo siêu âm- Doppler tim 204 bệnh nhân HHL khít 3,23 ± 1,33 Wood units (WU), tăng đáng kể so với PVR người khỏe mạnh độ tuổi giới (PVR = 1,52 ± 0,22 WU; với p < 0,001) • Có mối tương quan chặt chẽ sức cản ĐMP (PVR) đo phương pháp siêu âm - Doppler tim phương pháp thơng tim (r = 0,92) • Có mối tương quan tuyến tính nghịch PVR với diện tích lỗ van hai (r = -0,41) tương quan tuyến tính thuận với áp lực ĐMP tâm thu (r = 0,69) • Một số yếu tố có liên quan đến việc tăng PVR bệnh nhân HHL khít là: NYHA > II, rung nhĩ; yếu tố khác như: tuổi, giới, thời gian phát bệnh, Wilkins, liên quan đến việc tăng PVR Sức cản động mạch phổi (PVR) giảm xuống có ý nghĩa thống kê sau nong van hai 24 (từ 3,27 ± 1,37 WU xuống 2,26 ± 0,80 WU) tiếp tục giảm tháng (còn 1,97 ± 0,45 WU sau năm theo dõi) Đặc biệt PVR trở bình thường sau năm theo dõi bệnh nhân có tăng áp ĐMP nhẹ trước nong van 32 • Áp lực ĐMP tâm thu trước nong van cao mức độ giảm PVR sau nong van xuống nhiều • Diện tích lỗ van hai trước nong nhỏ mức độ giảm PVR sau nong nhiều • PVR sau nong van hai giảm không nhiều trường hợp: tuổi bệnh nhân ≥ 50, rung nhĩ điểm Wilkins > ... sau nong van Do vậy, Đề tài ? ?Đánh giá sức cản động mạch phổi phương pháp siêu âm - Doppler tim bệnh nhân hẹp hai khít trước sau nong van bóng? ?? thực với mục tiêu: Nghiên cứu sức cản ĐMP bệnh nhân. .. HHL khít trước NVHL - Thăm khám lại lâm sàng kiểm tra siêu âm- Doppler tim thời điểm sau: 24 sau nong van hai lá; tháng, tháng, năm sau nong van hai 10 2.2.3 Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler. .. hưởng số yếu tố đến thay đổi Những đóng góp luận án Đây cơng trình Việt Nam nghiên cứu có hệ thống đánh giá sức cản động mạch phổi siêu âm ? ?Doppler tim bệnh nhân HHL khít NVHL bóng Việc đánh giá