Nguyên tắc chung trong mổ chấn thơng sọ não Th.s Hà Kim Trung A. Một số mốc giải phẫu liên quan 1. Giải phẫu bề mặt vỏ não Trên bề mặt vỏ não có một số vùng chức năng quan trọng cần xác định khi mổ, đợc mô tả trên hình 1 Hình 1. Giải phẫu bề mặt vỏ não - Br 1,2,3: vùng nhận thức cảm giác - Br 4: vùng vận động, nơi hội tụ phần lớn các tế bào của bó tháp - Br 6: vùng tiền vận động - Br 17: vùng chi phối thị giác - Br 41,42: Chi phối chức năng nghe - Br 39,40: Vùng Wernick ở bán cầu trội chi phối tiếng nói - Br 44: Vùng Broca ở bán cầu trội chi phối khả năng phát âm 2. Giải phẫu bề mặt của hộp sọ 2.1. Các mốc đo lờng hộp sọ (Hình 2) - Cung gò má( cung Zygoma) - Khớp trán đỉnh - Pterion: Vùng hội tụ các xơng: Trán, đỉnh, thái dơng và cánh lớn xơng bớm. Điểm này nằm trên cung gò má 2 khoát ngón tay và phía sau củ trán của xơng gò má một khoát ngón cái - Asterion: Nơi hội tụ của khớp đỉnh- chẩm, khớp chẩm- xơng chũm, khớp đỉnh- xơng chũm - Lambda: nơi tiếp giáp khớp đỉnh chẩm và khớp dọc giữa 1 - ụ trán: nơi giao nhau của đờng dọc giữa và đờng nối 2 cung mày Hình 2. Giải phẫu bề mặt hộp sọ 2.2. Liên quan giữa các mốc của hộp sọ với giải phẫu não - Các đờng cơ bản của Taylor- Haughton đợc xác định trên phim X.Quang qui ớc, phim chụp mạch hay chụp cắt lớp (Hình 3) Hình 3. Liên quan các mốc của hộp sọ với giải phẫu não + Đờng nền nối từ bờ dới hố mắt tới bờ trên ống tai ngoài + Khoảng cách từ gốc mũi tới ụ chẩm đi qua đỉnh sọ đợc chia thành 4 phần + Đờng sau tai vuông góc với đờng nền đi qua mỏm xơng chũm + Đờng lồi cầu xơng hàm: vuông góc với đờng nền qua lồi cầu xơng hàm - Rãnh sylvian: tơng ứng với hình chiếu của đờng nối từ góc ngoài hố mắt tới điểm 3/4 sau của đờng gốc mũi- ụ chẩm - Hồi góc: Ngay trên vành tai. Đây là mốc quan trọng đối với bán cầu trội vì đây là vị trí của vùng Wernicke (vị trí có thể thay đổi tùy từng ngời) - Động mạch góc: Trên ống tai ngoài 6cm 2 - Vùng vỏ não vận động: Có nhiều mốc bên ngoài để xác định vị trí vùng vận động của vỏ não hay rãnh Rolando (ranh giới vùng vận động ở trớc và vùng cảm giác ở sau) + Cách 1: Vùng vận động ở gần đờng giữa chiếu thẳng lên từ ống tai ngoài + Cách 2: Vùng vận động là hình chiếu của đờng nối 2 điểm: A: Phía sau điểm giữa đờng gốc mũi- ụ chẩm 2cm B: Điểm trên ống tai ngoài 5cm 3. Cung cấp máu cho não Cung cấp máu cho não gồm 2 nguồn: Trục trớc và trục sau - Trục trớc: Động mạch cảnh trong, sau khi chui qua xoang hang ở nền sọ, động mạch cảnh trong chia thành 2 nhánh chính là động mạch não trớc và não giữa. Hai động mạch này cho các nhánh bên và nhánh tận chi phối tuần hoàn chủ yếu cho 2/3 bán cầu đại não trớc - Trục sau: Động mạch đốt sống hai bên sau khi qua hộp sọ hợp nhất thành động mạch thân nền, cung cấp máu cho tiểu não và 1/3 sau của bán cầu não - Trục trớc và trục sau liên kết với nhau ở nền sọ qua đa giác Wiliss B. Các nguyên tắc chung 1. Vô cảm Gây mê nội khí quản Là phơng pháp vô cảm tốt nhất để tránh hiện tợng phug não trong khi mổ và giúp phẫu thuật viên kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn 2. Rạch da Nên phong bế vùng mổ bằng hỗn hợp dung dịch xylocain và Adrenaline 1/100000 trớc khi rạch da để hạn chế chảy máu Thông thờng, đờng rạch da hoặc thẳng hoặc cong hình chữ S hay hình móng ngựa, nhng phải trên nguyên tắc tôn trọng các cuống mạch nuôi. Cần tránh các đờng rạch tạo góc nhọn hay 2 đờng rạch giao nhau, ảnh hởng đến nuôi dỡng da đầu. 3 Cần tránh gây tổn thơng các mạch lớn ở da đầu, nhất là động mạch thái dơng nông. Trong trờng hợp bắt buộc thì cần phẫu tích và thắt trớc khi cắt. Mảng da đầu, cơ và màng xơng nên đợc bóc tách trong cùng nhau 3. Mở xơng Sau khi khoan từ 4- 5 lỗ khoan và cắt xơng, cần tách màng cứng ra khỏi mặt trong của xơng để tránh rách màng cứng khi bật mảnh xơng để bộc lộ vùng mổ. Cầm máu kỹ mép xơng bằng xáp. Những vùng có cuống cơ nh thái dơng hay chẩm thì nên giữ cuống cơ cùng với mảng cửa sổ xơng để xơng đợc nuôi dỡng tốt hơn khi đóng lại 4. Đóng vết mổ Bắt buộc dẫn lu ngoài màng cứng. Cố định xơng thật chắc sau khi khâu treo màng cứng. Nên dẫn lu dới da đầu để tránh tụ máu dới da gây nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lu nên để trong vòng 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trớc khi khâu nhng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hởng quá trình liền vết thơng C. Các đờng vào chủ yếu trong mổ sọ não 1. Đờng mổ vào trán thái dơng 1 bên 1.1. Chỉ định - Chấn thơng vùng trán thái dơng: Máu tụ, vỡ lún xơng, vết thơng hở - U cánh xơng bớm, u hố mắt 1.2. Các cấu trúc giải phẫu chính: Cơ thái dơng, động tĩnh mạch thái dơng nông, thần kinh mặt, xơng thái dơng, cánh lớn xơng bớm, động mạch màng não giữa, màng cứng, xơng trán, cung mày 1.3. T thế và đờng rạch da Bệnh nhân nắm ngửa, đầu hơi cao, xoay về bên đối diện 10 - 25 và đ ợc cố định chắc chắn. Đờng rạch da theo đờng chân tóc trán 2 bên nh hình vẽ, đờng rạch bên đối diện không cần thiết phải tới tai 4 Hình 4. Đờng vào trán thái dơng 1 bên 1.4. Mở sọ Sau khi tách và kéo cân Galea và tách màng xơng. Khoan 4 lỗ nh hình vẽ, tùy thơng tổn có thể khoan 2 lỗ sang bên đối diện nếu cần mở qua đờng giữa (chu y tach xoang TM truoc khi bat manh xuong) Hình 5. Mở xơng 2. Đờng mổ vào trán 2 bên 2.1. Chỉ định - Tổn thơng ngoài và dới màng cứng ở trán nền - U màng não dây I - Tổn thơng nền sọ tầng trớc 5 Xoang trán 2.2. Các cấu trúc giải phẫu chính: Động tĩnh mạch thái dơng nông; cân cơ thái dơng; nhánh trên mắt của dây V; xơng trán; xoang trán ; khớp trán đỉnh; động mạch màng não giữa; liềm não; màng cứng; xoang tĩnh mạch dọc trên; nhánh trán của động mạch não trớc; mào gà; xoang sàng; xơng bớm 2.3. T thế và đờng rạch Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao và đợc cố định chắc vào bàn. Tùy theo vị trí thơng tổn ở sâu hay nông mà bệnh nhân có thể hơi nghiêng Rạch da hình chữ U theo đờng chân tóc 2.4. Mở sọ Các lỗ khoan đợc thực hiện theo hình vẽ, màng cứng ở vùng xoang tĩnh mạch dọc phải đợc tách khỏi xơng trớc khi cắt xơng để tránh thơng tổn xoang Hình 6. Đờng vào trán 2 bên Hình 7. Mở sọ trán 2 bên 3. Đờng vào hố thái dơng nền 3.1. Chỉ định - Thơng tổn vùng thái dơng - U não thái dơng - Phẫu thuật động kinh 3.2. Giải phẫu liên quan: Động tĩnh mạch thái dơng nông, cân cơ thái dơng, xơng gò má, nhánh thần kinh mặt, động mạch màng não giữa, màng cứng, động mạch não giữa, xơng bớm 3.3. T thế và đờng rạch da 6 Hình 8. Đờng vào hố thái dơng Bệnh nhân nằm ngửa, độn vai cùng bên. Đầu bệnh nhân xoay về bên đối diện và đợc cố định chắc và hơi ỡn sao cho xơng gò má phải ở vị trí cao nhất trong phẫu trờng. Trong khi đặt t thế phải lu ý không để cổ quá ỡn tránh co thắt mạch máu ở cổ Đờng rạch thẳng hay hình chữ S, bắt đầu từ cung gò má nh hình 8 3.4. Mở sọ Khoan sọ 4 lỗ, sao cho 2 lỗ phía dới càng sát nền sọ càng tốt để dễ kiểm soát chảy máu khi cần thiết (Hình 9) Hình 9. Mở xơng vào thái dơng 4. Đờng vào vùng chẩm 4.1. Chỉ định - Thơng tổn vùng chẩm - U trên lều tiểu não - Dị dạng mạch não 7 4.2. Giải phẫu liên quan: ụ chẩm ngoài, động mạch chẩm, cân galea, cơ thái dơng đỉnh, khớp đỉnh chẩm, động mạch não giữa, màng cứng, xoang tĩnh mạch ngang và xoang dọc 4.3. T thế và đờng rạch da Bệnh nhân nằm xấp, đầu đợc cố định chắc, xoay nhẹ sao cho trung tâm phẫu trờng ở vị trí cao nhất Đờng rạch da nh hình vẽ Hai mốc giải phẫu để dựa vào khi giới hạn đờng rạch là khớp đỉnh chẩm và ụ chẩm ngoài Hình 10. Đờng rạch da vùng chẩm 4.4. Mở sọ 4 lỗ khoan trong đó có 2 lỗ sát xoang tĩnh mạch ngang (1 lỗ cách xoang tĩnh mạch dọc 2cm) nh hình 11 8 1. Xoang ngang 2. Hội lu Herophin 3. Xoang tĩnh mạch dọc 4. Xoang chẩm 5. Cơ thang 6. Cơ vùng chẩm 7. Đờng gáy trên 8. Khớp đỉnh chẩm Hình 11. Mở xơng vào chẩm 5. Đờng vào giữa đỉnh 5.1. Chỉ định - Vết thơng xoang tĩnh mạch dọc trên - Vỡ lún xơng qua xoang - Máu tụ NMC qua đờng giữa 5.2. Giải phẫu liên quan: Cân Galea, động mạch màng não giữa, 5.3. T thế và đờng rạch Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 20 có thể hơi xoay về bên đối diện 20 và độn nhẹ vai cùng bên Đờng rạch da và mở sọ nh hình 12 Hình 12. Đờng rạch da và mở sọ vùng đỉnh 9 . Nguyên tắc chung trong mổ chấn thơng sọ não Th.s Hà Kim Trung A. Một số mốc giải phẫu liên quan 1. Giải phẫu bề mặt vỏ não Trên bề mặt vỏ não có một số vùng chức năng. 24- 48 giờ sau mổ. Cầm máu kỹ da đầu trớc khi khâu nhng hạn chế đốt điện nhiều mép vết mổ, ảnh hởng quá trình liền vết thơng C. Các đờng vào chủ yếu trong mổ sọ não 1. Đờng mổ vào trán thái. mạch thân nền, cung cấp máu cho tiểu não và 1/3 sau của bán cầu não - Trục trớc và trục sau liên kết với nhau ở nền sọ qua đa giác Wiliss B. Các nguyên tắc chung 1. Vô cảm Gây mê nội khí quản