Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ

67 674 2
  • Loading ...
1/67 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 14/08/2014, 12:37

đặt vấn đề Vàng da tăng bilirubin gián tiếp (GT) là một biểu hiện khá thờng gặp ở trẻ sơ sinh, 70% trẻ đủ tháng và 80% trẻ thiếu tháng trong tuần đầu của cuộc sống [24]. Đa số các trờng hợp vàng da sơ sinh là vàng da sinh lý. Vàng da sơ sinh đợc xem là vàng da bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức và sự giảm đào thải bilirubin trong những ngày đầu sau sinh, tơng ứng với nồng độ bilirubin TP 12,9 mg%. Biểu hiện này gặp ở 5-25% trẻ sơ sinh [17], [43],[44],[54] Tại Mỹ, hàng năm có từ 60-70% số trẻ sơ sinh, trong số 4 triệu trẻ mới sinh, có triệu chứng vàng da trên lâm sàng. Vàng da cũng chính là một nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ phải tái nhập viện những ngày đầu sau sinh [12]. ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phợng, vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đủ tháng và đặc biệt gần 100% trẻ đẻ non[10] ở Viện Nhi trung ơng năm 2002 có 17,9% số trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin GT, 28,8% số này phải thay máu trong đó tổn thơng thần kinh gặp 61,2% [4]. Theo Ngô Minh Xuân tại bệnh viện Từ Dũ thành phố Hồ Chí Minh, vàng nhân não có xu hớng tăng dần, năm 1995 gặp 147 trờng hợp, năm 1996 có 158 trờng hợp, năm 1997 là 238 trờng hợp [12] Vàng da sơ sinh tuy thờng gặp nhng dễ bỏ qua, do đó tình trạng vàng da nặng đe dọa nhiễm độc thần kinh hay xảy ra trong những trờng hợp phát hiện quá muộn điều này không chỉ xảy ra ở những trẻ non tháng, bệnh lý, mà còn gặp ở những trẻ đủ tháng khoẻ mạnh trong những tuần đầu sau sinh. Diễn biến từ giai đoạn vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin GT sang giai đoạn vàng da nhân thờng xảy ra rất nhanh và phức tạp đôi khi chỉ trong vòng vài giờ. 1 Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, việc chẩn đoán và theo dõi vàng da sơ sinh ở các tuyến y tế cơ sở còn nhiều khó khăn, cha có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà sản khoa và nhi khoa, cha có kế hoạch theo dõi trẻ có nguy cơ cao tại nhà nhằm phát hiện sớm vàng da, chẩn đoán và điều trị kịp thời các tr- ờng hợp vàng da bệnh lý. Điều này có thể do bệnh vàng da sơ sinh cha đợc chú trọng đúng mức, thậm chí còn bị bỏ sót hoặc bị xem thờng ở một số nơi. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới vàng da tăng bilirubin GT, trong đó gặp khoảng 30% do BĐNM mẹ - con còn rất nhiều các trờng hợp căn nguyên vẫn cha có điều kiện xác định đợc Các nghiên cứu về vàng da ở nớc ta cũng đã đợc đề cập chủ yếu về lĩnh vực điều trị mà ít đề cập tới đặc điểm lâm sàng của vàng da theo nguyên nhân cũng nh một số yếu tố liên quan đến vàng da Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh với 2 mục tiêu nh sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị chiếu đèn và thay máu cho trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi Trung ơng. 2 CHƯƠNG 1. Tổng quan 1.1. Lịch sử nghiên cứu Các nhà sinh lý học đã ghi nhận những trờng hợp vàng da sơ sinh từ rất sớm. Ngay từ thế kỷ thứ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da. Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh đợc tìm thấy trong các số liệu của y văn thế giới ở thế kỷ 19, vàng da đầu tiên xuất hiện ở mặt sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngợc lại. Hiện tợng này là cố định và độc lập với các yếu tố nguy cơ [55]. Chẩn đoán xác định bằng cách định lợng bilirubin máu. Theo nghiên cứu của các tác giả ngời Mỹ, mức bilirubin trung bình trong máu rốn trẻ sơ sinh bình thờng là 1,4-1,9 mg/dL [44]. CPP (Collaborative Perinatal Project) nghiên cứu trên 35000 trẻ từ năm 1959-1966 vào thời điểm 48h tuổi, 95% những trẻ đủ tháng lúc mới sinh có nồng độ bilirubin không vợt quá 12,9mg/dL, chiếm 6,2% ở ngời da trắng 4,5% trẻ da đen có bilirubin máu 13 mg/dL [44]. Maisel nghiên cứu 2297 trẻ cân nặng trên 2500g, trớc 3 ngày tuổi có 6% trẻ có bilirubin máu trên 13mg/dL [44]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10% trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen, 23% trẻ Đông á có lợng bilirubin máu trên 13mg/dL [44]. ở Argentina, 7,4% trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có bilirubin máu trên 17mg/dL [44]. Nói chung mức độ tăng của bilirubin máu phụ thuộc vào chủng tộc, chế độ ăn và các yếu tố khác. Trên thế giới hàng năm có rất nhiều các nghiên cứu về tỉ lệ mắc, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, cũng nh các biện pháp điều trị vàng da tăng 3 bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nồng độ bilirubin máu bình thờng ở ngời lớn là 0,3- 1mg/dL ở trẻ em 3,3% có mức bilirubin không vợt quá 1mg/dL, 8,2% không vợt quá 1,5mg/dL [44]. Nghiên cứu ở Việt nam Tạ Anh Hoa nghiên cứu tại bệnh viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em năm 1976 cho thấy có 10 trong số 25 trẻ vàng da đợc thay máu đã có dấu hiệu VNN [8]. Trong 2 năm 1995-1996, tại Viện Nhi trung ơng có 126 trẻ vàng da nặng phải thay máu, 83% có bilirubin >20mg/dL, 43% có bilirubin >30mg/dL [1] Năm 1996-2000, cũng tại viện Nhi trung ơng tỉ lệ trẻ vàng da khi nhập viện đã có dấu hiệu tổn thơng não là 13,7-33,9%, tỉ lệ tử vong của các trờng hợp VNN không đợc thay máu là 63,8%-72,3% [2], [3], [5]. Năm 1995, bệnh viện Nhi Đồng I có 147 trờng hợp VNN. Năm 1996 là 158 trờng hợp. Năm 1997 là 238 trờng hợp. ở bệnh viện Từ Dũ, năm 1996 là 29 trờng hợp, năm 1997 là 6 trờng hợp [11] [12]. 1.2. Dịch tễ học vàng da sơ sinh Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác, ngời ta cũng chứng minh đợc rằng có nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu, sẽ đợc mô tả trong bảng dới đây [17], [44]. 4 Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hởng đến nồng độ bilirubin máu [5], [34], [36]. Yếu tố nguy cơ ảnh hởng đến nồng độ bilirubin máu Tăng Giảm Chủng tộc Đông á Ngời Mỹ gốc Hi lạp Ngời Mỹ gốc Phi Gen hoặc yếu tố gia đình Những đứa trẻ cùng huyết thống trớc dó bị vàng da Mẹ Tuổi cao Đái đờng Tăng huyết áp Uống thuốc tránh thai trong thời kì thụ thai Ra máu âm đạo 3 tháng đầu Kẽm huyết thanh thấp Hút thuốc Mẹ dùng thuốc Oxytoxin Diazepam Gây tê tuỷ sống Promethazine Phenobarbital Meperidine Reserpine Aspirin Chloral hydrate Heroin Phenytoin Antipyrine Rợu Kiểu sinh Sinh đờng dới Vỡ ối sớm Con Đẻ nhẹ cân Đẻ non Trẻ trai Chậm kẹp rốn Bilirubin máu dây rốn cao Chậm thải phân su Bú mẹ Cung cấp thiếu calo Sụt cân sinh lý nhiều Zn, mg huyêt thanh thấp Dùng thuốc cho con Chloral hydrate Khác Sống vùng núi cao 5 1.3. Sự hình thành, cấu trúc và đặc tính của bilirubin .Cấu trúc bilirubin Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá Fe- protoporphyrin (heme). Dới xúc tác của enzym (heme - oxygenase) ở hệ liên võng nội mô, heme sẽ đợc chuyển thành carbon monoxide (CO) và biliverdin (cân bằng nhau về số lợng ). Biliverdin đợc bài tiết vào mật, dới tác dụng của enzym NADPH phụ thuộc biliverdin reductase, biliverdin IX sẽ đợc chuyển thành bilirubin GT có công thức hoá học là ZZ. Dạng ZZ là dạng đặc trng chính của bilirubin GT, vì nó tạo ra sự thành lập các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính vì lý do này, mà phần lớn bilirubin không tan trong nớc, mà lại có ái lực với phospholipides, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thơng tế bào, nhất là các tế bào thần kinh [12], [38], [39], [44]. Phân tử bilirubin không tan trong nớc, dễ dàng tan trong mỡ, giống nh các chất a lipide khác là rất khó đợc bài tiết nhng có khả năng xuyên màng sinh học nh màng rau thai, hàng rào máu não, màng tế bào gan một cách dễ dàng. Bilirubin gián tiếp (GT) tồn tại dới hai dạng: Bilirubin anion (bilirubin GT) phần lớn khi lu hành trong máu đợc gắn với albumin máu Bilirubin axit, đợc tạo thành khi toan máu, có xu hớng kết tụ và gắn lên màng tế bào[18], [44], [66]. Bilirubin là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng. Trong quá trình hấp phụ ánh sáng một sản phẩm mới đợc hình thành là lumirubin ( phụ thuộc vào cờng độ ánh sáng), có cấu trúc nh bilirubin nhng khác nhau về tính chất lý hoá, nên chúng đợc bài tiết không qua chuyển hoá và không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào. Đây là cơ sở cho việc điều trị vàng da bằng chiếu đèn [5], [44]. . Chuyển hoá bilirubin ở thai nhi 6 Bilirubin có thể xuất hiện trong nớc ối từ tuần thứ 12 của thai kỳ, nhng sẽ biến mất vào tuần thứ 36-37. Ngời ta quan sát thấy tăng bilirubin GT trong nớc ối và có thể đợc dùng để tiên lợng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con [44]. Sự vận chuyển bilirubin của bào thai chủ yếu nhờ vào liên kết với - fetoprotein. ở thai nhi, nồng độ albumin máu thấp, khả năng tiếp nhận bilirubin từ vòng tuần hoàn và chuyển thành bilirubin kết hợp còn hạn chế. ennzym UDPGT có thể hoạt động từ tuần thai thứ 16 nhng cha đợc hoàn thiện. Con đờng bài tiết bilirubin bào thai là nhờ rau thai. Bởi vì thực sự tất cả bilirubin bào thai ở dạng không kết hợp ( gián tiếp ), nó sẽ xuyên qua rau thai đi vào vòng tuần hoàn mẹ và đợc bài tiết nhờ gan mẹ. Nồng độ bilirubin trung bình trong máu động mạch rốn là 5,11,8 mg/dL (86,631,2àmol/l), trong tĩnh mạch rốn là 2,70,7mg/dL (45,612,6 àmol/l). Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới rau thai gấp 2 lần từ rau thai trở về bào thai, chứng tỏ một sự lọc rất hiệu quả của rau thai từ tuần hoàn rau thai. Nồng độ bilirubin máu mẹ trung bình là 0,50,16mg/dL (7,72,8 àmol/l). Do đó, thai nhi hiếm khi vàng da, trừ trờng hợp tan máu nghiêm trọng, khi đó có sự tích luỹ của bilirubin không kết hợp. Bilirubin kết hợp không đi qua đợc rau thai, và có thể tích luỹ trong huyết tơng và các mô khác [44]. . Chuyển hoá bilirubin ở trẻ sơ sinh Sự tạo thành bilirubin xảy ra ở hệ liên võng nội mô, là sản phẩm cuối cùng của chuyển hoá heme. Gần 75% bilirubin đợc tạo ra từ hemoglobin (Hb), cứ 1 gam Hb sinh ra 35mg bilirubin. Khoảng 25% đợc tạo thành từ các nguồn khác là myoglobin, cytochromes, catalase. Quá trình này xảy ra là nhờ tác dụng của Enzym heme oxygenase. Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme oxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với ngời lớn. Chính enzym này đã khởi động cho chuỗi phản ứng dẫn đến việc sản xuất quá độ của 7 bilirubin (6-8 mg/kg/24h, thay v× 3-4 mg/kg/24h nh ë ngêi lín) [4][5][8][19] [32]. (HÖ liªn vâng néi m«) DÞ ho¸ Hb(75%) 25%(Tõ nguån kh¸c) Hem oxygenase→ Biliverdin HÖ liªn vâng néi m« ← Biliverdin reductase Bilirubin + Albumin Chu tr×nh gan ruét Ligandin(gan) ← Glucuronosyl transferase Bilirubin glucuronide ← β glucuronidase Bilirubin(ruét) Stercobilin,Urobilinogen S¬ ®å 1. 3. ChuyÓn ho¸ bilirubin ë trÎ s¬ sinh [5] 8 1.4. Các nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh [45], [46], [47] Tăng tạo bilirubin máu - Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, Rh, và phân nhóm khác - Do bất thờng về hình dạng hồng cầu - Do thiếu enzym hồng cầu + Thiếu G6PD + Thiếu pyruvate kinase + Thiếu các enzym khác - Do bất thờng về Hb: , thalassemia - Do dùng vitamin K3 - Nhiễm khuẩn - Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não - Đa hồng cầu - Truyền máu mẹ thai, thai thai - Cặp dây rốn muộn - Nuốt máu - Tăng tuần hoàn ruột gan + Hẹp môn vị + Tắc ruột - Mẹ đái tháo đờng Giảm khả năng đào thải bilirubin - Do bất thờng về chuyển hoá 9 + Bệnh vàng da không tan máu có tính chất gia đình: bệnh Gilbert type I, II + Bệnh galactose huyết bẩm sinh + Bệnh tyrosine huyết + Bệnh tăng methionine máu - Thuốc và hormone + Suy giáp trạng bẩm sinh + Suy tuyến yên + Vàng da sữa mẹ - Đẻ non 1.5. Chẩn đoán phân biệt vàng da .Vàng da sinh lý - Xuất hiện vào ngày thứ 2-3 sau đẻ. - Da và niêm mạc có màu vàng, vàng sáng. - Bilirubin máu rốn là 1-3mg/dL, tốc độ tăng bilirubin dới 5mg/dL/24 giờ. - Cao nhất ở ngày thứ 2-4 là 5-6mg/dL ở trẻ đủ tháng. - Giảm dần dới 2mg/dL vào ngày thứ 5 - 7. - ở trẻ đủ tháng vàng da sẽ hết trong vòng 10 ngày, còn ở trẻ đẻ non thì muộn hơn từ 15 - 20 ngày. .Vàng da bệnh lý 10 [...]... Phơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, mô tả phân tích Cỡ mẫu nghiên cứu : Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu cho một tỷ lệ trong quần thể pxq n=Z 2 1-/2 2 trong đó n là cỡ mẫu nghiên cứu p là tỷ lệ mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( ớc tính 50% = 0,05 ) q là tỷ lệ không mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp ( q=1-p ) độ chính xác mong... bilirubin GT, bilirubin tự do Molison và Cutbush đã tìm thấy mối liên quan giữa tăng bilirubin gián tiếp máu với tỉ lệ trẻ bị tổn thơng não do vàng da tan máu[44], sự tăng bilirubin gián tiếp hay giảm lợng albumin dự trữ luôn gây ra triệu chứng bất thờng trong đáp ứng thính lực não Điều này cho phép lý giải vì saoVNN có thể xảy ra ngay cả khi bilirubin TP tăng không quá cao ở trẻ đẻ non, trẻ có bệnh... 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh 3.1.1.Tuổi xuất hiện vàng da 434 450 368 400 350 300 250 166 200 132 150 100 50 0 15 12 3 < 24 giờ Chung Bất đồng Không BĐ 34 66 24 - 72 giờ >72 giờ Biểu đồ 1 Tuổi xuất hiện vàng da Nhận xét: Phần lớn trẻ sơ sinh vàng da có biểu hiện vàng da từ 24-72h sau đẻ, Không có sự khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không bất đồng ở thời điểm. .. tợng nghiên cứu ngẫu nhiên cho đến khi đủ số lợng mẫu Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập 615 bệnh nhân Nh vậy mẫu nghiên cứu đủ lớn để cho đợc kết quả nghiên cứu tin cậy Các bớc tiến hành Đối với tất cả trẻ sơ sinh thuộc đối tợng nghiên cứu sẽ đợc các bác sỹ khoa sơ sinh và học viên sau đại học khám và ghi nhận đầy đủ về mặt tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng cũng nh các chi tiết liên quan. .. án nghiên cứu 2.3 Xử lý số liệu Vào số liệu và phân tích kết quả bằng cách sử dụng chơng trình SPSS 11.5 Sử dụng phơng pháp thống kê y học, test khi bình phơng, test student, tính X trung bình so sánh 22 CHƯƠNG 3 Kết quả nghiên cứu Trong thời gian từ 8/2004-8/2005 có 7017 bệnh nhân sơ sinh vào viện trong đó trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT chiếm tỷ lệ 21,26% Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu. .. tính của bilirubin ở một số vùng não khi ở đó hàng rào máu não bị tổn thơng Một số nguyên nhân nh thiếu oxy, thiếu dinh dỡng, rối loạn điện giải, chấn thơng, xuất huyết cũng làm tăng độ nhạy cảm của tế bào não trớc độc tính của bilirubin Điều này đợc chứng minh trong các nghiên cứu đại thể và vi thể tổ chức não của trẻ đẻ non tử vong vì vàng da có kết hợp nhiều [66] Theo thuyết bilirubin gián tiếp Wenberg... gia đình đã có trẻ vàng da, có tiền sử sản khoa, yếu tố quanh đẻ bất thờng, bị các bệnh nhiễm trùng sớm, đẻ non, cân nặng thấp - Lâm sàng : Vàng da xuất hiện sớm ngày thứ nhất, hoặc ngày thứ hai sau sinh, tăng nhanh - XN : Bilirubin máu cuống rốn > 4mg/dL hay bilirubin máu > 6mg/dL ở ngày thứ nhất sau sinh ; tăng nồng độ CO trong khí thở ra Chẩn đoán vàng da bệnh lý không khó chủ yếu dựa vào : - LS :... Đánh giá mức độ vàng trên lâm sàng dựa vào phân vùng vàng da trên cơ thể của KRAMER (quá vùng 3 của Kramer), dựa vào XN nồng độ bilirubin trong máu Nếu bilirubin máu 13 mg/dL thì là vàng da bệnh lý Tổn thơng thần kinh do tăng bilirubin GT Schmorl (1904) đã mô tả 2 dạng não vàng ở trẻ chết vì vàng da: vàng lan toả tổ chức não hay khu trú vùng nhân xám não Các vùng não hay bị tổn thơng do bilirubin là:... bố trẻ vàng da theo giới tính Nhận xét: ở cả hai nhóm bệnh nhân chủ yếu là trẻ nam ( 410/615 trẻ) ; tỉ lệ nam/ nữ là 2:1 không khác biệt giữa hai nhóm bất đồng và không BĐNM mẹ con với p > 0,05 3.1.4 Mức độ vàng da ở trẻ sơ sinh vàng da xuất hiện trớc tiên ở mặt rồi lan dần xuống thân, chân, tay tơng ứng với nồng độ bilirubin tăng dần đợc mô tả theo bảng Kramer (1969) [44], [55] Kết quả nghiên cứu. .. ngời ta đề xuất phơng pháp điều trị trẻ vàng da bằng bổ sung albumin ngời cho trẻ Năm 1940-1950 VNN gặp chủ yếu ở những trẻ vàng da tăng bilirubin GT do bất đồng Rh, còn bất đồng ABO là rất ít [54], [59] Năm 1956, theo Kenneth tỉ lệ này là 2,5%, trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg/dL, 30,5% trẻ có bilirubin máu >30,5mg/dL Tỉ lệ VNN tăng theo nồng độ bilirubin máu [40], [68] Năm 1985, Yeung . hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh với 2 mục tiêu nh sau: 1. Nghiên cứu đặc. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng xét nghiệm và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị chiếu đèn và thay máu cho trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu về vàng da ở nớc ta cũng đã đợc đề cập chủ yếu về lĩnh vực điều trị mà ít đề cập tới đặc điểm lâm sàng của vàng da theo nguyên nhân cũng nh một số yếu tố liên quan đến vàng
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ, Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ, Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan và biện pháp can thiệp tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ, CHƯƠNG 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu, Bảng 4: Tuổi trung bình xuất hiện vàng da so sánh với tuổi thai, Số trẻ thay máu ở độ tuổi từ 4-7 ngày tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 71/132 (53,78%)., Bảng 26. Thời gian điều trị ( ngày ), Vàng da kèm cơn ngừng thở, sốt

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn