THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP (Current outcomes in the management of acute coronary syndome) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM BV. Tim Tâm Đức Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ Y tế Đại học Y Dược TP. HCM 2 Đònh danh các hội chứng động mạch vành cấp TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Triệu chứng TMCB H/c ĐMV cấp Biểu hiện Qui trình chẩn đoán ECG Sinh hóa chẩn đoán sau cùng Đau thắt ngực không ổn đònh Không ST chênh lên ST chênh lên Nhồi máu cơ tim NMCT không Q NMCT có Q NSTEMI 3 Sơ đồ mô tả tiến triển của hoại tử cơ tim sau nghẽn ĐMV TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1144 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 4 Tầm quan trọng của hội chứng ĐMV cấp  Mỹ : 529 659 tử vong BĐMV/1999* 7 500 000 > 20 tuổi có tiền sử NMCT* (4 600 000 nam ; 2 900 000 nữ)  Châu u : tử vong HCĐMV cấp 8,4%  Việt Nam : ngày càng tăng * American Heart Association. Heart and stroke statistical update 2002 (Dallas – TX) THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 5 Chuỗi các biến cố: từ mảng xơ vữa không ổn đònh đến tử vong TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1153 Mảng xơ vữa không ổn đònh Tắc ĐMV Tái tưới máu sớm,hạn chế vùng nhồi máu NMCT Rối loạn chức năng TT Tái tưới máu chậm hạn chế tái cấu trúc và điện không ổn đònh Tái cấu trúc TT Dãn TT Suy chức năng sớm Điện không ổn đònh Tử vong THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 6 Các tiến bộ từ hai thập niên về h/c ĐMVC  Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thay đổi  Nong ĐMV tiên phát : nền tảng của tái tưới máu NMCT ST chênh lên  NMCT ST không chênh : can thiệp sớm ngày càng tăng  Stent phủ thuốc : thay đổi chỉ đònh điều trò  Thay đổi quan điểm về dùng thuốc : tiêu sợi huyết, chống kết tập tiểu cầu, kháng đông (heparinTTPT thấp), mỡ không bảo hòa và magnésium  Máy chuyển nhòp phá rung cấy được (ICD) THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 7 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hoặc mới (criteria for acute, evolving or recent MI) Một trong 2 tiêu chuẩn sau : 1. Troponin tăng và giảm hoặc tăng nhanh rồi giảm Kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau :  Triệu chứng đau thắt ngực  Xuất hiện sóng Q trên ECG  Thay đổi ECG kiểu TMCB (ST chênh lên rồi sụp)  Can thiệp ĐMV (TD : nong ĐMV) 2. Dấu hiệu giải phẫu bệnh của NMCT cấp TL : Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 8 Tiêu chuẩn NMCT đã hình thành (Criteria for established MI) Một trong 2 tiêu chuẩn sau : 1. Sóng Q mới xuất hiện trên ECG đo nhiều lần. Bệnh nhân có thể không triệu chứng cơ năng. Chỉ điểm sinh học hoại tử cơ tim có thể bình thường 2. Dấu hiệu giải phẫu bệnh của NMCT đã thành sẹo hoặc đang thành sẹo TL : Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 9 Thay đổi trong phân loại H/c ĐMVC dựa trên lợi điểm của điều trò THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 10 Tương quan giữa ECG lúc khởi bệnh và biến đổi giải phẫu bệnh cùng lựa chọn điều trò TL : Brilalxin ES et al. Modern Management of Acute Myo cardial Infarction. Current Problem Cardiol 2003 ; 28 : 1-131 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Không NMCT Biểu hiện Điều trò Hậu quả Giải phẫu bệnh ST chênh lên Không ST chênh lên Thuốc tiêu sợi huyết PCI Điều trò bằng thuốc đơn thuần NMCT có Q NMCT không Q NMCT xuyên thành NMCT không xuyên thành [...]... magnesium thường qui trong NMCT cấp ; trừ phi thiếu 16 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm tử vong 17 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay thuốc tiêu sợi huyết? 18 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Lựa chọn phương pháp tái lưu... 33 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Kết quả n/c WARIS – 2: Warfarin + aspirin chiếm ưu thế TL : Hurlen M et al N Engl J Med 2002; 347: 969 - 974 34 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Sau can thiệp cấp cứu, biện pháp điều trò lâu dài sau NMCT cấp giúp giảm tử vong và tăng chất lượng cuộc sống người bệnh 35 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG...  Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên còn nghi ngờ PCI : nong động mạch vành TL: Antman EM et al ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004 22 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Điều trò nội khoa sau tái lưu thông ĐMV : cần thiết cho tất cả người bệnh 23 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Hiệu quả giảm... Disease, WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144 29 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Thuốc chống Thrombin và thuốc chống kết tập tiểu cầu : hiệu quả điều trò và hiệu quả phòng ngừa lâu dài/ NMCT cấp 30 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Thuốc chống kết tập tiểu cầu/ NMCT cấp  Aspirin: 162 – 325mg/ ngày 1 của NMCT cấp 75 – 162mg/ các ngày kế tiếp Sử dụng lâu... 1169 Chăm sóc sau ra viện hoặc phòng ngừa thứ cấp THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tử vong 6 tháng/ NMCT cấp điều trò bằng PCI so với thuốc tiêu sợi huyết (n/c phân phối ngẫu nhiên) 20 TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7 th ed, p 1229 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Thời gian: yếu tố hàng đầu trong tái lưu... Myocardial Infarction 2004 ACC www.acc.org 31 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Thuốc kháng Vitamine K (VKAs) Vấn đề: AVKs đơn độc hoặc AVKs + aspirin có lợi hơn aspirin đơn độc / HC ĐMV cấp? 32 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Nghiên cứu WARIS – 2 (Warfarin Aspirin Reinfarction Study)  3630 b/n (< 75 tuổi), NMCT cấp  Warfarin (INR 2,8 – 4,2): Aspirin... Mosby year Book 1994 ; p 169-189 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Tiến triển ECG/NMCT cấp Giờ Giai đoạn tối cấp TL : Gau GT Electrocardiography and vectocardiography In : Brandenburg RO et al editors Cardiology : fundamentals and practice Year Book Medical Publishers 1987, p 268-309 12 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Chẩn đoán NMCT/bn đã có blốc... 84 25 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Hiệu quả giảm tử vong của UCMC/ NMCT cấp: n/c dài ngày OR : tỷ số chênh TL: Flather MD, Pfeffer MA Angiotensin converting enzyme inhibitors In Hennekens CH (ed): Clinical Trials in Cardiovascular 26 Disease: a companion to Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 1999, p 84 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Hiệu... của QRS 13 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Chẩn đoán NMCT/blốc nhánh trái từ trước  ST chênh lên > 1mm trường hợp QRS ở II  ST chênh xuống > 1mm ở V2, V3  ST chênh lên > 5mm ngược chiều QRS ở DIII, aVF TL : Sgarbossa EB et al N Engl J Med 1996, 334 : 481-48 14 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Các chất đánh dấu trong huyết tương/MMCT cấp (Serum... nhập viện  Giờ thứ 6-9  Giờ 12-24 nếu mẫu trước âm và vẫn nghi NMCT TL : Antman EM, Braunwald E Braunwald’s Heart Disease, NM Saunders, 7th ed 2005, p 1159 15 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Điều trò cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%) Giảm đau: morphine TM TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT . 959-969 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 9 Thay đổi trong phân loại H/c ĐMVC dựa trên lợi điểm của điều trò THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP. NMCT cấp ; trừ phi thiếu THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 17 Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm tử vong THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG. danh các hội chứng động mạch vành cấp TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 THÀNH TỰU HIỆN NAY VỀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Triệu chứng TMCB H/c ĐMV cấp Biểu hiện Qui