1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam [11], và cũng là bệnh hay gặp nhất tại các khoa Nội Tiêu hoá. Ở Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu phải kể tới là virus viêm gan B và rượu. Một trong những biến chứng chủ yếu gây tử vong ở bệnh xơ gan là xuất huyết tiêu hoá (XHTH) do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) dẫn tới vỡ các búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày [ 12], [51]. TALTMC là biến chứng hay gặp trong xơ gan. Để chẩn đoán TALTMC, người ta phải đo chênh áp TM gan [ 56], [ 58]. Chênh áp TM gan trên 10 mm Hg được coi là TALTMC có ý nghĩa trên lâm sàng. Tuy nhiên, đo chênh áp TM gan là thủ thuật can thiệp chảy máu, chỉ có thể tiến hành ở một số ít trung tâm chuyên sâu và thủ thuật này không được khuyến cáo làm thường xuyên để chẩn đoán TALTMC [ 48]. Bởi vậy, người ta cần phải sử dụng những phương pháp thăm dò không chảy máu để chẩn đoán sớm TALTMC. Siêu âm nội soi (SANS) là một phương pháp thăm dò không chảy máu cho phép phát hiện sớm TALTMC nhờ phát hiện được các mạch máu bàng hệ tại thực quản, quanh thực quản tại thành dạ dày và quanh dạ dày [ 108]. Đặc biệt SANS cho phép phát hiện thay đổi về đường kính, tốc độ dòng chảy và lưu lượng tĩnh mạch đơn trong TALTMC. Từ những năm 1990 trở về đây, SANS và SANS Doppler màu đã được ứng dụng để khảo sát hệ thống TM tại các lớp của thực quản và dạ dày [ 35], [65], [66], cũng như đo lưu lượng máu qua TM đơn [60], [68], [ 75] ở người bình thường và BN xơ gan. SANS rất có giá trị trong phát hiện giãn TM dưới niêm mạc của phình vị dạ dày [ 35]. Việc đo lưu lượng máu qua TM đơn cho phép đánh giá tác dụng của thuốc làm giảm áp lực TMC như: somatostatin, octreotid, terlipressin trong điều trị XHTH do vỡ giãn TM thực quản, dạ dày [ 60], [85]. 2 Ở Việt Nam, SANS lần đầu tiên được áp dụng tại khoa Tiêu Hoá bệnh viện Bạch Mai vào năm 1995 [ 6]. Nghiên cứu ban đầu trên một số ít BN bị xơ gan và người khoẻ mạnh trên SANS không có Doppler cho những kết quả đáng lưu ý [ 14]. Cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về hệ thống mạch máu tại thực quản và dạ dày ở BN xơ gan và người bình thường qua SANS Doppler màu. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: - Khảo sát những đặc điểm về hình ảnh hệ thống tĩnh mạch ở thực quản và phình vị dạ dày ở người xơ gan và người bình thường qua siêu âm nội soi. - Khảo sát thay đổi dòng chảy của tĩnh mạch đơn ở người xơ gan bằng siêu âm nội soi Doppler màu. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.1.1. Liên quan của thực quản [3], [5] Thực quản là ống cơ dẹt do hai thành ép sát vào nhau nối từ hầu tới dạ dày. Thực quản dài 25 – 30 cm, đường kính 2,2 cm bắt đầu từ cổ liên tiếp với hầu, ngay mức sụn nhẫn ở phía trước và đốt sống cổ VI ở phía sau. Từ đó thực quản chạy dọc theo mặt trước cột sống, qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗ thực quản của cơ hoành, ngang m ức đốt sống ngực X xuống bụng, tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày, ngang mức đốt sống ngực XI. Thực quản có 4 chỗ hẹp: - Nơi bắt đầu của thực quản ngang mức với sụn nhẫn (15 cm dưới răng cửa) - Nơi bị cung động mạch chủ bắt chéo (22,5 cm tính từ răng cửa) - Chỗ bị phế quản chính trái bắt chéo (27,5 cm tính từ răng cửa) - Ở lỗ thực quản của cơ hoành (37- 38 cm tính từ răng cửa) 1.1.2. Cấu tạo các lớp của thành thực quản Thực quản được cấu tạo bởi 4 lớp từ ngoài vào trong. - Lớp áo ngoài: là mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản. - Lớp cơ: gồm có 2 lớp: + Lớp nông: là lớp cơ dọc + Lớp sâu: gồm các c ơ vòng - Lớp dưới niêm mạc: là lớp liên kết lỏng lẻo chứa mạch máu và thần kinh. - Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng gồm 3 phân lớp từ trong ra: + Lớp biểu mô vảy lát tầng 4 + Lớp mô liên kết + Lớp cơ niêm 1.1.3. Mạch máu chi phối cho thực quản 1.1.3.1. Động mạch: Thực quản được nuôi dưỡng bởi động mạch giáp dưới, các nhánh từ động mạch chủ, các nhánh động mạch phế quản, động mạch vị trái, và động mạch hoành dưới trái. 1.1.3.2. Tĩnh mạch: Máu được đưa về qua đám tĩnh mạch nông dưới biểu mô (subepithelial superficial venous plexus) rồi đổ vào tĩnh m ạch sâu trong lớp dưới niêm mạc tại vị trí nối của thực quản với dạ dày. Các đám tĩnh mạch nông và sâu này sẽ được nối với TM tương ứng ở dạ dày [ 54]. Tĩnh mạch xuyên (perforating vein) nối giữa TM sâu với những TM ở lớp áo ngoài của thực quản (advertitial vein). Các TM của lớp áo ngoài đổ vào TM giáp dưới, tĩnh mạch cổ sâu, tĩnh mạch cột sống và đám TM quanh khí quản. Trong lồng ngực, các TM ở lớp áo ngoài sẽ đổ vào TM đơn (azygos) ở bên phải, TM bán đơn ở bên trái (hemi azygos) và TM liên sườn trong trường hợp không có TM bán đơn. 1.2. GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CỬA VÀ HỆ THỐNG TUẦN HOÀN BÀNG HỆ 1.2.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng thu máu tĩnh mạch từ lách, tụy, ống tiêu hóa trong ổ bụng đổ về gan. Sau đó, máu qua gan được xử lý rồi qua TM trên gan về TM chủ dưới. Tĩnh mạch cửa được hợp nhất bởi 3 TM: - TM lách: nhận máu từ TM lách, các TM vị ngắn và TM tụy tạng. - TM mạc treo tràng trên: nhận máu của TM h ỗng hồi tràng, TM đại 5 tràng phải, TM vị mạc nối phải, TM tụy tạng dưới. - TM mạc treo tràng dưới: nhận máu của TM tràng trái, TM trực tràng xích ma, TM xích ma, TM trực tràng trên. TM lách hợp với TM mạc treo tràng dưới tạo thành thân chung lách mạc treo tràng, trước khi hợp với TM mạc treo tràng trên tạo thành TMC. TMC đi đến gan chia 2 nhánh: phải và trái. TM cửa còn nhận máu từ một số nhánh: TM túi mật, TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị, TM tá tràng trên sau. Hình 1.1: Hệ tĩnh mạch cửa 1.2.2. Vòng nối TMC và TM chủ - Vòng nối thực quản: được tạo bởi nhánh thực quản của TM vị trái thuộc hệ cửa với các nhánh thực quản của TM đơn thuộc hệ chủ. - Vòng nối trực tràng: được tạo bởi các nhánh tận của TM trực tràng trên thuộc TM mạc treo tràng dưới của hệ cửa, nối với các nhánh của TM tr ực tràng giữa và TM trực tràng dưới là nhánh của TM chậu trong thuộc hệ chủ. TMC Nhánh TMC TM tụy và tá tràngtràng TM đại tràng TM thực quản TM dạ dày TM dạ dày phải, trái TM lách TM thượng vị TM mạc treo tràn g dư ớ i TM mạc treo tràng trên TM đại tràng và sigma TM hỗng và hồi 6 - Vòng nối quanh rốn: được tạo bởi các TM cạnh rốn quanh dây chằng tròn thuộc hệ cửa nối với các nhánh quanh rốn của TM thượng vị trên, nhánh các TM ngực trong và của TM thượng vị dưới, nhánh TM chậu ngoài, đều thuộc hệ chủ. - Ngoài ra còn có những ngành nối phụ nhỏ giữa các nhánh TM lách với các TM thân trái, và giữa các nhánh của TM đại tràng (dính vào thành bụng sau) với các TM thắt lưng. 1.2.3. Giải phẫu TM đơn, TM bán đơn và TM bán đơn phụ 1.2.3.1. TM đơn (azygos) TM đơn được tạo bởi: - TM thắt lưng bên phải - TM dưới sườn phải - Một TM từ TM chủ dưới chạy lên Các TM này hợp với nhau ở ngang mức xương sườn XII phải ngay trên cơ hoành, từ đó chạy lên trên trung thất sau, khi tới đốt sống ngực IV, TM đơn chạy cong ra trước vòng phía trên cuống phổi phải để đổ vào TM chủ trên. Trên đường đi TM đơn nhận: - Các TM gian sườn sau phải - Các TM gian sườn trên phải - TM bán đơn - TM bán đơn phụ - Các TM thực quản, phế quản, các TM ngoại tâm mạc và các TM trung thất. 1.2.3.2. TM bán đơn (hemi azygos) TM bán đơn được tạo bởi TM dưới sườn trái, TM thắt lưng bên trái, và một TM từ TM thận trái lên. Các TM này hợp với nhau ở đầu xương sườn XII trái. TM bán đơn chạy lên trung thất sau, t ới đốt sống ngực VIII thì chạy vòng sang phải, bắt chéo trước cột sống phía sau phần ngực của động mạch chủ, thực quản, ống ngực và đổ vào TM đơn. TM bán đơn nhận 7 3 TM gian sườn sau dưới, một số TM thực quản và TM trung thất. 1.2.3.3. TM bán đơn phụ (accessory hemi azygos) Được tạo nên do sự hợp lại của 4 TM gian sườn trái trên kể từ TM gian sườn IV hoặc V. TM bán đơn phụ chạy xuống dưới dọc theo bờ trái cột sống ngực, tới ngang mức đốt sống ngực VII thì vòng sang phải đổ vào TM đơn. 1.3. XƠ GAN Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ tử vong là từ 10-20/100.000 người dân (1978). Xơ gan là một quá trình xơ hóa lan tỏa, đảo lộn cấu trúc kích thước của gan, dẫn tới hình thành các nhân có cấu trúc không bình thường. Có rất nhiều nguyên nhân gây xơ gan, trong đó những nguyên nhân hàng đầu tại Việt Nam và thế giới phải kể tới là virus và rượu. 1.3.1. Nguyên nhân - Do virus viêm gan B, C; ở Việt Nam chủ yếu là do virus viêm gan B - Rượu - Do chuyển hóa: + Hemochromatosis + Wilson + Thiếu hụt α, anti trypsin + Tích lũy Glycogen (typ IV glycogenosis) + Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis) + Tyrosinaemia + Galactosemia - Ứ mật: + Xơ gan mật tiên phát + Ứ mật thứ phát: sỏi, viêm đường mật xơ hóa tiên phát (Primary sclerosing cholangitis) - Do ứ đọng máu kéo dài: 8 + Suy tim, viêm màng ngoài tim (hội chứng Pick) + Tắc TM trên gan hoặc TM chủ dưới (hội chứng Budd - Chiari) - Viêm gan tự miễn - Do thuốc và độc tố: Methotrexat, amiodarone - Xơ gan trẻ em tại Ấn Độ (tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát) - Nguyên nhân chưa rõ 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng: Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù. 1.3.2.1. Xơ gan giai đoạn còn bù Triệu chứng rấ t nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, có thể có triệu chứng gợi ý: mệt mỏi, ăn khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, có thể gan to chắc, có lách to. 1.3.2.2. Giai đoạn mất bù Biểu hiện bằng hội chứng TALTMC và hội chứng suy tế bào gan. Triệu chứng trên lâm sàng bao gồm: - Sức khỏe giảm sút, khả năng làm việc giảm - Rố i loạn tiêu hóa: đầy bụng, trướng hơi, ăn uống kém, khó tiêu - Có thể có vàng da (trong đợt tiến triển), có thể sạm da - Xuất huyết tiêu hóa, nôn ra máu, ỉa phân đen do vỡ giãn TM thực quản dạ dày - Có thể sốt nhẹ do hoại tử tế bào gan - Phù mềm ở chân - Cổ trướng dịch thấm - Tuần hoàn bàng hệ: trên rốn và mạng sườn do vòng nối cửa chủ vùng bụng xuất hiện - Lách to 9 1.3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, số lượng tiểu cầu giảm. - Các xét nghiệm chức năng gan suy giảm rõ. + Albumin huyết thanh giảm, tỉ lệ A/G < 1 + Tỉ lệ prothrombin thấp + Cholesterol ester giảm + Amoniac máu tăng - Ứ mật biểu hiện qua xét nghiệm. + Bilirubin tăng + Phosphatase kiềm tăng - Transaminase tăng (ALT, AST) rõ rệt nhất trong những đợt tiến triển của xơ gan. 1.3.4. Chẩn đoán hình ảnh 1.3.4.1. Siêu âm - Gan to và tăng sáng do thoái hóa mỡ nhiều trong xơ gan do rượu. - Gan teo nhỏ trong xơ gan do virus. - Tĩnh mạch cửa giãn trên 1,2 cm. - Lách to. - Cổ trướng tự do. 1.3.4.2. Soi ổ bụng - Gan mất tính chất nhẵn bóng, từ lần sần đến mấp mô do cục tái tạo to nhỏ khác nhau. - Bờ gan sắc, vểnh lên. - Có thể sinh thiết gan để xét nghiệm mô b ệnh học. 1.3.4.3. Nội soi - Giãn TM thực quản - Có thể giãn TM ở dạ dày 10 - Bệnh lý dạ dày do tăng ALTMC (Portal Hypertention Gastropathy - PHG) - Bệnh lý đại tràng do tăng ALTMC (Portal Hypertention Colonopathy - PHC) 1.3.4.4. Xét nghiệm mô bệnh học - Tổn thương tế bào gan: thoái hóa hạt và hoại tử - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tái tạo tế bào gan thành hạt - Tổn thương gan lan tỏa - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan 1.4. TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 1.4.1. Nguyên nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được phân thành 3 nhóm: trước gan, trong gan và sau gan. 1.4.1.1. Nguyên nhân trước gan a. Thông động TM nội tạng Thông động TM lách hoặc TM nội tạng có thể dẫn tới TALTMC. Thông động TM là do bẩm sinh hoặc do mắc phải như: chấn thương, vỡ phình động mạch lách, vỡ phồng động mạch gan hoặc ung thư gan. Thông động TM làm tăng dòng máu tới TMC, lâu ngày dẫn tới dày và xơ hóa thành TMC và khoảng cửa [ 82], cuối cùng sẽ dẫn tới TALTMC. b. Huyết khối TM lách Huyết khối TM lách có thể gây TALTMC. Nguyên nhân hay gặp gây huyết khối TMC là do bệnh lý của tụy tạng như: viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, ung thư tụy, nang giả tụy, chấn thương tụy [ 15]. Huyết khối TM lách có thể gây ra giãn TM tại phình vị đơn thuần mà không kèm theo giãn TM thực quản bởi vì TM vành vị vẫn thông suốt với TMC [ 102]. c. Huyết khối TMC [...]... Long và cộng sự [4], [14] đã sử dụng SANS để nghiên cứu những thay đổi của TM tại vùng thực quản và dạ dày trong TALTMC ở người xơ 29 gan Vì khi đó chưa có SANS với Doppler màu, do đó không đánh giá được tốc độ và lưu lượng dòng chảy của TM đơn 1.5.5 Sơ lược cấu tạo và nguyên lý của máy siêu âm nội soi Siêu âm nội soi là sự kết hợp giữa nội soi và siêu âm Đầu dò siêu âm được đặt vào trong đầu ống nội soi. .. kim vào búi giãn h Nội soi bằng viên nang (capsule) Nội soi bằng capsule là sử dụng viên nang nội soi cho BN nuốt vào để ghi hình toàn bộ hình ảnh của ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn Nội soi bằng capsule có thể phát hiện được giãn TM thực quản, dạ dày, bệnh lý dạ dày do TALTMC, và bệnh lý đại tràng do TALTMC i Siêu âm và siêu âm Doppler ổ bụng Siêu âm ổ bụng có thể cho thấy những dấu hiệu của. .. cùng với giãn TM tại thực quản hoặc xuất hiện đơn độc trong 5 - 10% số trường hợp Việc chẩn đoán giãn TM tại dạ dày chủ yếu dựa vào nội soi, trong trường hợp khó có thể xác định dựa vào siêu âm nội soi [35] 1.4.3.5 Bệnh lý niêm mạc dạ dày do TALTMC Thuật ngữ bệnh lý niêm mạc dạ dày do TALTMC được dùng trong nội soi để mô tả những thay đổi của niêm mạc dạ dày trên BN có TALTMC Trên mô bệnh học, đây là hiện... thực quản Ngoài ra, các yếu tố khác cũng có vai trò trong việc hình thành búi giãn TM thực quản như: áp lực cơ thắt dưới của thực quản, hướng dòng chảy của tuần hoàn bàng hệ Tỉ lệ giãn TM thực quản ở những BN bị bệnh gan mạn thay đổi rất lớn từ 24-81% [58] Tần suất xuất hiện phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh gan Ở BN xơ gan tỉ lệ xuất hiện búi giãn TM thực quản là 8% mỗi năm [51] Nội soi thực quản. .. xuất hiện phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh gan Ở BN xơ gan tỉ lệ xuất hiện búi giãn TM thực quản là 8% mỗi năm [51] Nội soi thực quản giúp xác định chẩn đoán 1.4.3.4 Giãn tĩnh mạch tại dạ dày Trong TALTMC, có thể xuất hiện các búi giãn TM tại dạ dày Tần suất xuất hiện của các búi giãn tại dạ dày vào khoảng 5 - 33% [50], [51], ít hơn nhiều so với giãn TM thực quản Giãn TM tại dạ dày có thể xuất hiện... l Siêu âm nội soi và SANS Doppler màu Khi có TALTMC trên SANS sẽ phát hiện được các TM tại lớp dưới niêm mạc thực quản, TM quanh thực quản và TM cạnh thực quản Đồng thời, cũng có thể quan sát được nhóm TM xuyên thành nối giữa nhóm TM dưới niêm mạc và TM phía ngoài thành của thực quản Một vai trò quan trọng của SANS với Doppler có thể tính được tốc độ và lưu lượng của TM đơn [108] 1.5 SIÊU ÂM NỘI SOI. .. TM ở thực quản, dạ dày là những hình ảnh khuyết thuốc Đây là phương pháp thăm dò không chảy máu đơn giản, nhưng ngày nay ít có ý nghĩa trên thực tiễn lâm sàng f Nội soi thực quản dạ dày Theo khuyến cáo của hội gan mật Hoa Kỳ 2007, tất cả BN xơ gan còn bù hay mất bù đều cần phải nội soi thực quản dạ dày để có điều trị dự phòng chảy máu [50] Đối với các BN nghi ngờ có TALTMC thì việc tiến hành nội soi. .. TM dưới niêm mạc, tĩnh mạch xuyên và TM quanh thực quản và dạ dày Theo Faigel D và cộng sự ở 32 người bình thường chỉ có 1 người (3%) phát hiện được tĩnh mạch quanh thực quản và 7 người (22%) có tĩnh mạch quanh dạ dày [47] SANS cho phép quan sát được TM đơn ở vị trí cách cửa răng trên từ 20-30 cm Đường kính TM đơn rất khác nhau trong các nghiên cứu của các tác giả công bố Siêu âm Doppler còn cho phép... thành thực quản và dạ dày SANS cho phép quan sát được các lớp của thành của thực quản và dạ dày Ở người bình thường thành thực quản có 5 lớp từ trong ra ngoài, ranh giới các lớp rõ ràng Bảng 1.1 cho thấy tương ứng 5 lớp trên tổ chức học và hình ảnh SANS từ trong lòng ống tiêu hóa ra ngoài theo thứ tự từ 1 đến 5 Hình 1.4: Sơ đồ 5 lớp của thành thực quản dạ dày trên SANS 1.5.6.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch thực. .. 1.5.6.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch thực quản trên siêu âm nội soi Trên SANS, các mạch máu là những cấu trúc trống âm, có những tín 31 hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler Ở người bình thường, TM tại đoạn dưới của thực quản và phần tâm phình vị được chia ra thành 4 vùng Đó là vùng thân (truncal zone), vùng xuyên (perforating zone), vùng rào (palisade zone), và vùng dạ dày (gastric zone) [61] Nhưng hai vùng . thường qua siêu âm nội soi. - Khảo sát thay đổi dòng chảy của tĩnh mạch đơn ở người xơ gan bằng siêu âm nội soi Doppler màu. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN 1.1.1 SANS Doppler màu. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: - Khảo sát những đặc điểm về hình ảnh hệ thống tĩnh mạch ở thực quản và phình vị dạ dày ở người xơ gan và. mạnh trên SANS không có Doppler cho những kết quả đáng lưu ý [ 14]. Cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu sâu về hệ thống mạch máu tại thực quản và dạ dày ở BN xơ gan và