1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc hoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng máu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi dưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi khi đi lại và kết quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng [3],[4],[13]. Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các nguyên nhân cấp tính và mạn tính. Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong, [13]. Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24]. Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên 100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi dưới. Theo nghiên cứu GREA của Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49 là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ 60-69. Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh dường như xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn [13]. Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13]. Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, ngoài ra nó còn có rất 2 nhiều biến chứng như loét, hoại tử, thậm chí có thể dẫn tới phải cắt cụt chi nếu không được chẩn đoán một cách chính xác và can thiệp sớm [3]. Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới có nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch (Scintigraphy), chụp CLVT mạch máu đặc biệt là chụp CLVT 64 dãy, chụp động mạch bằng cộng hưởng từ hạt nhân, chụp mạch. Ngoài ra, chụp CLVT64 dãy động mạch chi dưới còn cho phép đánh giá các mảng xơ vữa lớn và các tổn thương động mạch chủ bụng hay động mạch chậu với độ nhạy từ 91-99% và độ đặc hiệu từ 83-99% so với chụp mạch [23],[25],[28],[33],[34] và dần thay thế chụp mạch trong chẩn đoán như một tiêu chuẩn vàng, chụp mạch chỉ áp dụng với những trường hợp cần can thiệp và thường chụp trước can thiệp. Tuy nhiên giá thành một ca chụp còn khá cao và hiện tại máy chụp CLVT 64 dãy còn chưa phổ biến, chỉ giới hạn ở những cơ sở y tế lớn như BV Bạch Mai, BV Việt Đức, nên không tiến hành chụp sàng lọc đại trà được. Vai trò của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đã được khẳng định trên lâm sàng với các ưu điểm như đây là một thăm dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân và cả Bác sỹ làm siêu âm, có thể làm đi làm lại nhiều lần, ít tốn kém hơn rất nhiều so với chụp CLVT 64 dãy và có thế áp dụng đại trà cho các tuyến cơ sở. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong bệnh lý hẹp, tắc động mạch chi dưới. 2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 64 dãy. 3 Chương I. TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới: Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]: Vùng chậu Vùng đùi Các động mạch vùng dưới khoeo Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6] 4 1.1.1 Vùng chậu: Động mạch đùi nông Động mạch đùi sâu Động mạch chậu gốc Động mạch chậu ngoài Động mạch chậu trong Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi - Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐMCB đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-80 0 . Thông thường khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn. ĐMCB có đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13]. - Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong. Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng. Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhô, còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh mạch chậu gốc trái. Đường 5 5kính trung bình của động mạch chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm [6],[10],[12],[13]. - Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị bệnh lý [6],[10],[12],[13]. - Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi. Đường kính chung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm [6],[10],[12],[13]. 1.1.2 Vùng đùi: - Động mạch đùi chung: Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi nông và đùi sâu. Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm [6],[10],[12],[13]. - Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép 6 lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên. Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13]. - Động mạch đùi nông: Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi. Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13]. - Động mạch khoeo: Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch chày trước và thân chày mác. Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu động mạch nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới. Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[10],[12],[13]. 7 1.1.3 Vùng dưới khoeo: Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân Động mạch khoeo Động mạch mác Động mạch chày trước Động mạch chày sau - Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân. Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác [6],[10],[12],[13]. - Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch 8 khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài. Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13]. - Động mạch mác: Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau. Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13]. 1.2 Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới: 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới: 1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng: Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây là những cơn đau vùng hạ lưu vùng tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như chuột rút khi bệnh nhân đi được một quãng đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phải dừng lại để nghỉ. Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn, về sau đi được quãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn. Triệu chứng xuất hiện tại hông, đùi là tổn thương tại động mạch chủ chậu, xuất hiện tại bắp chân là tổn thương tại đùi hoặc khoeo. Mỏi hai chân [7],[16]: Thường xảy ra ở giai đoạn đầu, và thường là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi. Cảm giác lạnh chân [7],[16]: Thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện ở một bên và da bên đó bị tái nhợt đi. 9 Giai đoạn nặng có thể thấy loét, hoại tử chân, thường lan từ phần ngọn là các đầu ngón chân vào bàn chân [7],[16]. 1.2.1.2 Triệu chứng thực thể: Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ thõng xuống thấp. Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có thể teo cơ. Đôi khi có thể có những vết loét do rối loạn dinh dưỡng hay hoại tử đầu chi [7],[16]. Sờ: Thấy da chân lạnh. Phải sờ từ đầu ngón trở đi và sờ nhiều vùng. Mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Khi xem mạch phải kiểm tra tất các các hệ thống mạch của chi và phải so sánh hai bên [7],[16]. Nghe: Có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp [7],[16]. 1.2.1.3 Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine: Hiện nay, phân loại của Leriche và Fontaine vẫn còn nguyên giá trị trên lâm sàng trong việc đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch chi dưới. Các tác giả chia thành các giai đoạn [3],[13]: Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức 2a: Đau khi đi bộ trên 100m 2b: Đau khi đi bộ dưới 100m Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử 1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới: Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay 10 bệnh Buerger). Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng đông máu, hút thuốc lá, [3],[24]. - Hút thuốc lá: Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ ràng hơn so với bệnh động mạch vành. Hơn nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ở nhóm hút thuốc lá còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so với nhóm không hút thuốc [13],[24],[44]. Kết quả từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study cũng chỉ ra rằng nguy cơ xuất hiện đau cách hồi ở nhóm hút thuốc nhiều và nhóm hút thuốc ít (dưới 5 năm) so với nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ tương ứng là 3,7 và 3:1 [32],[44]. - Xơ vữa động mạch: Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1958, xơ vữa động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc của các động mạch có kích thước lớn và trung bình. Những thay đổi này bao gồm sự tích lũy tại chỗ của Lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ chức xơ và lắng đọng canxi. Kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi của lớp áo giữa [7],[13],[24],[44]. Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và mỗi quá trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau. Hậu quả là tạo nên các mảng xơ vữa. Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong nhiều năm, thậm chí là nhiều chục năm [7],[13],[24],[44]. [...]... động mạch chi dưới Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex đối chi u với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong 25 đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận siêu âm Triplex có giá trị cao trong vi c chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động mạch chi dưới Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler... lệ % hẹp, tắc động mạch chi dưới 18 Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33] Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch và tắc. .. đã so sánh giá trị của siêu âm Triplex và chụp CLVT 40 dãy trong vi c chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi dưới trên 774 đoạn chi ở 43 bệnh nhân và cũng kết luận siêu âm Triplex có giá trị cao trong vi c chẩn đoán hep, tắc động mạch chi dưới, mặc dù tỷ lệ phát hiện tổn thương thấp hơn so với chụp CLVT 40 dãy là 5,7% 27 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Số lượng bệnh... hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Thiết kết nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đối chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 64 dãy đầu dò chẩn đoán tổn thương động mạch chi dưới Bệnh nhân được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩn đoán là Siêu âm Triplex do học vi n thực hiện và chụp CLVT 64 dãy do các chuyên... thường và các mức độ hẹp tắc trên siêu âm Doppler xung của động mạch chi dưới [30] 24 1.4 Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi dưới trong và ngoài nước: 1.4.1 Các nghiên cứu trong nước: Từ năm 1978 đến 1985, Hoàng Kỷ [4] và cộng sự đã thăm dò mạch máu cho 495 bệnh nhân, trong đó 257 bệnh nhân được đối chi u với phẫu thuật, bao gồm các bệnh vi m tắc động mạch ngoại vi do xơ vữa, bệnh Buerger,... phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí tổn thương động mạch chi dưới cũng như đánh giá nguyên nhân như siêu âm Triplex, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CLVT động mạch, chụp động mạch chi dưới (DSA), chụp xạ hình động mạch 1.3.1 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ: Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla... hẹp tắc của các động mạch Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [9] đã nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15 bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với bệnh nhân có tổn thương động. .. nhân với tổng sổ chi được làm siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là 90 chi Toàn bộ các bệnh nhân này được nghiên cứu tiến cứu Các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng của hẹp, tắc động mạch chi dưới, được nằm vi n tại các khoa của Bệnh vi n Bạch Mai Thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: • Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch. .. giả phình, 17 cũng như dày thành trong vi m các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40] Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động mạch trên một đoạn nhất định [27],[40] Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]: - Xác định tỷ... bao gồm: - Siêu âm hai chi u - Siêu âm Doppler xung - Siêu âm Doppler màu Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39] 1.3.5.2 Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới: Mốc thăm khám động mạch chi dưới: Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới 21 Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz Khám động mạch chủ bụng đến chỗ chia đôi . hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chi u với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc. tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong bệnh lý hẹp, tắc động mạch chi dưới. 2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 64 dãy. 3 Chương I phải cắt cụt chi nếu không được chẩn đoán một cách chính xác và can thiệp sớm [3]. Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới có nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm Doppler, chụp xạ hình động