Biến chứng tăng áp lực thẩm Biến chứng tăng áp lực thẩm thấu và toan ceton ở bệnh nhân thấu và toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường đái tháo đường Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai Đại cương Đại cương • Là biến chứng nặng, cấp tính do thiếu hụt insulin, có nguy cơ tử vong cao • Tỷ lệ mắc : – Toan ceton (DKA) 4.6 – 8/ 1000/năm – TALLT (HHS) 1/1000/năm • Tỷ lệ tử vong: – DKA 4-10% – HHS 10 -20% – Tiên lượng phụ thuộc vào tuổi, tình trạng mất nước và điện giải, bệnh lý đi kèm • DKA đều có thể gặp ở cả ĐTĐ týp1 và týp2 • DKA có thể gặp ở BN ĐTĐ týp2 đã được chẩn đoán và phát hiện lần đầu • NC 123 trường hợp DKA có 37% có TALTT • Cần ĐT cấp cứu: Insulin + nước + điện giải Đại cương Đại cương Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây bệnh • Nhiễm trùng: hay gặp nhất 20 – 25% • Bệnh lý cấp tính khác : NMCT, NM phổi, viêm tụy cấp, TBMMN, chấn thương, sau mổ… • Bỏ tiêm hoặc tiêm không đủ liều insulin • Do thuốc: corticoid, lợi tiểu, chẹn β… • Không rõ nguyên nhân: 2 – 10% (stress) Cơ chế sinh bệnh DKA – HHS Cơ chế sinh bệnh DKA – HHS Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh Sự suy giảm tổng lượng nước và điện giải điển hình ở Sự suy giảm tổng lượng nước và điện giải điển hình ở DKA và HHS DKA và HHS DKA HHS Tổng lượng nước 6 9 Nước (ml/kg) 100 100-200 Na + (mEq/kg) 7-10 5-13 Cl - (mEq/kg) 3-5 5-15 K + (mEq/kg) 3-5 4-6 PO4 (mmol/kg) 5-7 3-7 Mg ++ (mEq/kg) 1-2 1-2 Ca ++ (mEq/kg) 1-2 1-2 Định hướng lâm sàng bệnh nhân bị Định hướng lâm sàng bệnh nhân bị DKA - HHS DKA - HHS Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng • D/h tăng ĐH: tiểu nhiều, khát, mệt, nhìn mờ • Dấu hiệu mất nước: yếu, mệt mỏi, chán ăn, khát nước, khô da và niêm mạc,chuột rút, mạch nhanh, tụt HA… • Rối loạn ý thức: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê gặp HHS, DKA mức độ nặng Phân biệt DKA và HHS Phân biệt DKA và HHS • DKA • ĐTĐ typ 1 • BN trẻ, gày • Trước đó hoàn toàn khỏe mạnh • Xuất hiện 1 → vài ngày • Toan ceton > mất nước • Thân nhiệt ⊥ hoặc giảm • HHS • ĐTĐ typ 2 • BN già, béo phì • Thường có bệnh thận mãn tính • Diến biến bệnh vài ngày → vài tuần • Mất nước trầm trọng • Tăng thân nhiệt Các xét nghiệm cần làm trong chẩn Các xét nghiệm cần làm trong chẩn đoán DKA VÀ HHS đoán DKA VÀ HHS [...]... hạ Natri, bù dịch và hạ ĐM từ từ • ARDS: – Hiếm gặp – Do tăng hấp thu nước ở phổi, giảm compliance ở phổi CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP • Toan chuyển hoá tăng chlor máu • Tắc mạch: – – – – – Do mất nước Giảm cung lượng tim Co mạch ALTT máu tăng cao Heparin TLPT thấp nên được xem xét điều trị • Hạ đường huyết, hạ Kali máu ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN • Luôn cần tìm và điều trị các nguyên nhân gây bệnh • Nhiễm khuẩn?... HCO3-) • [ AG = (Na+ K) – ( Cl-+ HCO3-) > 17±2] Xét nghiệm • Tìm thể ceton trong máu và nước tiểu trong DKA – Ceton niệu: • Có ý nghĩa gợi ý, không có giá trị ∆(+) và theo dõi điều trị • Khuyến cáo ADA nên tìm ceton niệu ở bệnh nhân ĐTĐ trong các trường hợp: – Khi có triệu chứng nghi ngờ DKA – Khi có bệnh lý cấp tính, stress – ĐM 16.7mmol/l ở phụ nữ mang thai • Dương tính giả: thuốc gốc sulfhydyl (ACE),... (11.1mmol/l) pH > 7.30 HCO3- > 18 Bệnh nhân có thể ăn được Tình trạng TALTT được giải quyết • Duy trì insulin truyền TM 1-2h sau mũi TDD đầu tiên đối với insulin nhanh và 3-4h đối với insulin bán chậm → tránh tăng ĐH và toan ceton tái phát CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP • Phù não: – – – – – Phát hiện bằng điện não, CT-scanner sọ não Do bù dịch quá nhanh Do truyền insulin làm tăng khoảng trống ALTT Do hạ Natri... XÉT NGHIỆM • Tìm thể ceton trong máu và nước tiểu trong DKA – Ceton máu: • Định lượng ceton máu bằng phương pháp nitroprusside có ý nghĩa chẩn đoán xác định nhưng không có giá trị theo dõi điều trị • Test đ/lượng β BHA trong máu có giá trị ∆ và theo dõi điều trị XÉT NGHIỆM • Tỷ lệ rõ BHA /AA: 3/1 → 15:1 trong DKA nặng • Phương pháp nitroprusside chỉ xác định được acetoacetate và aceton, không xác định... trong lòng mạch, tình trạng cô đặc máu khiến các giá trị xét nghiệm ban đầu ↑ • Nhiễm toan : K+ chạy từ trong ra ngoài tế bào gây ↑K+ (trao đổi giữa K+ và H+) XÉT NGHIỆM • • • • Nồng độ Na+ Tổng lượng Na+ trong cơ thể giảm ĐGĐ: Na+ thấp, bình thường hoặc tăng cao Khi Na+ thấp hoặc bình thường → mất nước nhẹ, • Na+ tăng cao → mất nước nặng • Công thức tính Na hiệu chỉnh • Natri hiệu chỉnh = ( glucose... khuẩn): do stress và mất nước BC > 25 x 109/l → nhiễm trùng – Amylase, CK, BUN, creatinin, a lactic • Các XN tìm nguyên nhân gây bệnh TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Kitabchi, AE etal., Management of hyperglycemic crisis in patients with diabetes, Diabetes Care, 24:1, Jan 2001, 132 Chẩn đoán phân biệt DKA ĐỀ TRỊ I U BÙ DỊCH • • • Sốc giảm thể tích: – bổ xung ngay thể tích dịch ngoài tế bào và tái tưới máu thận... thường hoặc tăng → bù dịch NaCl 4.5% tốc độ 250 – 500ml/h – Na+ : giảm → bù dịch NaCl 9% tốc độ 250 – 500ml/h – ALTT máu hạ từ từ < 3mOsm/kg/h Dextrose 5% được thay thế khi :glucose máu < 12- 14 mmol/l insulin • Khởi đầu bằng liều loading: 0.10.15UI/kg • Truyền Insulin tĩnh mạch: 0.1UI/kg/h → hạ ĐH từ từ 34mmol/l/h • Nếu ĐM giảm< 3 mmol/l trong giờ đầu → đánh giá lại tình trạng mất nước, tăng gấp đôi... 5.5 mmol/l → ngừng truyền K+, TD K+ 2h/lần BÙ BICARBONATE • Sử dụng bicarbonat trong DKA còn đang tranh cãi • ưu điểm: sửa chữa tình trạng nhiễm toan • Làm tăng các nguy cơ – – – – Hạ K+ máu Giảm cung cấp oxy tổ chức Phù não Kéo dài quá trình chuyển hoá các thể ceton • Khuyến cáo: – Bù NaHCO3- nếu pH1h PHÁ Đ I U TRỊ DKA C ỒĐỀ Diabetes care, volume 29, number 12, december 2006 PHÁ Đ . Biến chứng tăng áp lực thẩm Biến chứng tăng áp lực thẩm thấu và toan ceton ở bệnh nhân thấu và toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường đái tháo đường Khoa. mạnh • Xuất hiện 1 → vài ngày • Toan ceton > mất nước • Thân nhiệt ⊥ hoặc giảm • HHS • ĐTĐ typ 2 • BN già, béo phì • Thường có bệnh thận mãn tính • Diến biến bệnh vài ngày → vài tuần • Mất. nghiệm • Tìm thể ceton trong máu và nước tiểu trong DKA – Ceton niệu: • Có ý nghĩa gợi ý, không có giá trị ∆(+) và theo dõi điều trị • Khuyến cáo ADA nên tìm ceton niệu ở bệnh nhân ĐTĐ trong