kháng sinh ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà ThS Nguyễn Văn Dũng mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng: 1. Trình bày đợc các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 2. Trình bày đợc đặc điểm của một số kháng sinh hay sử dụng 3. Trình bày đợc các biện pháp chống lại tình trạng kháng kháng sinh nội dung I. Đại cơng Việc tìm ra kháng sinh trong thế kỷ XX là một trong những tiến bộ khoa học bậc nhất trong y học, có lợi ích to lớn với sức khỏe con ngời. Do qua trình sử dụng rộng rãi, có khi lạm dụng kháng sinh nên các vi khuẩn nhanh chóng sinh ra các chủng kháng kháng sinh dẫn đến khó khăn trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy cùng với việc phát minh ra các kháng sinh mới có hiệu quả, chúng ta cần phải sử dụng kháng sinh hợp lý để tránh hiện tợng vi khuẩn kháng kháng sinh. 1. Định nghĩa Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt đợc vi khuẩn 2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh 1 Hình 1: Sơ đồ cơ chế tác động của các họ kháng sinh chính Hình 2: Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp protein 3. Phổ tác dụng của kháng sinh Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định gọi là phổ kháng khuẩn của kháng sinh. 4. Tác dụng trên vi khuẩn Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn gọi là kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn đợc vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn. Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thờng phụ thuộc vào nồng độ. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Tỷ lệ = Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC) Khi tỷ lệ > 4 kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn. Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng sinh đợc xếp vào loại diệt khuẩn. II. Nguyên tắc chọn kháng sinh 1. Dựa trên các biểu hiện lâm sàng - Đối với các trờng hợp nhiễm trùng nặng, cấp tính kháng sinh đợc chỉ định Ví dụ: Viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, bệnh nhân sốt hạ bạch cầu, nhiễm trùng đe doạ đến tính mạng - Kháng sinh đợc chỉ định cho các nhiễm trùng địa phơng: Viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thơng, viêm mô tế bào - Kháng sinh không đợc chỉ định trong: Nhiễm trùng đờng hô hấp trên do virut không biến chứng, cúm không biến chứng. 2 - Kháng sinh có thể trì hoãn cho nhiễm trùng nhẹ đến khi có kết quả cấy vi khuẩn. 2. Trớc khi chỉ định kháng sinh, các mẫu bệnh phẩm cần đợc thu thập, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. - Nhuộm Gram: Dịch ở vết thơng, dịch cơ thể có thể giúp ta xác định đợc tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-). - Phải nuôi cấy vi khuẩn trớc khi chỉ định kháng sinh (máu, nớc tiểu, mủ ) - Khi phân lập đợc vi khuẩn phải tiến hành làm kháng sinh đồ để xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh. 3. Xác định vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng. Thờng lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng: - Điểm nhiễm trùng Ví dụ: Sinh dục tiết niệu, phổi hoặc đờng mật là vi khuẩn Gram (+), Gram (-) hay vi khuẩn kị khí Nhiễm trùng đờng tiết niệu soi nớc tiểu thấy cầu khuẩn Gram (+) cần điều trị Enterococcus. Viêm phổi cộng đồng soi đờm thấy song cầu Gram (+) phải điều trị kháng sinh tác dụng với phế cầu. - Tuổi: Giúp cho chẩn đoán vi khuẩn thờng gặp Ví dụ: Trong viêm màng não mủ ở ngời già, biểu hiện nhiễm trùng không điển hình, triệu chứng kín đáo, có khi không sốt, tỷ lệ tử vong cao. Vì thế đối với ngời già phải dùng kháng sinh phổ rộng và dùng sớm, theo dõi cẩn thận tác dụng phụ của thuốc là điều rất quan trọng. - Nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện: Thờng do trực khuẩn Gram (-) kháng với nhiều loại kháng sinh, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), cầu khuẩn đờng ruột kháng vancomycin (VRE), phế cầu kháng penicillin. - Nhiễm trùng nặng: Kháng sinh nên bắt đầu ngay, cần phối hợp kháng sinh hoặc kháng sinh phổ rộng. - Các thông tin về nuôi cấy lần trớc giúp cho lựa chọn kháng sinh trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy. 4. Chọn kháng sinh tốt nhất cho vi khuẩn trên mỗi bệnh nhân. - Dựa vào bảng thuốc lựa chọn đầu tiên và thuốc thay thế - Kháng sinh có gây dị ứng cho bệnh nhân không. Hỏi tiền sử dị ứng và thử test - Kháng sinh có đến đợc ổ nhiễm khuẩn không, đặc biệt là viêm màng não mủ, viêm xơng, viêm tiền liệt tuyến. - Tác dụng phụ, một số thuốc chống chỉ định: 3 - Kháng sinh diệt khuẩn Trong nhiễm trùng nhẹ và cơ địa bệnh nhân tốt, kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn có tác dụng nh nhau. Tuy nhiên trong nhiễm trùng nặng, đe doạ tính mạng đặc biệt bệnh nhân kiệt bạch cầu bị viêm nội tâm mạc, viêm màng não thì kháng sinh diệt khuẩn rất cần thiết. Các kháng sinh diệt khuẩn: Nhóm lactam, aminoglycosid, vancomycin, fluoroquinolon, aztreonam, metronidazol. - Giá thành của kháng sinh Giá kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí nằm viện 5. Phối hợp kháng sinh. - Chỉ định phối hợp kháng sinh khi: Trong những trờng hợp nặng đe dọa tính mạng Nhiễm nhiều loại vi khuẩn Cơ địa ngời bệnh giảm sức đề kháng (kiệt bạch cầu, giảm miễn dịch, bệnh có sẵn ) Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc và nhiễm trùng bệnh viện. - Bất lợi của phối hợp kháng sinh Tăng nguy cơ dị ứng và độc tính Tăng nguy cơ xâm nhập các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Có khả năng hạn chế tác dụng của thuốc: thuốc này có thể làm giảm tác dụng của thuốc kia: tetracyclin - penicillin Giá thành cao 6. Dựa vào yếu tố cơ địa bệnh nhân 6.1. Yếu tố gen: Bệnh nhân bị thiếu G6PD dễ bị tan máu khi dùng sulfonamid, nitrofurantoin và chloramphenicol 6.2. Phụ nữ có thai và cho con bú - Tránh những thuốc có nguy cơ gây độc cho thai - Các kháng sinh qua rau thai Các kháng sinh đợc coi là an toàn cho phụ nữ có thai gồm: penicillin, cephalosporin, erythromycin, aztreonam Kháng sinh khi sử dụng cần thận trọng: Aminoglycosides, vancomycine, clindamycine, imipenem, trimethoprim, nitrofurantoin. Kháng sinh chống chỉ định cho phụ nữ có thai: Chloramphenicol, erythromycin, tetracyclin, fluoroquinolon, metronidazol, sulfonamid, ticarcillin 4 Kháng sinh dùng trong thời kỳ cho con bú: Các kháng sinh chống chỉ định nh trong thời kỳ có thai. 6.3. Chức năng thận - Suy thận có thể không ảnh hởng đến lựa chọn kháng sinh nhng ảnh hởng đến liều lợng kháng sinh. - Các kháng sinh gây độc cho thận cần theo dõi creatinin 2 - 4 ngày/lần - Liều kháng sinh thải qua thận phải đợc thay đổi dựa trên độ thanh thải của creatinin. - ở ngời suy thận đợc lọc thận không cần giảm liều kháng sinh và dùng kháng sinh xa lần lọc thận 6.4. Chức năng gan Bệnh nhân có suy chức năng gan cần giảm liều cho những kháng sinh chuyển hóa và đào thải qua gan. Tránh sử dụng kháng sinh độc tính với gan và tăng men gan 7. Đờng sử dụng kháng sinh - Kháng sinh đờng tĩnh mạch thích hợp cho nhiễm trùng nặng để đạt nồng độ cao trong máu. - Truyền tĩnh mạch liên tục hay tiêm tĩnh mạch theo giờ - Kháng sinh đờng uống: Dùng cho bệnh nhân ngoại trú, nhiễm trùng khu trú hay sau giai đoạn điều trị đờng tiêm. 8. Liều lợng Liều lợng phù hợp để giảm nguy cơ tác dụng phụ, đạt nồng độ ở điểm nhiễm khuẩn và giá thành điều trị hợp lý. 9. Cần thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ - Nếu kháng sinh đợc chọn còn nhạy cảm và có tác dụng thì tiếp tục duy trì cho đủ liệu trình. - Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp theo kháng sinh đồ vì nó làm giảm nguy cơ xâm nhập, bội nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc và chọn lọc vi khuẩn kháng. Tiếp tục theo dõi hiệu quả điều trị trên lâm sàng - Trong trờng hợp cấy âm tính: Xem chẩn đoán đã hợp lý cha Vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi Nhiễm vi khuẩn kị khí Sốt không do bệnh nhiễm khuẩn 5 - Đánh giá sau khi dùng kháng sinh ban đầu qua từng diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, kết quả nuôi cấy. Có bội nhiễm vi khuẩn mới không. 10. Thời gian điều trị - Thời gian điều trị kháng sinh: Tuỳ theo bệnh, vi khuẩn và cơ địa ngời bệnh III. Phân loại kháng sinh 1. Kháng sinh nhóm Beta lactam Bao gồm: Penicilline, cephalosporin, cephamycin, carbacephem, carbapenam và monobactam. Những kháng sinh thuộc loại diệt khuẩn. Sự đề kháng lactam thì có thể xảy ra chéo giữa các loại kháng sinh bởi lactamase hoặc giảm tính thấm của màng vi khuẩn. 1.1. Penicilline (PCN) Penicilline là thuốc kháng sinh có hiệu quả và ít độc, thờng đợc chọn để điều trị các vi khuẩn còn nhạy cảm. Hầu hết Penicilline đợc thải trừ nhanh qua thận vì thế phải giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Phản ứng quá mẫn thờng gặp khi dùng penicilline. Bệnh nhân có dị ứng với penicilline thì không nên cho các loại kháng sinh cùng nhóm, cần phải thử phản ứng với penicilline. 1.1.1. Penicilline G (Benzyl penicilline) Bị thuỷ phân bới acid trong dạ dày nên không dùng đờng uống. Đề kháng với penicilline của phế cầu ngày càng tăng. Vì thế khi quyết định sử dụng penicilline phải dựa trên các chủng gây bệnh và mức độ nhạy cảm của nó. Liều lợng thay đổi tuỳ thuộc vào bệnh - Penicilline G tác dụng nhanh (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) Hiện nay đợc chỉ định cho các bệnh uốn ván, bệnh do leptospirose ở dạng muối kali (1.7 mEq/1 triệu đv) vì thế cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận. - Procaine penicilline G Chỉ dùng đờng tiêm bắp. Sử dụng cho điều trị các nhiễm trùng liên cầu - Benzathine penicilline G (tiêm bắp) Nồng độ trong huyết thanh kéo dài từ 1 - 3 tuần. Chỉ định điều trị bệnh giang mai, nhiễm trùng do liên cầu họng, phòng bệnh thấp tim. 1.1.2. Penicilline V (250 - 500 mg uống) Penicilline uống đợc chọn để điều trị nhiễm trùng do liên cầu nhóm A 1.1.3. Penicilline tổng hợp đề kháng với penicillinase (PRSP) Đợc chỉ định trong điều trị nhiễm trùng tụ cầu sản sinh ra penicillinase. Chúng tác dụng kém hơn penicilline đối với điều trị các cầu khuẩn Gram (+) không sinh beta lactamase. Nếu tụ cầu kháng với 1 loại PRSP thì cũng sẽ kháng với 6 các PRSP khác, cephlosporine và imipenem. Những tác dụng có thể đợc ghi nhận bao gồm: Viêm thận kẽ, tăng men gan, vàng da, tăc mật và hạ bạch cầu. - Oxacilline (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và nafcillin Thích hợp điều trị toàn thân - Dicloxacillin (125 - 500 mg uống 6h/lần), Cloxacillin (0.25 - 0.5g uống 6h/lần) Tác dụng tơng tự nh oxacillin, sử dụng đờng uống khi đói 1.1.4. Amino PCN Là penicilline bán tổng hợp có tăng cờng hoạt động chống lại vi khuẩn gram (-) - Ampicillin (500 mg uống 6h/lần hoặc 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) Chống lại các vi khuẩn đờng ruột ở cộng đồng, Neisseria spp. Ampicillin còn tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), liên cầu nhóm A, phế cầu. Ampicillin tác dụng tốt để điều trị Listeria monocytogenes và nhiều Enterocccus spp, Leptospira. Tuy nhiên ampicillin bị bất hoạt bởi beta lactamase của các vi khuẩn H. influenzae, Staphylococcus, Klebsiella và các trực khuẩn gram (-) trong bệnh viện. Nên cho uống lúc đói - Amoxicillin (250 - 500 mg uống 8h/lần) Tơng tự nh ampicillin nhng khả năng hấp thu tốt hơn. 1.1.5. Carboxy và Acylamino penicilline Là kháng sinh phổ rộng chỉ định để điều trị nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh, các trực khuẩn gram (-) khác, vi khuẩn kị khí Bacteroides fragilis, tụ cầu. Trong điều trị nên phối hợp với aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng. ít ngấm vào màng não nên không dùng để điều trị viêm màng não mủ. - Ticarcillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Là 1 carboxy penicilline chống lại các trực khuẩn gram (-) nhng không có tác dụng với Enterococcus và Klebsiella spp. Ticarcillin chứa 5.2 mEq/g - Acylamino penicilline bao gồm Mezlocillin và Piperacillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Có tác dụng chống lại Klebsiella spp, P. aeruginosa, Enteroccus 1.2. Những chất ức chế beta lactamase (cấu trúc penam) Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam là các phân tử beta lactam hoạt động chống vi khuẩn kém nên ức chế nhiều beta lactamase. Chúng thờng kết hợp với các penicilline có phổ chống vi khuẩn. Đợc chỉ định cho điều trị các nhiễm trùng do Enterobacter spp, tụ cầu vàng kháng methicillin. Ticarcillin - clavulanate và piperacillin - tazobactam có tác dụng chống lại P. aeruginosa 7 nhng đòi hỏi phải liều cao. Ngấm vào màng não ít nên không dùng để điều trị viêm màng não. 1.2.1. Amoxicillin - Clavulanic (Augmentin) - Liều dùng: 500 - 875 mg uống 12h/lần hoặc 250 - 500 mg uống 8h/lần. - Dùng để điều trị nhiễm trùng đờng tiết niệu, viêm xoang và vết thơng - Tác dụng phụ với dạ dày ruột, đặc biệt là ỉa chảy cao hơn so với dùng amoxicillin đơn độc 1.2.2. Ampicillin - Sulbactam (Unasyn) - Liều dùng: 1.5 - 3g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 6h/lần - Có tác dụng trong điều trị nhiễm trùng tổ chức phần mền mắc phải ở cộng đồng, nhiễm trùng trong ổ bụng và tiểu khung, nhiễm trùng đờng hô hấp trên và dới. 1.2.3. Ticarcillin - Clavulanate (3.1g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và Piperacillin - Tazobactam (Tazocin: 3.375 tiêm tĩnh mạch 6h/lần) Dùng để điều trị nhiễm trùng phần mền, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng tiểu khung, nhiễm trùng đờng hô hấp dới. 1.2.4. Cefoperazone - Sulbactam (Sulpezarone) Dùng để điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh đặc biệt vi khuẩn gram âm đờng ruột và trực khuẩn mủ xanh. 1.3. Cephalosporine, cephamycin và carbacephem Các loại này cùng thế hệ và có tác dụng tơng tự chống vi khuẩn. Có hoạt phổ rộng chống lại các vi khuẩn gram (-), một số chủng Enterobacter, Pseudomonas, Serrattia và Citrobacter spp kháng với kháng sinh. Cephalosporin không có tác dụng với Enterococcus và ORSA. Những thuốc có thể có phản ứng dị ứng và có phản ứng chéo với bệnh nhân dị ứng với penicilline. Hầu hết các cephalosporin đợc thải trừ qua thận nên phải giảm liều đối với bệnh nhân suy thận. 1.3.1. Cephalosporine thế hệ 1 Chúng có tác dụng chống lại hầu hết các cầu khuẩn gram (+) bao gồm cả những chủng sản sinh beta lactamse. Thuốc ít ngấm vào màng não nên không điều trị cho bệnh nhân viêm màng não. - Cefazolin 1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần - Cephalotin, cefapirin và cefradin (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 4 - 6h/lần) - Cephalexin (250 - 500 mg uống 6h/lần) và cefadroxin (1 - 2g/ngày uống). Điều trị nhiễm trùng da và phần mềm nhẹ, không dùng để điều trị toàn thân. 1.3.3. Cephalosporine thế hệ 2 8 Phổ tác dụng rộng hơn để chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ 1. Cần phải thử độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc. Không dùng điều trị viêm màng não mủ. - Cefamandole (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và cefonicid (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) Có tác dụng chống lại Enterobacteriaceae và H. influenzae. Không có tác dụng với P. aeruginosa và B. fragilis - Cefuroxime (0.75 - 1.5g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần) Có hoạt phổ tơng đơng với cefamandole. Tác dụng với H. influenzae. Dùng để điều trị các nhiễm trùng đờng hô hấp. - Cefoxitin (1 - 2g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 4 - 6h/lần), cefotetan (1 - 3g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 12h/lần) và cefmetazole (2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần) Là các cephamycin chống lại các vi khuẩn sinh beta lactamase, vi khuẩn gram (+), gram (-), vi khuẩn kị khí và lậu cầu. Không có tác dụng với P. aeruginosa và Enterobacter. - Các cephlosporin thế hệ 2 đờng uống bao gồm cefuroxime axetil (250 mg uống 12h/lần), cefrozil (250 - 500 mg uống 12 - 24h/lần) và Loracarbef (200 - 400 mg uống 12 - 24/lần) là 1 carbacephem. Tác dụng chống H. influenza sinh beta lactamase, M. catarharis và các cầu khuẩn Gram (+). Chúng đợc sử dụng điều trị viêm tai giữa, nhiễm trùng đờng tiết niệu, phần mền và đờng hô hấp. 1.3.3. Các cephalosporin thế hệ III Chúng có tác dụng tốt hơn chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ I và II. Nhng tác dụng với cầu khuẩn gram (+) lại kém hơn. Cephalosporin thế hệ III đợc chọn để điều trị các viêm màng não mủ, các nhiễm trùng do trực khuẩn gram (-). Nhng khi điều trị có thể dẫn đến bội nhiễm do Enterococcus, các vi khuẩn kháng thuốc khác và nấm. Không đợc dùng để điều trị dự phòng trong ngoại khoa. - Cefotaxime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 12h/lần), ceftizoxime (1 - 4g tiêm tĩnh mạch 8 - 12h/lần), ceftriaxone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12 - 24h/lần), không có tác dụng với P. aeruginosa, giảm liều khi suy thận. - Ceftazidime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), cefoperazone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), có tác dụng với trực khuẩn gram (-) cả với P. aeruginosa. - Cefixime (400 mg uống 24h/lần 1 2 lần), cefpodoxime proxetil (100 - 400 mg uống 12h/lần) và ceftibuten (400 mg uống 24h/lần) là các cephalosporine thế hệ III dạng uống. Có tác dụng với Streptococcus, 9 Enterobacteriaceae, N. gonorrhoeae, H. influenza, M. catarhalis. Dùng để điều trị viêm tai giữa, viêm đờng hô hấp trên và dới, viêm đờng tiết niệu. 1.3.4. Cefepime (Axepim 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12h/lần) Là 1 cephalosporine thế hệ IV. Đợc tăng cờng tác dụng chống lại các trực khuẩn Gram (-), S. areus và Streptococcus, ít tác dụng với vi khuẩn kị khí. 1.4. Aztreonam (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần) Là 1 monobactam có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (-) ái khí bao gồm cả P. aeruginosa. Có thể sử dụng ở bệnh nhân dị ứng với penicillin 1.5. Imipenem và Meropenem Là các carbapenem có hoạt phổ rộng, chống lại nhiều loại vi khuẩn bao gồm vi khuẩn kị khí, hầu hết các cầu khuẩn Gram (+) (trừ Enterococcus feacium và ORSA), các trực khuẩn Gram (-) bao gồm cả Stenotrophomonas maltophilia và Burkhoderia cepacia. Một số chủng phế cầu kháng penicillin thì giảm nhạy cảm với carbapenem. - Chỉ định Imipenem và Meropenem đợc dùng để điều trị các nhiễm trùngdo các vi khuẩn kháng nhiều loại thuốc bao gồm P. aeruginosa, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, nhiễm trùng phối hợp ái khí và kị khí, nhiễm trùng ở bệnh nhân kiệt bạch cầu - Dạng thuốc và liều lợng Imipenem kết hợp với cilastatin (Tienam) 0.5 - 1g tiêm tĩnh mạch 6 - 8h/lần Meropenem 1g tiêm tĩnh mạch 8h/lần Giảm liều khi bệnh nhân suy thận - Tác dụng phụ Độc tính tơng tự nh penicilline, có phản ứng dị ứng chéo với các bệnh nhân dị ứng với penicilline 2. Macrolide và Azalide Là thuốc kháng sinh có nồng độ cao trong tổ chức nhng ít vào dịch não tuỷ, thuốc đợc thải trừ qua gan. Clarythromycin cần phải giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Erythromycin và Clarithromycin có thể làm tăng nồng độ trong huyết tong của Theophyline, Warfarin và 1 số thuốc khác. Nôn mửa, ỉa chảy là phản ứng phụ thờng gặp. 2.1. Erythromycin (250 - 500 mg uống 6h/lần) Đợc dùng để thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicilline điều trị nhiễm trùng do liên cầu và tụ cầu. Erythromycin đợc dùng để điều trị nhiễm trùng do Legionella, Mycoplasma, Chlamydia. 2.2. Dirithromycin (500 mh uống 24h/lần) 10 [...]... bú IV Kháng kháng sinh Vấn đề kháng kháng sinh là 1 vấn đề mang tính toàn cầu Cùng với việc sử dụng kháng sinh rộng rãi kháng kháng sinh ng y một gia tăng Vi khuẩn kháng kháng sinh nhanh hơn rất nhièu so với quá trình tìm ra một kháng sinh mới Do đó để giải quyết vấn đề vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh câu trả lời t y thuộc vào thái độ của tất cả chúng ta: Các th y thuốc, các nhà vi sinh học,... khác nh y cảm cũng đợc bảo vệ trong môi trờng có kháng sinh đó, nghĩa là những vi khuẩn nh y cảm n y tỏ ra đề kháng 20 Hình 3: Cơ chế kháng kháng sinh chủ y u của vi khuẩn gram âm 3 Những nguy cơ đối với việc xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh 3.1 Việc sử dụng kháng sinh đã dẫn đến việc chọn ra những chủng vi khuẩn kháng thuốc: - Sử dụng không hợp lý kháng sinh: một vài nghiên cứu cho th y rằng khoảng... việc sử dụng kháng sinh là không hợp lý (không có chỉ định, sai thuốc, sai liều hoặc thời gian kéo dài) - Những kháng sinh mới thờng đợc sử dụng rộng rãi Điều n y làm cho sự đề kháng nhanh chóng và mất hiệu quả của kháng sinh - Dùng kháng sinh kéo dài có nguy cơ lớn g y kháng thuốc - Sử dụng rộng rãi kháng sinh động vật: Sử dụng kháng sinh kéo dài để phòng nhiễm trùng hoặc để kích thích sinh trởng sẽ... - M tuberculosis đa kháng là 1 vấn đề trầm trọng và ng y càng tăng nhanh trên toàn thế giới g y nên tử vong cao - S pneumoniae kháng với penicillin và các kháng sinh khác cũng đang tăng lên - H influenzae và M catarrhalis kháng với ampicillin - MRSA g y nên nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng 2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn 2.1 Làm giảm tính thấm của màng tế bào: - Các vi khuẩn gram (-) có thành... sự có mặt của những protein có chức năng nh là bơm tháo có thể đ y kháng sinh ra khỏi bào tơng 2.2 Thay đổi vị trí đích: Làm thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn vào đích đợc nh đề kháng erythromycin, streptomycin hoặc sản suất quá mức các đích để cần phải có nồng độ kháng sinh cao hơn mới có tác dụng 2.3 Tạo ra các isoenzym nên bỏ qua (không chịu) tác dụng của kháng sinh nh đề kháng sulfamit,... những vi khuẩn đề kháng có thể truyền sang cho ngời (Campylobacter, Salmonella spp, VRE) 3.2 Những đặc trng của vi khuẩn có thể phát triển sự đề kháng - Thay đổi gen để thích ứng với môi trờng và kháng sinh - Lan truyền các y u tố kháng thuốc từ vi khuẩn n y sang vi khuẩn khác - Tăng sự xâm nhập của các chủng vi khuẩn kháng thuốc tự nhiên - Khả năng vi khuẩn có thể sóng sót và lan truyền nh Clostridium... g y bệnh trong những bệnh nhân xơ nang tuỵ Acinetobacter spp đa kháng thờng gặp trong các đơn vị điều trị tích cực 19 - Các ổ bùng phát dịch do Klebsiella spp sinh beta lactamase phổ rộng đợc báo cáo đã kháng với ceftazidim nay chúng chỉ còn nh y cảm với imipenem 1.2 Nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng - Trong những năm gần đ y Neisseria gonorrhoeae, Salmonella, Shigella spp tăng đề kháng với kháng sinh. .. triển - Khía cạnh tệ nạn xã hội có thể ảnh hởng tới việc lan truyền vi khuẩn nh bệnh l y truyền qua đờng tình dục của lậu và những bệnh kết hợp với tiêm chích ma tuý 3.4 Những y u tố khác - Du lịch quốc tế: Du lịch quốc tế phát triển, những khách du lịch đem vi khuẩn kháng thuốc từ nớc n y sang nớc khác - Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mà sự sống đợc kéo dài cũng làm tồn tại các chủng vi khuẩn kháng. .. thuốc - Những ngời có mang các bộ phận lạ trong cơ thể, phải đặt catheter tĩnh mạch trung ơng dễ bị biễn chứng nhiễm trùng bệnh viện - Vi khuẩn kháng do đặc tính của nó 4 Các biện pháp chống lại tình trạng kháng kháng sinh 4.1 Sự nhân biết của vấn đề Những cố gắng đặc biệt đợc làm để khống chế tình trạng kháng thuốc n y phụ thuộc vào sự cố gắng của các vi sinh học, các quan chức của ngành y tế, các th y. .. ra các enzym biến đổi hay phá huỷ cấu trúc hoá học của phân tử kháng sinh nh acetyl transferase, phospho transferase biến đổi phân tử streptomycin hay beta lactamase phân huỷ các beta lactam Những enzym có thể là endoenzym nằm trong vách có tác dụng bảo vệ tế bào chắc chắn nh beta lactamase của các trực khuẩn Gram (-) , transferase chống aminoglycosit hay chloramphenicol Cũng có thể là exoenzym nh penicillinase . Phụ nữ có thai và cho con bú - Tránh những thuốc có nguy cơ gây độc cho thai - Các kháng sinh qua rau thai Các kháng sinh đợc coi là an toàn cho phụ nữ có thai gồm: penicillin, cephalosporin,. tác dụng của kháng sinh 1 Hình 1: Sơ đồ cơ chế tác động của các họ kháng sinh chính Hình 2: Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp protein 3. Phổ tác dụng của kháng sinh Do kháng sinh có tác dụng. dụng kháng sinh nên các vi khuẩn nhanh chóng sinh ra các chủng kháng kháng sinh dẫn đến khó khăn trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Vì vậy cùng với việc phát minh ra các kháng sinh mới có