Sốc nhiễm khuẩn Ths.BSCKII Nguyễn Hồng Hà Ths Lơng Quốc Chính MụC TIÊU HọC TậP Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng: 1. Trình bây đợc định nghĩa, các vi khuẩn và cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn 2. Chẩn đoán đợc sốc nhiễm khuẩn 3. Trình bầy đợc các biện pháp xử trí sốc nhiễm khuẩn NộI DUNG 1. Đại c ơng - Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu trong truyền nhiễm, tỷ lệ tử vong còn cao (40 -70%) nếu không đợc xử trí kịp thời. - Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng đáp ứng của toàn cơ thể với vi khuẩn gây bệnh dẫn đến tụt huyết áp đi đôi với triệu chứng suy chức phận của các cơ quan do thiếu tới máu, thiếu ôxy tổ chức mặc dù đã bù đủ khối lợng dịch tuần hoàn. - Lần đầu tiên năm 1831, Laennec đã mô tả một bệnh án suy tuần hoàn cấp với một nhiễm trùng nặng. Năm 1951, Waissbren đã nghiên cứu tình trạng sốc do vi khuẩn Gram (-). Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu mà kết quả thu đợc đã giúp ta hiểu biết nhiều về sốc nhiễm khuẩn. - Hiệu quả của việc xử trí sốc nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều vào khả năng chẩn đoán sớm tình trạng sốc, phát hiện chính xác căn nguyên và tiên l ợng đợc diễn biến sốc. - Điều trị sốc nhiễm khuẩn mang tính tổng hợp. Bên cạnh việc điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh cần chú trọng đến các biện pháp hồi sức. 2. Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn: - Hiện nay, ngời ta đã biết là các vi khuẩn Gram (-) khi bị phân huỷ, vỏ của tế bào vi khuẩn là nội độc tố có bản chất là Lipopolysaccharide (LPS), trong đó lipid A là tác nhân chủ yếu gây ra sốc nhiễm khuẩn. - Đối với các cầu khuẩn Gram (+), đặc biệt là tụ cầu, tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn hình nh liên quan tới phân tử acide, Teichoique ở vỏ của tế bào vi khuẩn và những men và độc tố do vi khuẩn tiết ra (độc tố ruột của tụ cầu, độc tố hồng ban của liên cầu). - Các vi khuẩn hay gây sốc nhiễm khuẩn: + Vi khuẩn Gram (-) chiếm 2/3 các trờng hợp: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria. + Cầu trùng Gram (+): tụ cầu vàng, liên cầu. + Trực khuẩn Gram (+) kỵ khí: Clostridium perfringens 3. Cơ chế bệnh sinh : - Khi tác nhân gây bệnh xâm nhập thì cơ thể huy động mọi khả năng để chống lại, bao gồm: + Phản ứng viêm tại chỗ: Thực bào bởi bạch cầu đa nhân, đại thực bào. 1 + Miễn dịch thể dịch (kháng thể, bổ thể), kháng thể tự nhiên và opsonine. + Miễn dịch tế bào: Lymphocyte T mẫn cảm tiết ra các Lymphokine (các Cytokine), các đại thực bào (Macrophage) đợc hoạt hoá. - Khi nội độc tố LPS xuất hiện, có 5 hệ thống tham gia vào quá trình phản ứng, sinh ra các chất trung gian hoá học, các chất này tác động và gây ra tình trạng sốc. 5 hệ thống đó là: + Các tế bào có nhiệm vụ thực bào: Đại thực bào, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân trung tính. + Hệ thống tế bào Lympho T và B. + Các yếu tố trong hệ thống đông máu và tiểu cầu. + Hệ thống các bổ thể. + Các tế bào nội mạch. 3.1. Hệ thống đợc LPS khởi động đầu tiên là: Đại thực bào, bạch cầu đơn nhân tiết ra 2 cytokine quan trọng là yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor = TNF) và Interleukine 1 - IL1. - TNF có 2 dạng: TNF và TNF. + TNF còn gọi là yếu tố gây suy kiệt và còn gây tụt huyết áp. Trên thực nghiệm súc vật, tiêm TNF gây tụt huyết áp, tăng cô đặc máu và gây ra toan chuyển hoá làm tử vong nhanh. Tiêm LPS cho súc vật cũng thấy TNF do lymphocyte T và đại thực bào tiết ra. + TNF còn đợc gọi là độc tố lympho bào (Lymphotoxin). Vai trò của TNF trong sốc nhiễm khuẩn là góp phần tạo ra tiền đề đông máu nội quản, hay ít nhất cũng làm cản trở lu lợng tới máu mao mạch ở các cơ quan quan trọng vì làm tăng sự tổng hợp ELAM (Phân tử kết dính tế bào), làm giảm các yếu tố ức chế hoạt động của Plasminogen và gây giãn mạch. - Interleukin 1 (IL1) tồn tại dới 2 dạng: IL và IL : + IL kích hợt lympho T tổng hợp IL 2 có tác dụng khởi động hệ thống các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. + IL còn gắn với các đầu tiếp nhận của các tế bào nội mạch để kích hoạt tổng hợp ELAM và ICAM. + IL cũng kích hoạt các tế bào nội mạch sản xuất ra yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (Platelet activating factor - PAF) và Prostaglandin (là chất gây viêm giãn mạch, tăng thấm mao mạch, gây sốt). Các yếu tố trên làm tiền đề cho đông máu nội mạch rải rác và tổn thơng tế bào nội mạch - IL cũng là chất gây sốt. Nội độc tố LPS làm dễ vỡ màng lysosome của bạch cầu đa nhân trung tính để giải phóng ra histamin gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, ứ trệ tuần hoàn ngoại vi và gây hạ huyết áp. 3.2. Với tiểu cầu: 2 - LPS tác dụng trực tiếp lên tiểu cầu hoặc thông qua PAF (do bổ thể, bạch cầu đa nhân, tế bào nội mạch sản xuất ra dới tác dụng của LPS). - Khi tiểu cầu bị kích hoạt sẽ sản xuất ra các chất: PAF, Thromboxan A2, Serotonine, yếu tố tiểu cầu IV, các chất tăng sinh tiểu cầu, tăng sinh tế bào non. Các yếu tố này sẽ gây ra: + Kết dính tiểu cầu trên các tế bào nội mạch +Thay đổi cấu trúc thẩm thấu của tế bào nội mạch do phát triển tế bào xơ non. + Làm co mạch do Thromboxan A2 và Serotonin. 3.3. Với bổ thể (Complement - C) - LPS kích hoạt bổ thể tạo ra C3a và C5a gây ra: + Tăng tính thấm mao mạch + Co bóp cơ trơn + Tác dụng lên tế bào mastocyte, tế bào nội mạch để sản xuất ra histamin làm giãn mao mạch, ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, tăng thấm mao mạch gây tụt huyết áp. + C5a cũng có tác động kết dính bạch cầu đơn nhân sản xuất ra TNF và IL1 mà vai trò sinh học đã nêu ở trên. 3.4. Với hệ thống đông máu: - LPS kích hoạt yếu tố Hageman XII làm cho men Prekallikreine thành Kallikerein, Kallikreine sẽ chuyển Kininogens là chất có trọng lợng phân tử cao (High Molecular Weight Kininogens = HMWK) thành kinin. Trong số này có Bradykinine là chất gây giãn mạch rất nhanh, tăng thấm mao mạch, thoát quản, hạ huyêta áp (sơ đồ). - Mặt khác: Kallikreine hoạt hoá sẽ thúc đẩy chuyển Plasminogen thành Plasmin gây tiêu sợi huyết (Fibrinolyse) làm giảm fibrin gây rối loạn đông máu. Sơ đồ: 3.5. Các tế bào nội mạch: - Các tế bào nội mạch đóng vai trò quan trọng từ giai đoạn đầu của hoạt hoá do LPS. Sự hoạt hoá này tạo ra: + Giải phóng chất trung gian PAF gây ngng tụ, tập hợp tiểu cầu và các thực bào. 3 Prekallikreine Yếu tố XII (Hageman) Kininogens (HMWK) Kallikreine Plasminogenes Plasmin Kinin (Bradykinine) Fibrinolyse Tiêu sợi huyết + Hoạt hoá thụ cảm bề mặt tế bào nội mạch ELAM, ICAM gây ra dính bạch cầu đa nhân trung tính và phá huỷ tại chỗ. + Sản xuất ra chất trung gian tác động lên mao mạch (Prostaglandine, nitơ oxid NO và endotheline) gây ra rối loạn huyết động sớm, sản xuất chất trung gian mới dới tác động của cytokin IL8. - Các chất này phối hợp với PAF làm tăng kết dính tiểu cầu, bạch cầu đa nhân trung tính gây ra rối loạn thẩm thấu mao mạch, thoát dịch, giảm l u l- ợng tuần hoàn hoặc làm hẹp lòng mạch gây kết dính tiểu cầu, bạch cầu đa nhân với tế bào nội mạch, dẫn đến hậu quả là: + Giảm tới máu cho các cơ quan nội tạng. + Giảm lu lợng tuần hoàn, tụt huyết áp. + Đông máu nội mạch rải rác, rối loạn đông máu. 4 Sơ đồ: Bệnh sinh tình trạng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (theo Bone R.C). Chú ý: PG = Prostaglandine (chất gây viêm) GMCSF = Colony Stmulating Factor (CSE) do lympho T, tác dụng làm phát triển bạch cầu đa nhân và monocyte. 4. Tác động của sốc nhiễm khuẩn trên các cơ quan 4.1. Tim mạch: 5 Vi khuẩn Gram (-) Peptidoglycan Xác vi khuẩn tan rã (L.P.S ) Màng NSC trong VK Hoạt hoá đông máu, bổ thể + Hoạt hoá BCĐN. + Giải phóng oxy tự do và Protease Hoạt hoá tiểu cầu + Chuyển hoá arachidonic + Giải phóng TXA 2 , P.G Leucotriens Giải phóng bơi LymphoT, IL - 2, IFN , GMCSF TNF . IL - 1, IL -6 Tổn th ơng nội mạch Đáp ứng viêm toàn thể Nhiễm khuẩn (Sepsis) Hội chứng nhiễm trùng Sốc nhiễm khuẩn Tổn th ơng ít nhất 1 cơ quan Tổn th ơng ít nhất 1 cơ quan và hạ HA L.P.S Đại thực bào - Biến đổi huyết động học là làm giảm sức đề kháng của hệ thống mạch, sau đó là tăng lợng tim (nếu giảm thể tích tuần hoàn đợc điều chỉnh), tăng tần số tim. - Khi bệnh nhân không có khả năng tăng cung lợng tim thì huyết áp sẽ tụt dẫn đến tình trạng sốc. - ở giai đoạn đầu của sốc (giai đoạn cờng hoạt tính - hyperkinetique), còn tăng cung lợng tim đợc, còn khối lợng tuần hoàn để duy trì, trên lâm sàng biểu hiện là sốc nóng. - Nhng sau đó, do khối lợng tuần hoàn giảm, cơ tim không đợc tới máu, thiếu ôxy và TNF tác động nên cung lợng tim không tăng đợc sẽ gây tụt huyết áp và chuyển sang giai đoạn giảm hoạt tính (hypokinetique), trên lâm sàng sẽ biểu hiện là sốc lạnh. 4.2. Phổi: Hậu quả trên phổi là: - Tổn thơng phế nang - Phù - Bạch cầu, tiểu cầu làm tắc mao mạch. Các tổn thơng này đi đôi với việc sản xuất ra các chất trung gian, các chất gây co mạch và co thắt phế quản nh Lencotrienes, Thromboxane A2, Prostaglandin 2, PAF 4.3. Thận: Do giảm tới máu dẫn đến: - Suy thận chức năng - Tổn thơng thực thể 4.4. Gan: - Chức phận chống độc, chuyển hoá, tiết mật bị ảnh hởng sớm. - Nguyên nhân do: + Giảm tới máu vào gan + Tổn thơng tế bào liên võng nội mạc - giải phóng các gốc tự do - Trên lâm sàng : làm nặng hơn các rối loạn thể chất, giảm tổng hợp Protein, làm nặng thêm hạ albumin huyết, giảm chức năng thải độc. 6 4.5. Tiêu hoá: - Tổn thơng chảy máu, hoại tử niêm mạc tiêu hoá. Các tổn thơng này làm nặng thêm giảm khối lợng tuần hoàn bởi thoát huyết tơng hoặc chảy máu. - Nguyên nhân là do một số lớn các chất trung gian nh TNF, PAF, các gốc tự do và cả thiếu máu gây ra bởi co mạch hệ tiêu hoá và tổn th ơng ở vị tuần hoàn. 4.6. Não: Giảm tới máu não gây thiếu ôxi não, gây toan chuyển hoá, phù, làm rối loạn dẫn truyền thần kinh. Trên lâm sàng gây ra lẫn lộn và rối loạn tri giác. 4.7. Tổn thơng mạch máu - Hậu quả của đáp ứng viêm nhiễm trùng là; - ứ trệ bạch cầu, tiêu cầu ngoại biên - Giảm tiểu cầu - Giảm bạch cầu đa nhân thoáng qua tạm thời. - Phối hợp tác động tiểu cầu - bạch cầu - nội mạch, góp phần gây rối loạn huyết động (đông máu nội mạch rải rác) và bên cạnh hoạt hoá thể dịch. 5. Lâm sàng 5.1. Dấu hiệu suy tuần hoàn cấp 5.1.1. Trên da: - Lúc đầu giai đoạn cờng hoạt tính, giải phóng histamin gây giãn mạch (sốc nóng). Da khô, nóng, đầu chi ấm, mầu sắc bình thờng. - Sau đó chuyển sang giai đoạn giảm hoạt tính (sốc lạnh): Đầu chi, da lạnh do co mạch ngoại biên. Móng tay, mũi, tai tím tái, trên da xuất hiện các mảng tím ở đầu gối và chi. Nặng có thể hoại tử trên da, ấn vào da màu sắc da không phục hồi ngay (do truỵ mạch ngoại biên) trớc khi có mảng xám. 5.1.2. Hạ huyết áp - Xuất hiện chậm hơn vì giai đoạn đầu cơ thể có bù trừ. - Mạch nhỏ, bất định, lúc nhanh lúc chậm, tứ chi lạnh. 5.1.3. Giảm khối lợng nớc tiểu - Nếu lợng nớc tiểu < 20ml/h là vô niệu gây suy thận cấp (nguyên nhân giảm áp lực lọc ở cầu thận). - Sau khi xử trí, nếu 30 -50ml/h là tốt. 7 5.2. Các dấu hiệu kèm theo 5.2.1. Tình trạng sốc thờng tiếp sau một cơn sốt cao rét run. Khi sốc xuất hiện nhiệt độ giảm, có khi tụt xuống thấp. 5.2.2. Tinh thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, chỉ vật vã, lo lắng, thở nhanh. - Nếu sốc + hôn mê thì phải tìm kỹ nguyên nhân khác vì sốc nhiễm khuẩn ít khi gây hôn mê, trừ khi sốc đợc sử trí quá muộn làm thiếu ôxi não quá lâu. 5.2.3. Đau cơ dữ dội, lan toả chuột rút, thiếu ôxi tổ chức: nhiều khi nhầm với các bệnh ngoại khoa, uốn ván, 5.2.4. Xuất hiện lan toả, tử ban, bầm tím 5.2.5. Chú ý giai đoạn đầu của sốc có thể huyết áp hơi tăng làm lạc hớng chẩn đoán. ở giai đoạn sốc nóng sẽ khó chẩn đoán ra nếu không chú ý. Cẩn thận đoán phân biệt với sốc do xuất huyết, do tìm hoặc tắc động mạch phổi, tim 6. Các xét nghiệm sinh học: 6.1. Công thức máu - Bạch cầu: thờng tăng bạch cầu, tăng tỷ lệ đa nhân có bạch cầu non. 6.2. Sinh hóa máu: - Có thể có tình trạng tăng đờng huyết hoặc hạ đờng huyết - Men gan có thể tăng - U - rê huyết và creatinin tăng khi suy thận. - K + máu lúc đầu bình thờng, sau đó tăng nhanh do cô đặc máu và tổn th- ơng nặng ở màng tế bào làm cho K + trong tế bào thoát ra ngoài huyết tơng. 6.3. Khí máu - pH máu: lúc đầu kiềm hô hấp do thở nhanh, thải quá nhiều CO 2 . Sau đó thiếu ôxy tổ chức (do giảm tới máu tổ chức), glucose chuyển hoá yếm khí, thải nhiều acid lactic gây ra toan chuyển hoá làm sốc nặng hơn lên. - HCO 3 giảm < 15mEq/l trong khi acid lactic tăng cao. 6.4. Các xét nghiệm đông máu: - Có thể thấy đông máu nội mạch rải rác. + Fibrinogen giảm. + Tiểu cầu giảm < 100.000/mm 3 + Giảm tỷ lệ Prothrombin và yếu tố VII. + Nghiệm pháp rợu dơng tính + PDF và D-dimer tăng 6.5. Cấy máu - Phải làm một cách có hệ thống - Có thể phát hiện đợc vi khuẩn. Nếu âm tính cũng không loại trừ đợc sốc nhiễm khuẩn. 8 6.6. Chụp phổi và các thăm dò hình ảnh khác 7. Các bệnh hay gây sốc và các điều kiện dễ xuất hiện sốc. 7.1. Các bệnh hay gây sốc. - Nhiễm trùng tiết niệu: Sỏi tiết niệu, thủ thuật soi đờng tiết niệu. - Nhiễm trùng tiêu hoá, gan mật, viêm đờng mật do sỏi, phẫu thuật túi mật đại tràng. - Nhiễm trùng đờng sinh dục: Phá thai, nạo thai, đẻ khó - Các bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện: các thủ thuật đặt nội khí quản, catheter tĩnh mạch, mở khí quản, thông đái. - Bỏng - Nhiễm khuẩn não mô cầu 7.2. Điều kiện dễ xuất hiện sốc. - Vừa sảy thai, đẻ khó xong: Vì có tụ máu, băng huyết, rối loạn đông máu dễ nhầm với sốc do mất máu. - Sau mổ do giảm thể tích máu, hậu quả gây mê thiếu ôxy tổ chức, tắc mạch sau phẫu thuật. - Nội khoa: đái tháo đờng, nghiện rợu, xơ gan, bệnh nhân liệt, mê, điều trị cura, sốc do truyền máu. 8. Điều trị: * Nguyên tắc: - Phát hiện sớm, điều trị kịp thời. - Kết hợp hồi sức cấp cứu tích cực và điều trị kháng sinh đặc hiệu 8.1. Hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 8.1.1. Khôi phục khối lợng tuần hoàn. - Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch bằng truyền dịch + Các dịch tinh thể: Dung dịch muối đẳng trơng Cần cho nhanh trong 1-2 giờ đầu của sốc ; truyền từ 2 -3 lít + Các dịch keo Haesteril 6%, Dextran 40. + Máu, Plasma và Albumin - Trong quá trình truyền theo dõi mạch, huyết áp, nớc tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm và toàn trạng. Theo dõi đề phòng quá tải dịch dẫn đến phù phổi cấp. 8.1.2. Các thuốc vận mạch: 8.1.2.1.Dopamine: - Tăng co bóp cơ tim, tăng cung lơng tim, tăng khối lợng máu tâm thu, tăng áp lực động mạch chủ, không làm tăng sức cản ngoại vi. - Liều lợng: + 5-7 àg/kg/phút: liều giãn mạch thận, có tác dụng tăng tới máu thận 9 + 8-12 àg/kg/phút: tăng sức co bóp cơ tim, đồng thời tăng tới máu tổ chức + > 15 àg/kg/phút: tác dụng co mạch mạnh 8.1.2.2. Dobutamine - Tăng co bóp cơ tim, chỉ định chủ yếu khi có suy cơ tim - Liều: 5 - 20 àg/kg/phút 8.1.2.3. Noradrenalin - Có tác dụng gây co mạch mạnh, ít tác dụng trên tim - Liều dùng 0,01-1 àg/kg/phút 8.1.2.4. Adrenalin - Có tác dụng tăng mạnh co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, dẫn đến tăng huyết áp. - Liều dùng 0,01-1 àg/kg/phút 8.1.3. Điều trị hỗ trợ khác - Oxy liệu pháp và hỗ trợ hô hấp khi cần - Chống rối loạn điện giải thăng bằng kiềm toan. - Chống suy thận cấp. - Phát hiện sớm và điều trị rối loạn đông máu 8.2. Điều trị căn nguyên nhiễm trùng. 8.2.1. Điều trị kháng sinh - Kháng sinh (chống Gram âm, kỵ khí) theo phỏng đoán mầm bệnh dựa vào ổ nhiễm trùng khởi đầu và kinh nghiệm sử dụng kháng sinh. Nếu có kết quả cấy máu (+), điều trị theo kháng sinh đồ. - Cần dùng kháng sinh sớm, đờng tiêm và lựa chọn thuốc đảm bảo chất l- ợng tối u. 8.2.2. Giải quyết các ổ nhiễm khuẩn nếu có thể đợc 8.3. Các điều trị khác - Hiện nay, mở ra hớng sử dụng các kháng thể kháng độc tố và các kháng TNF, kháng Interleukin. - Kháng thể kháng độc tố (antiendotoxin) đợc chế từ chủng 5E. coli. - Kháng thể đơn dòng (monoclone) kháng TNF và IL. - Lọc máu liên tục (CRRT) để lọc bỏ các yếu tố hóa học trung gian gây sốc, đồng thời giúp cân bằng nội môi. 8.4. Vấn đề sử dụng Corticoid Nhiều tác giả thống nhất nhận định: Khi sốc đã hình thành và ở giai đoạn muộn thì dùng Corticoid không có hiệu quả mà còn có hại vì thuốc làm giảm miễn dịch của cơ thể bị nhiễm trùng. Trên thực nghiệm, nếu dùng Corticoid trớc hoặc cùng với nội độc tố (LPS) thì có tác dụng giảm độc, ngăn cản sốc vì Corticoid ngăn cản tổng hợp TNF, IL, ức chế một phần 10 . khác 7. Các bệnh hay gây sốc và các điều kiện dễ xuất hiện sốc. 7.1. Các bệnh hay gây sốc. - Nhiễm trùng tiết niệu: Sỏi tiết niệu, thủ thuật soi đờng tiết niệu. - Nhiễm trùng tiêu hoá, gan mật, viêm. tiết ra các Lymphokine (các Cytokine), các đại thực bào (Macrophage) đợc hoạt hoá. - Khi nội độc tố LPS xuất hiện, có 5 hệ thống tham gia vào quá trình phản ứng, sinh ra các chất trung gian hoá. Suy thận chức năng - Tổn thơng thực thể 4.4. Gan: - Chức phận chống độc, chuyển hoá, tiết mật bị ảnh hởng sớm. - Nguyên nhân do: + Giảm tới máu vào gan + Tổn thơng tế bào liên võng nội mạc - giải