hongcuc@hcm.fpt.vn 1 PHẦN I: KHÁI NIỆM CHUNG I. TÍNH PHỔ THÔNG:  Siêu âm (SA): khảo sát đầu tiên sau khảo sát lâm sàng, phương tiện để phát hiện sớm một số bệnh lý tuyến giáp (TG) như ung thư, viêm giáp.  Phương tiện đơn giản, nhanh, rẽ, không độc hại, hiệu quả cao.  Giúp phân biệt được các loại bệnh lý TG: nhân, viêm, RL chức năng.  Khi kết hợp với SA màu & chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine Needle aspiration Cytology =FNAC) giúp cho việc theo dỏi đònh kỳ hay phẩu thuật nhân giáp. II. KỶ THUẬT:  Đầu dò: 7.5 – 13 MHz, +/- gel stand off.  Cổ ngữa tối đa: cắt dọc & ngang , +/- nuốt.  Cần kê gối dưới vai khi tiến hành FNAC. III. GIẢI PHẨU TUYẾN GÍAP: 1.Giải phẩu thường: 2. Giải phẩu SA:  Cấu trúc TG: đồng nhất, echo dầy hơn cơ và bằng tuyến mang tai.  Chiều dầy quan trọng là nguyên nhân gây các dấu hiệu lâm sàng như chèn ép, nuốt vướng. Đo TG cần thiết trong tính liều chất phóng xạ trong điều tri cường giáp hay đánh giá thể tích TG còn lại sau điều trò cắt giáp.  Ngưòi lớn tuổi: tuyến giáp giãm thể tích, cấu trúc ít đồng nhất.  Liên quan giài phẩu: _ Cơ. _ Thực quản, khí quản, gai sống. _ 2 bên: mạch máu và hạch cổ. 2 PHẦN II: BỆNH HỌC VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP. I. TẦN SUẤT NHÂN GIÁP :  Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp đòa phương.  Ung thư giáp hiếm, chiếm 0,5 – 1,3 % của tất cả K và 0,004% tổng dân số (theo thống kê của OMS). Tuy nhiên ở VN, theo thống kê của TTUB năm 1995, tỉ lệ ung thư giáp là 2,1% trong tổng số các ung thư.  Siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao phát hiện được các nhân giáp tiền lâm sàng. II. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM NHÂN GIÁP: A/. Mô tả SA: 1. T ại chổ:  Dạng đặc hay nang.  Cấu trúc echo dầy, kém, trống.  Đồng nhất hay không, có kèm theo vôi hóa hoặc hoá nang.  Bờ đều hay không, giới hạn rõ hay, có hay không dấu halo.  Số lượng, vò trí, kích thưóc.  Phần mô giáp còn lại. 2. Kế cận:  Hạch, liên quan với các mạch máu.  Thực quản, khí quản: bò đẩy lệch và ép dẹp. 3 B/. Tiêu chuẩn chẩn đoán SA: Không có tiêu chuẩn SA rõ rệt để phân biệt lành – ác. ĐẶC ĐIỂM Bệnh học Lành c 1. Cấu trúc echo Đặc Nang Hổn hợp 2. Độ echo Kém Đồng Dầy 3. Giới hạn Giới hạn rõ Giới hạn không rõ 4. Halo Dầy / không toàn vẹn Mõng / toàn vẹn 5. Vôi hóa ** Ngoại biên (vỏ sò) Bên trong To Nhỏ (1) (2) (2) (1) (3) (4) (2) (2) (4) (3) (1) (1)* (3) (2) (2) (3) (2) (1): khó xác đònh, có thể gặp. (2): có thể, thường gặp. (3): Khó các đònh, ít gặp. (4): có thể. Có thể: xác suất xảy ra >85%. (*): mặc dù hầu hết nhân ác đều echo kém, phần lớn các nhân echo kém là lành tính. (**):Vôi hóa: 13% vôi hóa đi kèm với nhân, sự phân bố & kiểu vôi hóa rất quan trọng. 4  Vôi hoá dạng vỏ sò hay vôi to: lành tính.  Vi vôi hóa: ( chỉ thấy được khi dùng đầu dò tần số cao) gặp trong + K dạng nhú # psammoma bodies + k dạng tủy do phản ứng sợi & vôi hóa chung quanh nơi chứa tinh bột (trong nhân & hạch). III. BỆNH CĂN : A/. Nhân giáp dạng nang: 1. Đặc tính:  Nang giáp thật sự ít thấy.  Phần lớn nang giáp thường gặp là nang giả máu (pseudo – hématique).  Nang keo là tình trạng kết tụ các túi nang trong các phình giáp keo. Dòch vàng, sệt. 2. Hình ảnh SA: K gíap không bao giờ biểu hiện dưới dạng nang hòan toàn.  Nang thật sự.  Nang giáp keo. 5  Nang giả do xuất huyết cũ hay nhân đặc hoại tử hoá nang B. Phình giáp đơn thuần: chức năng TG không thay đổi. 1. Đặc điểm:  PG không tạo hạt = PG lan toãù.  PG tạo hạt: là giai đoạn sau của PG lan toã, PG đơn hạt hay đa hạt, ở 1 hay cả 2 thùy.  Các hạt này không phải là tân sinh mà do tăng sản và thoái hoá của tiểu thùy tuyến giáp tạo ra nhân giáp, có liên quan đến tình trạng thiếu iode trong thức ăn, rối loạn chuyển hoá Iode . 2. Hình ảnh SA: a. Nang b. PG đơn thuần :  PG lan toã: TG tăng thể tích, cấu trúc khôbg thay đổi. 6 Về phương diện giài phẩu bệnh học, phình giáp lúc đầu là sự phì đại đồng nhất của TG, rồi tăng sản. Về sau, cấu trúc TG thay đồi, trở nên không đồng nhất do sự hình thành các vùng thoái hoá, tăng sản, tái tạo, tạo nang và xơ hóa. Cũng có thể có những vùng xuất huyết hay hóa vôi.  PG đơn hạt hay đa hạt: Hạt có cấu trúc echo rất đa dạng: echo dầy, đồng echo với chủ mô giáp,hơi kém hay rất kém. Giới hạn rõ hay không ro,õ khu trú ở 1 hay 2 thùy đôi. Đồng nhất hay không do có kèm theo tình trạng vôi hóùa (to) hay hóa nang trong nhân.  Chẩn đoán phân biệt PG hạt với bướu lành TG hay k giáp dựa vào hình ảnh SA nhiều khi không thể được. b. Nhân giáp dạng đặc: 1/. Đặc điểm: Phần lớn các nhân giáp là lành tính, phân biệt nhân lành – ác đôi khi khó trên LS. Về mặt bệnh học, nhân lành tính thường tồn tại chung với nhân ác tính; và / hoặc k thưòng đa ổ. Vì thế cần kết hợp SA màu và FNAC các nhân nghi ngờ, theo dõi đònh kỳ. 1.1: Các tổn thương lành tính:  PG hạt.  Bướu lành tuyến giáp: nguyên nhân do sự tân sinh tuyến giáp có vỏ bao xơ quanh nhân, không bao giờ là K giáp. Tuy nhiên khó CĐPB tôn thương lành tính này với ung thư giáp dạng nang. Bướu chức năng là bướu lành có tăng tiết hormone TG, gây hội chứng cường giáp.  Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết hiếm gặp.  Viêm giáp: tạo hạt thấy được trên lâm sàng và siêu âm. 1.2: Các tổn thương ác tính: 1.2.1/ Carcinôm: Dạng xuất phát từ biểu mô nang giáp gồm k giáp dạng nhú, dạng nang, và dạng không biệt hóa. Dạng xuất phát từ tế bào cạnh tuyến giáp: k giáp dạng tủy.  Dạng nhú: 5-90%, tiên lượng tốt, là ung thư giáp duy nhất ở trẻ em, nữ > nam, di căn xa hiếm, di căn hạch cao. 1 số 7 trưòng hợp có hạch cổ di căn do ung thư giáp nhưng không thấy nhân giáp trên đại thể và SA.  Dạng nang: 5-15%, về mặt hình ảnh và tế bào học khó phân biệt với các u tuyến dạng nang lành tính, PG tuyến, ung thư giáp dạng nhú biến thể nang; trên vi thể có xâm lấn vỏ bao và mạch máu. U phát triển chậm, di căn đến phổi và xương nhiều hơn hạch cổ. Tiên lượng xấu hơn.  Dạng không biệt hóa: 5%, ở ngưòi lớn tuổi, tiên lượng xấu. Bưóu cứng, lớn nhanh và xâm lấn vào các cơ quan lân cận gây tử vong do chèn ép khí quản.  Dạng tủy: <10%, tăng calcitonine trong máu. Nếu có liên quan đến di truyền thì nằm trên NST thường, mang tính trội. Bệnh có nhiều ổ hay cả 2 thùy, xâm lấn vào mạch bạch huyết cho hạch cổ và vào máu đến phổi, xương, gan.  Dạng thượng bì 1%: giống car. tế bào gai biệt hoá cao hay vừa, gặp ở người già. Tiên lượng xấu. 1.2.2/ Sarcôm: người già: limphôm >> sarcôm sợi, sarcôm mạch máu. 1.2.3/ K giáp do di căn. ø mélanome, vú, phổi. Đơn hạt hay đa hạt. Cần tìm ung thư nguyên phát. 8 Nhìn chung, nhân gíáp chia 2 loại: _ Lành: gồm nang giáp, PG hạt, viêm giáp tạo hạt, u giáp tuyến. _ c: các carcinôm, sarcôm (limphôm), di căn. Có 2 biểu hiện LS: _ Đơn hạt: nang, viêm giáp, adenoma, ung thư nguyên phát hay thứ phát. _ Đa hạt: PG đa hạt, viêm giáp, limphôm, K không biệt hoá, di căn. 2. Hình ảnh SA:  Nhân echo kém, dầy >> nhân đồng echo với chủ mô giáp.  Nhân echo dầy thường lành tính. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với echo dầy do vi vôi hóa trong nhân.  Giới hạn: ít có giá trò chẩn đoán. Tuy nhiên các nhân có halo đều quanh nhân thường là lành tính.  Các nhân thường hay có kèm hoá nang bên trong: V nang < 2/3 V của nhân = nhân lành hoại tử.  Các dử kiện chẩn đoán: + Dử kiện lành tính: khi nhân echo dầy hay nhân dạng nang (nhất là đối với tồn thương > 2/3 thể tích là nang), halo đều, hạch (-). + Dử kiện ác tính: echo kém, vi vôi hóa trong nhân, giới hạn không rõ, halo không đều, hạch (+). Hoặc ở những ngưới có tiền căn nhiễm xạ, nam trẻ. a Bướu giáp tuyến:  Bướu tuyến nang (follicular adenoma) +++, echo dầy hay đồng echo.  Bướu chức năng: SA không đặc hiệu. b. K dạng nhú:  3 đặc điểm quan trọng: tổn thương đa ổ rất hay gặp, phát triển rất chậm và di căn hạch sớm.  86,7% nhân echo kém, khi lớn hơn 1 cm nhân trở nên không đồng nhất, giới hạn không rõ, 50% vi vôi hóa, ít thấy được hình dạng nhú trong nang.  Nhân kích thước lớn, thùy còn lại dễ bò ung thư nên cần cắt giáp gần trọn.  Đặc điểm hạch di căn: mất hình bầu dục, thường hay tròn, không còn rốn hạch echo dầy ở vùng trung tâm dù hạch kích thước nhỏ, 9 đôi khi cấu trúc echo dầy hơn cơ, đồng nhất, hay hoại tử, có thể có vi vôi hóa trong hạch. Đôi khi hạch mang hình ành giống như nhân ung thư củaTG. c. K dạng nang:  2/3 trường hợp kèm theo PG nên cần SA màu trong PG đa hạt để loại trừ ung thư.  Nhân thường to, đồng echo hay gặp hơn echo kém, bờ halo không đều, không có vi vôi hoá đi kèm. d. K không biệt hóa:  Người già, tiên lượng xấu do diển tiến nhanh.  Echo kém hay hổn hợp, không halo, giới hạn không rõ.  Xâm lấn cơ, TQ, mạch máu, hạch. e. K dạng tủy:  Nhân thường to, cứng, echo kém nhiều hơn đồng echo, halo (+), vi vôi hóa 80-90%.  Hạch cổ to, hạch trung thất. f. Limphôm:  4% nguyên phát ở TG, phần lớn có viêm HASHIMOTO kèm theo.  Xâm lấn cơ, thực quản, mạch máu, hạch.  SA dạng bướu: một nhân echo kém gần như trống. Do đó nếu hình ảnh này quan sát được trên nền viêm Hashimoto cần phải làm FNAC. Hay dạng đa hạt trong limphôm thứ phát: echo kém, có thể tăng âm phía sau, hạch cổ 2 bên. g. Sarcome sợi, mạch máu: hiếm, hình ảnh đa dạng. h. Di căn TG:  Đơn hạt hay đa hạt, nhân có thể đến 6 cm, không nang hóa.  Kèm theo hạch cổ và di căn đến các cơ quan khác. 10 [...]... (scalène antérieur) 17 Siêu âm Khó quá Bây giờ hiểu rồi 18 TRUNG TÂM UNG BƯỚU - MEDICON, KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, 19 BS LÊ HỒNG CÚC hongcuc@hcm.fpt.vn PHẦN I: GIẢI PHẨU SIÊU ÂM TUYẾN VÚ VÀ TIÊU CHUẨN SA LÀNH - ÁC I KỸ THUẬT SIÊU ÂM TUYẾN VÚ:     II 1 Đầu dò linear có tần số cao >/= 7.5Mhz, độ ly giải cao Khi đè đầu dò các cấu trúc nằm sâu quan sát được rõ hơn Mô mỡ thâm nhập vào tuyến vú dễ chẩn đoán... ngoài TG: hạch, bướu bọc cổ bên, u cận giáp  Túi thừa Zenker  Tổn thương giả nhân trong TG PHẦN III: VIÊM GIÁP VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP I VIÊM: 12 1 Viêm giáp bán cấp (De Quervain): • Theo mùa sau nhiễm siêu vi đường hô hấp trên/ nữ 20-25t • Sờ thấy TG cứng và đau Hạch cổ thường có Diễn tiến suy giáp hiếm, tuy nhiên có thể để lại vài nhân lạnh trên xạ hình giáp Bệnh có thể tái phát • SA giai...11 BẢNG TÓM TẮT VỀ BỆNH CĂN CỦA CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG NHÂN GÍAP LÀNH TÍNH Bướu gíap dạng tuyến Phình giáp tuyến Nhân gíap độc tính Nang Nhân gíap keo Viêm giáp mãn tính Viêm giáp bán cấp Thoái hóa dạng bột Bệnh nhiễm sắc tố sắt IV ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT THỨ PHÁT Car giáp dạng nhú Thận, giáp dạng nang Tụy, giáp dạng tủy Thực quản, gíap không biệt hóa Trực tràng, dạng biểu bì Melanôm, Lymphôm... Hạt bình thưòng Tuyến dầy cấu trúc bình thường không cần Sinh thiết Tuyến dầy cấu trúc bình thường Đa nang > nang chuyển sản Nhiều đảo tuyến lan toả Tuyến echo kém ** không đặc hiệu* Bóng lưng > xơ hoá Gồ lên Tuyền dầy khu trú với -> không đặc hiệu* cấu trúc bình thưòng ** Nang, dãn ống tuyến > nang ,dãn ống tuyến Tuyến dầy có thay đổi ** cấu trúc tuyến vú ->... bộ TG & xâm lấn cấu trúc kế cận Diễn tiến suy giáp trong 1/3 trường hợp Có thể kết hợp với xơ hóa nơi khác: sau phúc mạc, đường mật, trung thất 13 • Siêu âm không đặc hiệu, có thể thấy 1 hay nhiều mass dạng bướu echo kém ở 1 thùy xâm nhiễm vào cơ kế cận, hiếm vào mạch máu, thông thưòng dễ lầm với K 4 Các viêm khác: • Viêm cấp tạo mủù • Siêu âm :vùng mô giáp không tổ chức hoá chứa dòch không đồng nhất... sang thương < 2 cm (**) Chọn độ hồi âm của mô mỡ làm chuẩn đễ so sánh với độ hồi âm của bướu PHẦN 2: BỆNH LÝ BƯỚU LÀNH TÍNH I BƯỚU SI - TUYẾN (BST): 1 Bướu điển hình:  Nữ trẻ, 1 hay nhiều bướu ở 1 hay 2 vú  Bầu dục, giới hạn rõ, mô vú chung quanh đồng dạng, bóng lưng bên, tăng âm sau, đồng nhất, mô tuyến trước và sau bướu có thể bò ép dẹp nhưng không xâm lấn Độ tăng âm nhiều, ít, không có hay thậm chí... là dấu hiệu chứng tỏ nhân đang tiến triển; đồng thời cho biết độ teo nhỏ của chủ mô giáp 14  điều trò: chích alcool hay nhiệt trò liệu 3 Suy giáp:  TG nhỏ, echo kém, không bắt xạ  FNAC nếu nghi suy giáp do viên De Quervain hay Hashimoto PHẦN IV: CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP VÀ DỊ DẠNG BẨM SINH I CÁC CƠ QUAN CẬN TUYẾN GIÁP: 1 Khí quản: bò đẩy sang bên, đẩy ra sau, giãm khẩu kính 2 Thực quản: TG không... không mass:  Dãn ống tuyến hay xâm nhiễm mô liên kết dọc theo ống sữa  So sánh với vú bên kia  SA màu: tăng sinh mạch II CAR TIỂU THÙY XÂM LẤN:  10%, thường 2 bên hay đa ổ Ở dạng xâm nhiễm lan tỏa khó phát hiện trên SA và nhũ ảnh  SA: thường giống car otv xâm nhiễm dạng xơ chai, đôi khi độ xâm nhiễm quá cao sẽ không hình thành bướu mà chỉ thấy thay đổi cấu trúc vú (nguyên nhân âm giả trên SA) III... đặc: thưòng < 2 cm, gần núm vú, tăng âm phía sau 3 Đa u nhú trong ống tuyến: khả năng K cao 4 Bệnh u nhú ở ngưới trẻ: hiếm, 10 – 48t nhưng nhiều nhất < 26t 5 Tiết dòch núm vú:  83% là bình thường Nguyên nhân: u tuyến yên, tâm lý, thuốc, TĐSB  Bệnh lý vú khi có liên quan đến 1 ống tuyến: do u nhú lành hay ác Các loại dòch tiết và mối tương quan Sữa Sinh lý, thuốc, u tuyến yên, hôi chứng cận ung thư Trong:... chứng ngoài tuyến vú đi kèm hầu giúp ích cho việc phát hiện bệnh IV BƯỚU MỢ VÀ BƯÓU SI TUYẾN MỢ: 25 1 Bướu mỡ:  Trong mô mỡ dưới da > trong mô tuyến và mỡ sau tuyến  SA: bầu dục, giới hạn rõ, ép dẹp, độ echo thưòng bằng mô mỡ, 1 số trường hợp echo dầy hoặc kém hơn  Bưóu trong mô mỡ dưói da có echo bằng mô mỡ khó nhận biết  Khi bướu echo kém nằm trong mô tuyến dễ lầm với BST 2 Bướu sợi - tuyến - mỡ: . ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC LOẠI NHÂN GIÁP. I. TẦN SUẤT NHÂN GIÁP :  Tổn thương dạng nhân đặc của tuyến giáp theo các thống kê lâm sàng chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt cao ở các vùng có bệnh bướu giáp. dạng tuyến. Phình giáp tuyến. Nhân gíap độc tính. Nang. Nhân gíap keo. Viêm giáp mãn tính. Viêm giáp bán cấp. Thoái hóa dạng bột. Bệnh nhiễm sắc tố sắt. Car. giáp dạng nhú. giáp dạng nang. giáp. 2,1% trong tổng số các ung thư.  Siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao phát hiện được các nhân giáp tiền lâm sàng. II. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM NHÂN GIÁP: A/. Mô tả SA: 1. T ại chổ: 