Dịch và điện giải sơ sinh Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh có thừa lượng nước ngoài tế bào và sẽ giảm đi trong vòng một vài ngày đầu sau đẻ. Hơn nữa, lượng nước lớn ngoài tế bào và mất nước vô hình giảm khi cân nặng lúc đẻ và tuổi thai lớn. Vài ngày sau đẻ, nước và nhu cầu điện giải tăng lên vì bệnh nhân bắt đầu tăng trưởng. Bỡi vậy, muốn cho dịch và điện giải thoả đáng cho bệnh nhân đẻ non cần phải tính đến cân nặng lúc đẻ, tuổi thai và tuổi sau đẻ. Nhu cầu dịch và điện giải cũng bị ảnh hưởng bỡi tình trạng bệnh lý tác động đến bệnh nhân đẻ non.(VD: RDS, ống động mạch, viêm ruột hoại tử) I. Cấu tạo cơ thể Cấu tạo cơ thể lúc đẻ thay đổi theo tuổi thai và trọng lượng cơ thể. Điều này thể hiện qua bảng sau: Tuổi thai (tuần) Cân nặng (p) Nước của toàn bộ cơ thể (%P) Nước ngoại bào (%P) Mỡ (%P) 24 – 27 <1000 85 – 90 60 – 70 0.1 – 2.5 28 – 32 1.500 82 – 85 50 – 60 3.3 – 5.5 36 – 40 >2.500 71 – 76 40 9 -16 Sau đẻ, trẻ sẽ sụt cân do mất dịch ngoại bào và tỷ lệ này càng lớn khi bệnh nhân càng nhỏ, càng chưa trưởng thành. Sơ sinh bình thường mất khoảng 5% trọng lượng trong khi trẻ đẻ non mất đến 10-15%. Do vậy, dịch cho bệnh nhân cũng phải điều chỉnh cho phù hợp II. Mất nước vô hình Mất nước vô hình càng lớn ở bệnh nhân càng nhỏ và càng chưa trưởng thành do diện tích bề mặt cơ thể lớn so với chỉ số khối cơ thể và do da chưa trưởng thành, tính thấm nước qua bề mặt da rất lớn. Ước tính lượng nước mất vô hình trong vài ngày đầu như sau: Cân nặng p (g) Mất nước vô hình (ml/kg/d) Gường sưởi lồng ấp <1.000 100 – 150 75 – 100 1.000 – 1.500 75 – 100 50 1.500 – 2.000 50 25 – 50 > 2.000 50 25 – 50 Chiếu đèn có thể làm tăng mất nước vô hình lên 25-50%. Mất nước vô hình có thể vượt quá lượng nước tiểu nhưng nó không giống như nước tiểu và không thể đo trực tiếp được. Tuy nhiên, mất nước vô hình cần phải được tính đến trong khi bù dịch cho bệnh nhân. Mất nước vô hình = lượng dịch đưa vào - nước tiểu + cân nặng sụt giảm (Hoặc – cân nặng tăng lên) VD: trong 24h: Dịch đưa vào: 90ml Nước tiểu: 60ml Sụt cân: 55g Mất nước vô hình = 90 – 60 + 55 = 85ml Ở một số trẻ suy dinh dưỡng thai nhi có tăng lượng nước mất vô hình và vì vậy cần phải tăng lượng dịch vào để bù lượng nước mất đi đó. III. Cách cho dịch ban đầu Hướng dẫn cho dịch trong một vài ngày đầu sau đẻ Khởi đầu: Glucose 10%: 60 -80ml/kg/ngày. lượng dịch này có thể tăng lên đến 100ml nếu bệnh nhân cực kỳ non, bệnh nhân có khe hở thành bụng Duy trì Glucose khởi đầu: 4-8mg/kg/phút. Cách tính tốc độ truyền đường như sau: % Glucose x ml/kg/ngày / 144 = ?mg/kg/phút (GIR : glucose infusion rate) Hoặc: % Glucose x ml/h / 6xp(kg) = ? mg/kg/phút Trẻ cực non (23-26tuần) nằm ở giường sưởi có khi đòi hỏi lượng dịch lớn hơn 200ml/kg/ngày trong vòng 2-3 ngày đầu sau đẻ Tăng lượng dịch truyền nếu cân nặng giảm nhiều, nước tiểu giảm, tỷ trọng nước tiểu tăng và/ hoặc Na máu tăng. Ngược lại, giảm lượng dịch truyền khi Na máu giảm, căn nặng của bệnh nhân không giảm theo chuẩn và thậm chí còn tăng lên. Muốn điều chỉnh dịch phải theo dõi chính xác lượng nước tiểu bằng ml/kg/h. Trong 24h đầu, có thể lượng nước tiểu rất ít thậm chí không có ở trẻ bình thường. Từ ngày thứ 2 trở đi, lượng nước tiểu phải > 1ml/kg/h Nếu thay đổi nhiều trong tốc độ truyền thì lưu ý phải thay đổi nồng độ đường trong dịch truyền để đảm bảo tốc độ truyền đường nhằm tránh tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết cho bệnh nhân. Nhu cầu dịch có thể giảm dần từ ngày thứ 5-6 sau đẻ do tính thấm của da đã giảm đi. IV. Điện giải 1. Nguyên tắc chung Tất cả các bệnh nhân truyền dịch hoàn toàn phải kiểm tra điện giải hằng ngày trong một vài ngày đầu sau đẻ. Tần xuất kiểm tra giảm dần khi bệnh nhân ổn định. Đối với các bệnh nhân <750g, làm điện giải trong vòng 24h giờ để có điện giải đồ cơ bản và điều chỉnh lượng dịch khi Na máu thay đổi. Ở những trẻ này, K máu có thể tăng có ý nghĩa trong vòng 48 – 72h đầu Kiểm tra BUN và creatinin ban đầu và hai ngày một lần cho đến khi ổn định, và sau đó là 1lần/tuần cho đến khi bệnh nhân ăn tốt. Kiểm tra Mg sớm trong vòng vài giờ sau đẻ nếu bà mẹ được dùng Mg trước đẻ. Gợi ý cho xét nghiệm điện giải, bao gồm Calci cho trẻ được nuôi dưỡng bằng dịch truyền hoàn toàn: <750g 8-12h/lần x 3-4 ngày, sau đó làm hằng ngày 750 – 1.500g 12h/lần x 3-4 ngày, sau đó làm hàng ngày >1500g hằng ngày 2. Natri Không cho Na vào dịch truyền trong ngày đầu tiên, đợi cho đến ngày thứ 3-4 khi Na bắt đầu giảm. Na thường xuyên được cho dưới dạng NaCl, nhưng dạng Na-acetate cũng có thể được sử dụng để giảm toan chuyển hoá do mất bicarbonate qua thận ở bệnh nhân cực non. Liều lượng thường dùng Na: 2-4mEq/kg/ngày 3. Kali Không cho Kali vào dịch truyền trong vài ngày đầu đến khi có lưu lượng nước tiểu tốt và K trong máu bắt đầu giảm. Kali có thể cho dưới dạng KCl hoặc K-acetate. Liều thường dùng: 1-3 meq/kg/ngày 4. Calcium Calci nên cho vào ngày đầu tiên sau đẻ, đặc biệt là bệnh nhân đẻ non, suy dinh dưỡng thai, ngạt, nhiễm trùng, bệnh nhân sau mổ và con của các bà mẹ đái đường. Calci có thể cho vào dịch truyền nếu là đường truyền trung tâm và đã kiểm tra là catheter vào đúng chỗ. Các đường trung tâm bao gồm: động mạch rốn, tĩnh mạch rốn. Calci không nên cho vào dịch truyền tĩnh mạch ngoại biên do calci dễ gây thoát mạch của dung dịch có chứa calci có thể làm hoại tử da nặng. Nếu đang dùng tĩnh mạch ngoại biên thì nên cho calci ngắt quãng trong vòng 5-15phút sau khi đã kiểm tra chắc chắn rằng không bị chệch vein Liều thường dùng cho calci gluconate: 200-400mg/kg/ngày Liều dùng ngắt quãng của calcium gluconate: 50-100mg/kg/lần x 4lần/ ngày, cách nhau 6h. V. Rối loạn điện giải 1. Hạ Na máu Hạ Na máu khi Na< 130mEq/l. Giảm Na máu có thể gây giảm trương lực cơ, ngừng thở và co giật nếu cấp và nặng . Trong một vài ngày đầu sau đẻ, hạ Na thường phản ánh tình trạng quá tải dịch, tức hạ Na do hoà loãng. Sau tuần đầu tiên, hạ Na có thể do hoà loãng cũng có thể do thiếu Na thật sự của toàn bộ cơ thể. Hạ Na do hoà loãng: thường đi kèm với tăng cân hoặc không sút cân như dự đoán và có thể là thứ phát do: • Rối loạn chức năng thận: giảm lưu lượng nước tiểu và tỷ trọng nước tiểu thấp • Lượng dịch đưa vào quá nhiều: lưu lượng nước tiểu tăng lên và tỷ trọng nước tiểu giảm • Suy tim sung huyết làm giảm nước tiểu và tăng tỷ trọng • Tăng thể tích dịch ngoại bào. VD: giữ nước do nhiễm trùng, bệnh nhân dùng giãn cơ kéo dài • Hội chứng SIADH: giảm lượng nước tiểu và tăng tỷ trọng. Trường hợp này hiếm gặp  Giảm Na do hoà loãng thì phải xử trí bằng cách hạn chế dịch. Tuy nhiên, nếu Na <120mEq/L thì có thể cho thêm Na. Hạ Na do thiếu: có thể đi kèm với giảm cân và do các nguyên nhân sau: • Dùng lợi tiểu • Cung cấp Na thấp • Mất Na qua dạ dày - ruột • Mất Na qua thận • Lợi niệu thẩm thấu do tăng đường máu Điều trị bằng cách điều trị bệnh cơ bản và tăng lượng Na đưa vào. Nếu giảm Na do dùng lợi niệu trong bệnh phổi mạn tính thì cần xem xét giảm liều lợi niệu hoặc cho cách ngày thay vì cho hằng ngày và chấp nhận Na ở ngưỡng thấp, VD : 125- 130mEq/L. Lượng Na thiếu có thể tính bằng cách : Na thiếu = (Na mong muốn – Na Bn) x 0,8 x P(kg) Nếu hạ Na có biểu hiện lâm sàng: Na , 120mEq/L va co giật, tính lượng Na thiếu để tăng đến 125 mEq/L và cho dưới dạng NaCl 3% (0,5mEq/L) trong 3-6h. Phần còn lại thì bù trong 24h tiếp. Nếu hạ Na không có triệu chứng: tính toàn bộ Na thiếu, bù ½ trong 6-8h và phần còn lại bù trong 24h tiếp và cho vào dịch truyền 2. Tăng Natri máu Na máu > 150mEq/L có thể gây tăng kích thích và tăng phản xạ. Nếu tăng Na máu nặng sẽ gây ra tổn thương cố định ở hệ thống thần kinh trung ương. Tăng Na máu thường là thứ phát do tăng lượng Na đưa vào hoặc do cân bằng nước âm tính. Thông thường, ở sơ sinh, việc đưa vào quá nhiều Na thường dẫn đến việc quá tải nước của toàn cơ thể cho nên lượng Na máu bình thường. Khi tăng Na máu do đưa vào quá nhiều thì phải hạn chế Na đưa vào và xem xét cho lợi niệu. Nếu do thiếu nước, thì hay đi kèm với sút cân và nên điều trị bằng cách tăng lượng nước tự do để điều chỉnh cân bằng âm tính của nước với tốc độ chậm. Đối với các trẻ bị viêm màng não, thiếu máu giảm oxy máu não hoặc xuất huyết não nặng, đái nhạt: nên điều chỉnh bằng cách tăng lượng dịch tự do. Điều chỉnh nhanh tăng Na máu có thể gây co giật và để lại di chứng về phát triển thần kinh. Vì vậy, không làm hạ Na nhanh hơn 10mEq/L trong mỗi 12h 3. Hạ kali máu K máu < 3mEq có thể gây tắc ruột, loạn nhịp (hiếm trừ khi K<2,5mEq/L) và làm giảm chức năng thận. Nguyên nhân: • Tăng đào thải K do lợi tiểu, ỉa chảy, mất qua thận • Kali đưa vào không thoả đáng • Giảm Kali ngoại bào thứ phát do kiềm chuyển hoá • Nếu giảm Kali do kiềm chuyển hoá thì phải điều chỉnh kiềm chuyển hoá trước khi cho kali. Các nguyên nhân khác thì điều chỉnh bằng cách tăng nhu cầu Kali hằng ngày trong dịch truyền. Kali không được bù bằng cách tiêm tay hoặc truyền bolus vì có nguy cơ cao loạn nhịp tim. Trong trường hợp tối cấp cứu, có thể cho bằng cách truyền nhanh nhưng không được vượt quá 0,3mEq/L trong 20phút 4. Tăng kali máu K >6mEq/L có thể gây loạn nhịp chết người, đặc biệt là rung thất. Thay đổi sớm nhất của tăng K máu là sóng T nhọn, phức hợp QRS rộng. Nguyên nhân thường gặp của tăng Kali máu là tan máu của mẫu xét nghiệm. khi có bất thường kiêu tăng K thì nên gửi máu kiểm tra lại trước khi bắt đầu điều trị trừ khi EEG có bất thường. Tăng K hay gặp ở trẻ cực non <1000g, đặc biệt trong vài ngày đầu sau đẻ. Trẻ sơ sinh có khả năng chịu đựng loạn nhịp thứ phát do tăng K máu hơn trẻ lớn. Chỉ định điều trị Khi K>7mEq/L. Nếu có toan máu thì nên điều chỉnh toan máu trước để K đi vào trong tế bào Nguyên nhân của tăng Kali máu • Thiểu niệu và suy thận • Toan máu • Hội chứng tổn thương tế bào thứ phát do thiếu oxy ở mô và đẻ non • Cho quá nhiều K trong dịch truyền, trong máu cũ bị tan máu • Tăng sản thượng thận bẩm sinh • Tan máu trong mẫu máu xét nghiệm hoặc do phòng xét nghiệm nhầm Điều trị • Khi K máu >7mEq/L: mắc điện tim có 12 điện cực • Dừng cung cấp Kali • Nâng pH máu bằng bicarbonate hoặc THAM • Salbutamol dạng khí dung hoặc tĩnh mạch: 4microgam/kg/20phút, có thể lặp lại sau 2h • Cho Calcium gluconate: 200mg/kg – tĩnh mạch trong vài phút để đạt được ngưỡng Calci cao để ổn định cơ tim nhưng không có tác dụng lên Kali máu • Nếu K > 8mEq/L: xem xét chỉ định Keyexalate, nhựa trao đổi Ion. Liều 1g/kg cho mỗi 4-6h qua đường trực tràng và có thể cho mỗi 2h nếu K vẫn còn đang tăng. Keyexalate lấy kali bằng cách trao đổi nó với Na, vì vậy, nó cũng làm tăng đáng kể Na • Tăng glucose trong dịch truyền và cho thêm Insuline • Truyền insuline: cho 2 UI Insuline vào 60ml dung dịch Glucose 12,5%, sẽ có nồng độ 1UI/30ml G12,5% hoặc 3,3UI/100ml. dug dịch này có tỷ lệ glucose/ Insuline 3,75/1, tỷ lệ này là an toàn. Nên bắt đầu truyền Insuline 0,1UI/kg/h 5. Giảm calci máu Giảm calci máu được định nghĩa khi iCa <0,9mmol/L. Trẻ đẻ non, Ca toàn phần có thể thấp do Albumin máu thấp nhưng iCa thì bình thường. Giảm Ca máu thật sự có thể gây run, kích thích, khóc dai, co giật, thở rít, tetani, giảm co bóp cơ tim làm hạ huyết áp và làm giảm cung lượng tim EEG có thể thấy QT kéo dài và sóng T dẹt. Hạ Calci sớm thường gặp trong: • Đẻ non • Đẻ ngạt • Trẻ SDD thai • Con của các bà mẹ đái đường • Hạ calci muộn: có thể phối hợp với • HC DiGeorge • Tăng phospho máu • Thiếu Mg máu • Suy thận Điều trị lợi niệu • Suy cận giáp thoáng qua • Thứ phát do mẹ có suy tuyến cận giáp trạng • Điều trị giảm calci máu: Ca gluconate 10%: 2ml/kg (200mg/kg)/ 5phút. Truyền nhanh có thể gây ra nhịp tim chậm. có thể lặp lại nếu cần và có thể tăng liều. trong hội chứng DiGeorge có thể cho uống. Calcium chloride truyền có thể dùng trng trường hợp cấp cứu. 6. Tăng calci máu Khi calci toàn phần >12mg/dl (3mmol/L) hay iCa >1,5mmol/l. Hiện tượng này hiếm gặp ở sơ sinh. Tăng calci cũng gây giảm trương lực cơ, nôn, và tổn thương não. Nguyên nhân gây tăng calci: • Giảm calci máu có tăng tiêu xương • Cường cận giáp tiên phát hoặc thứ phát • Hội chứng William • Tăng Vit D • Suy thượng thận • Dùng lợ niệu nhóm Thiazide • Giảm phospho • Cường giáp • Hội chứng bỉm màu xanh (bất thường vận chuyển Tryptopan) • Hoại tử lớp mỡ dưới da Điều trị tăng calci máu • Điều trị theo nguyên nhân nếu có thể • Bù đủ nước • Khám chuyên khoa nội tiết • Cho lợi niệu để tăng bài tiết calci • Glucocorticoide ức chế hấp thu calci ở ruột non và giảm hấp thu vào xương • Tăng phospho vô cơ bằng cách cho uống dung dịch phospho liều 3-5mg/kg. Tránh cho Phospho vào dịch truyền khi có tăng calci máu nặng. 7. Giảm Mg máu Mg máu bình thường: 0,7 – 1,05mmol/L Hạ Mg máu không thường xuyên và thường phối hợp với hạ calci dai dẳng. Cho MgSO4 25-50mg/kg/lần truyền tĩnh mạch chậm trong vài phút. Có thể cho liều lặp lại. 8. Tăng Mg máu Tăng Mg máu khi Mg máu > 3mg/dl (1,2mmol/L), thường xuất hiện thứ phát do mẹ điều trị Mg để làm ngừng chuyển dạ non hoặc tiền sản giật. Triệu chứng bao gồm: giảm trương lực cơ, giảm phản xạ, giảm huyết áp và ngừng thở, giãn mạch đòi hỏi phải Bolus dịch nhiều. Điều trị: điều trị triệu chứng cho đến khi bệnh nhân đái tốt Mg sẽ giảm. Trong các trường hợp nặng, có thể cho calci tĩnh mạch. Trẻ có tăng Mg máu nặng có thể đòi hỏi phải thông khí nhân tạo và hỗ trợ về mặt huyết áp. Tài liệu tham khảo: 1. House staff manual, eighth edition, 2003 2. Protocoles de réanimation pédiatrique de CHU de Rennes, 2008 . Dịch và điện giải sơ sinh Ngay sau đẻ, trẻ sơ sinh có thừa lượng nước ngoài tế bào và sẽ giảm đi trong vòng một vài ngày đầu sau đẻ. Hơn nữa, lượng nước lớn ngoài tế bào và mất nước. hình giảm khi cân nặng lúc đẻ và tuổi thai lớn. Vài ngày sau đẻ, nước và nhu cầu điện giải tăng lên vì bệnh nhân bắt đầu tăng trưởng. Bỡi vậy, muốn cho dịch và điện giải thoả đáng cho bệnh nhân. làm điện giải trong vòng 24h giờ để có điện giải đồ cơ bản và điều chỉnh lượng dịch khi Na máu thay đổi. Ở những trẻ này, K máu có thể tăng có ý nghĩa trong vòng 48 – 72h đầu Kiểm tra BUN và