Bộ y tế vụ khoa học v đo tạo Chăm sóc sức khỏe phụ nữ (Ti liệu đo tạo Hộ sinh trung học) Mã số: T.30 Z.1 Nh xuất bản Y học H nội - 2006 1 Điều hnh biên soạn BS. Nguyễn Phiên BS. Nguyễn Đình Loan PGS. TS. Nguyễn Đức Vy DS. Đỗ Thị Dung TS. Lu Hữu Tự ban biên soạn BS. Nghiêm Xuân Đức BS. Trần Nhật Hiển BS. Hà Thị Thanh Huyền BS. Nguyễn Hoàng Lệ ThS. Nguyễn Bích Lu PGS. TS. Trần Thị Phơng Mai BS. Phó Đức Nhuận CN. Đoàn Thị Nhuận ThS. Dơng Thị Mỹ Nhân CN. Vũ Hồng Ngọc CN. Đặng Thị Nghĩa BS. Bùi Sơng PGS. TS. Cao Ngọc Thành ThS. Lê Thanh Tùng TS. Huỳnh Thị Thu Thuỷ BS. Phan Thị Kim Thuỷ Ban th ký DS. Đỗ Thị Dung ThS. Đồng Ngọc Đức BS. Phan Thị Kim Thuỷ Tham gia Tổ chức bản thảo Th.S. Phí Văn Thâm â Bản quyền thuộc Bộ Y tế (Vụ khoa học v đo tạo) 2 Lời giới thiệu Thực hiện Nghị định số 43/2000/NĐ-CP ngy 30 tháng 8 năm 2000 của Chính phủ quy định chi tiết v hớng dẫn triển khai Luật Giáo dục, Bộ Y tế đã phê duyệt ban hnh các chơng trình khung cho giáo dục trung học chuyên nghiệp nhóm ngnh sức khoẻ. Để thống nhất thực hiện trong các trờng Trung học y tế, Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế đã biên soạn Chơng trình giáo dục Hộ sinh v tổ chức biên soạn bộ sách cho ton bộ chơng trình ny. Tham gia biên soạn có các thầy thuốc chuyên khoa Sản - Phụ, các giáo viên trung học chuyên nghiệp v cao đẳng y tế của nhiều trờng. Bộ sách đợc Hội đồng chuyên môn thẩm định v đợc Bộ Y tế ban hnh để lm ti liệu dạy - học chính thức của Ngnh. Các trờng đo tạo Hộ sinh trung học sử dụng tập giáo trình ny kết hợp với giáo trình do nh trờng biên soạn để lm ti liệu giảng dạy v hớng dẫn học sinh phù hợp với điều kiện cụ thể của từng vùng, Cuốn sách Chăm sóc sức khoẻ phụ nữ đợc biên soạn theo các tiêu chí: Bám sát mục tiêu, nội dung giáo dục của Chơng trình khung v Chơng trình giáo dục Hộ sinh do Bộ Y tế ban hnh. Những nội dung chuyên môn đợc biên soạn căn cứ vo Hớng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản của Bộ Y tế. Cập nhật những thông tin, kiến thức mới về lĩnh vực Sức khoẻ sinh sản để chọn lọc đa vo giáo trình môn học. Đổi mới phơng pháp biên soạn, tạo các tiền đề s phạm để giáo viên, học sinh các trờng có thể áp dụng phơng pháp dạy - học tích cực. Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế chân thnh cảm ơn Quỹ dân số Liên hiệp quốc, Dự án VIE/01/P10 đã hỗ trợ trong quá trình biên soạn giáo trình môn học. Cám ơn các chuyên gia Quốc tế của Quỹ dân số Liên hiệp quốc đã tham gia đóng góp ý kiến với các tác giả trong quá trình biên soạn giáo trình môn học ny. Tập giáo trình môn học chắc chắn còn nhiều khiếm khuyết, Vụ Khoa học v Đo tạo - Bộ Y tế mong nhận đợc những ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp, các thầy, cô giáo v học sinh các trờng để tập giáo trình ngy cng hon thiện. Bộ Y Tế Vụ KHOA HọC V ĐO TạO 3 4 Mục lục Lời giới thiệu Bi 1. Giải phẫu sinh lý bộ phận sinh dục nữ v khung chậu 7 Bi 2. Chăm sóc sức khỏe sinh sản tuổi vị thnh niên 32 Bi 3. Chăm sóc sức khỏe sinh sản ở ngời phụ nữ tuổi mãn kinh 45 Bi 4. Giáo dục sức khỏe phụ nữ 54 Bi 5. Rối loạn kinh nguyệt v ra máu âm đạo bất thờng 60 Bi 6. Các dị tật bẩm sinh của đờng sinh dục nữ 70 Bi 7. Sa sinh dục 76 Bi 8. Nhiễm khuẩn đờng sinh sản v các bệnh lây truyền qua đờng tình dục 83 Bi 9. Các khối u sinh dục 108 Bi 10. Rò bng quang - âm đạo 127 Bi 11. Vô sinh 133 Bi 12. Phá thai bằng phơng pháp hút thai chân không 140 Đáp án môn học 159 5 Bi 1 Giải phẫu sinh lý bộ phận sinh dục nữ v khung chậu Mục tiêu 1. Kể tên v chỉ trên tranh hoặc mô hình đầy đủ các thnh phần của bộ phận sinh dục nữ v các liên quan của nó. 2. Trình by đợc cấu trúc v chức năng của tử cung. 3. Trình by đợc hoạt động nội tiết có chu kỳ của buồng trứng v kinh nguyệt. 4. Kể tên v số đo các đờng kính của khung chậu nữ. I. Giải phẫu bộ phận sinh dục nữ 1. Âm hộ Âm hộ gồm tất cả những phần bên ngoi nhìn thấy đợc từ xơng vệ (xơng mu) đến tầng sinh môn. Vùng mu (đồi vệ nữ): l lớp tổ chức mỡ nằm trên xơng vệ có lông bao phủ bên ngoi. Âm vật: tơng đơng với dơng vật ở nam giới nhng không có thể xốp v không có niệu đạo nằm trong. Âm vật di khoảng 1-2 cm, đờng kính ngang khoảng 0,5 cm. Âm vật có nhiều mạch máu, l cơ quan tạo cảm trong sinh dục. Hai môi lớn: ở hai bên âm hộ, nối tiếp với đồi vệ nữ đến vùng tầng sinh môn. Sau tuổi dậy thì cũng có lông bao phủ. Hai môi nhỏ: l hai nếp gấp của da ở trong 2 môi lớn, không có lông nhng có nhiều tuyến v nhiều dây thần kinh cảm giác. Lỗ niệu đạo: nằm trong vùng tiền đình (1 vùng hình tam giác giới hạn phía trớc l âm vật, hai bên l hai môi bé, phía sau l mép sau âm hộ), nằm ở dới âm vật, hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène. Mng trinh v lỗ âm đạo: mng trinh có nhiều dạng khác nhau, có nhiều đầu dây thần kinh cảm giác, không có sợi cơ trơn, che ống âm đạo bên trong, chỉ chừa một lỗ nhỏ ở giữa để máu kinh nguyệt ra ngoi. Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, có nhiệm vụ tiết dịch giúp âm đạo không bị khô. 7 Âm hộ nhận máu từ động mạch thẹn trong v máu trở về qua tĩnh mạch thẹn trong. Đờng bạch huyết dẫn đến các hạch vùng bẹn. Âm hộ có các đầu dây thần kinh thẹn trong. Vùng mu Môi lớn Bề mặt ngoài thẫm màu có lông Bề mặt trong nhẵn Bao âm vật Âm vật Nếp hãm âm vật Môi nhỏ Nếp hãm âm hộ Hình 1: Âm hộ Hình 2: Âm vật 2. Âm đạo Âm đạo l ống cơ trơn nối âm hộ đến cổ tử cung, nằm giữa niệu đạo v bng quang ở phía trớc, trực trng ở phía sau. Âm đạo có chiều di khác nhau giữa các thnh: thnh trớc 6,5 cm, thnh sau 9,5 cm, 2 thnh bên 7,5 cm. Vòm âm đạo tiếp cận với các túi cùng, ở phía sau, vòm âm đạo ngăn cách với trực trng qua cùng đồ sau v túi cùng Douglas l điểm thấp nhất trong ổ bụng. Âm đạo bình thờng l một ống dẹt, thnh trớc v thnh sau áp vo nhau. Khi đẻ, âm đạo có thể giãn rộng để thai nhi đi qua đợc. Niêm mạc âm đạo thờng có nhiều nếp nhăn ngang, chịu ảnh hởng của các nội tiết tố nữ, thờng hơi ẩm do dịch tiết từ cổ tử cung v buồng tử cung ra. Thnh âm đạo có lớp cơ trơn với thớ cơ dọc ở nông v thớ vòng ở sâu. Các thớ cơ liên tiếp với cơ cổ tử cung. Mạch máu: Động mạch: 1/3 trên âm đạo do nhánh cổ tử cung - âm đạo của động mạch tử cung, 1/3 giữa do động mạch bng quang dới v 1/3 dới do nhánh của động mạch trực trng giữa v động mạch thẹn trong. 8 Tĩnh mạch: có rất nhiều, tạo thnh những đám rối tĩnh mạch nằm ở lớp dới niêm mạc v đổ về tĩnh mạch hạ vị. Bạch mạch: 1/3 trên đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch chậu, 1/3 giữa đổ về các hạch bạch huyết quanh động mạch hạ vị, 1/3 dới đổ về các hạch bạch huyết vùng bẹn. Thần kinh: bình thờng âm đạo không có đầu nhánh dây thần kinh. Tử cung Bàng quang Cùng đồ sau âm đạo Cùng đồ trớc âm đạo Âm đạo Cơ nâng hậu môn Âm đạo Cơ bịt trong Hố ngồi trực tràng Hoành niệu sinh dục Hành Trụ âm vật Thiết đồ cắt đứng dọc âm đạo Thiết đồ cắt đứng ngang âmđạo Hình 3: Âm đạo 3. Tầng sinh môn Tầng sinh môn hay đáy chậu gồm tất cả các phần mềm, cân, cơ, dây chằng bịt lỗ dới khung chậu. Tầng sinh môn có dạng hình trám, giới hạn ở phía trớc l bờ dới xơng vệ, hai bên l hai ụ ngồi, phía sau l đỉnh xơng cụt. Đờng nối hai ụ ngồi chia tầng sinh môn ra lm hai phần: tầng sinh môn trớc hay đáy chậu niệu sinh dục v tầng sinh môn sau hay đáy chậu hậu môn (giữa nam v nữ, tầng sinh môn trớc khác nhau còn tầng sinh môn sau giống nhau). Nút thớ trung tâm tầng sinh môn Cơ ngang nông Cơ vòng hậu môn ngoài Cơ ngồi-cụt Cơ nâng hậu môn Hoành niệu sinh dục Cơ hành-xốp Cơ ngồi ngang ụ ngồi Tam giác niệu sinh-dục Tam giác hậu môn Dây chằng cùng - ngồi Hình 4: Tầng sinh môn 9 Tầng sinh môn trớc ở nữ l một vùng đợc giới hạn bởi phía trớc l mép sau âm hộ v phía sau l hậu môn. Đó l một khối hình tam giác đều, mỗi cạnh 4cm gồm da, tổ chức mỡ v cơ. Tầng sinh môn lấp kín phần hở giữa trực trng v âm đạo, l trung tâm của các cơ tạo thnh đáy chậu. Từ sâu ra nông, tầng sinh môn gồm có 3 tầng: tầng sâu, tầng giữa v tầng nông. Mỗi tầng gồm có cơ v đợc bao bọc bởi một lớp cân riêng. Tầng sâu: gồm có cơ nâng hậu môn v cơ ngồi cụt, đợc bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn sâu. Tầng giữa: gồm có cơ ngang sâu v cơ thắt niệu đạo. Cả hai cơ ny đều nằm ở tầng sinh môn trớc v đợc bao bọc bởi hai lá của cân tầng sinh môn giữa. Tầng nông: gồm 5 cơ l: cơ ngang nông, cơ hnh hang, cơ ngồi hang, cơ khít âm môn v cơ thắt hậu môn. Cơ thắt hậu môn nằm ở tầng sinh môn sau, 4 cơ còn lại đều nằm ở tầng sinh môn trớc v đợc phủ bởi cân tầng sinh môn nông. Các cơ nâng hậu môn, cơ ngang sâu, cơ ngang nông, cơ hnh hang, cơ khít âm môn, cơ thắt hậu môn v cơ thắt niệu đạo đều bám vo nút thớ trung tâm đáy chậu. Đó l một nút cơ v sợi nằm giữa ống hậu môn v các cơ của tầng sinh môn trớc. Tầng sinh môn có nhiệm vụ nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung (bng quang, tử cung, âm đạo, trực trng). Khi sinh đẻ, tầng sinh môn phải giãn mỏng v mở ra để ngôi thai v các phần của thai thoát ra ngoi. Trong giai đoạn sổ thai, nếu tầng sinh môn không giãn tốt có thể bị rách v có thể tổn thơng đến nút thớ trung tâm đáy chậu. Trờng hợp tầng sinh môn bị nhão do đẻ nhiều lần hoặc do rách m không đợc khâu phục hồi sẽ dễ bị sa sinh dục về sau. 4. Tử cung Tử cung l cơ quan tạo thnh bởi các lớp cơ trơn dy. Đây l nơi lm tổ v phát triển của trứng đã thụ tinh cho tới khi thai trởng thnh. Khối lợng tử cung thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển của ngời phụ nữ, theo chu kỳ kinh nguyệt v tình trạng thai nghén. 10 4.1. Hình thể v cấu trúc Phần trên âm đạo Phần trong âm đạo Âm đạo Bàng quang 5 cm Thân TC 2,5 cm Cổ TC Đáy Lỗ trong Lỗ ngoài Hình 5: Tử cung Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên, đợc chia lm 3 phần: 4.1.1. Thân tử cung Thân tử cung có dạng hình thang, phần rộng ở trên gọi l đáy tử cung, hai góc bên l chỗ ống dẫn trứng thông với buồng tử cung, l nơi bám của hai dây chằng tròn v dây chằng Tử cung - Buồng trứng, gọi l sừng tử cung. Thân tử cung có chiều di khoảng 4 cm, chiều rộng khoảng 4-5 cm, trọng lợng khoảng 50 gam (ở những ngời đẻ nhiều, kích thớc tử cung có thể lớn hơn một chút). Cấu trúc thân tử cung gồm 3 phần: Phủ ngoi tử cung l phúc mạc (thanh mạc). + Từ mặt trên của bng quang, phúc mạc lách xuống giữa bng quang v tử cung tạo thnh túi cùng bng quang - tử cung rồi lật lên che phủ mặt trớc, đáy v mặt sau tử cung. Sau đó phúc mạc lách xuống giữa tử cung v trực trng (sâu đến tận1/3 trên của thnh sau âm đạo) tạo thnh túi cùng tử cung - trực trng (túi cùng Douglas). Phúc mạc ở mặt trớc v sau nhập lại ở hai bên v kéo di ra đến vách chậu tạo thnh dây chằng rộng. + ở dới do phúc mạc không phủ hết nên còn để hở một phần eo v cổ tử cung, di khoảng 1,5 cm ở phía trên chỗ bám của âm đạo vo cổ tử cung. Cơ tử cung gồm 3 lớp: + Lớp ngoi gồm những sợi cơ dọc. 11 [...]... chằng gọi l tua Richard 19 18 20 1 3 4 2 15 16 14 6 12 13 5 7 11 8 9 10 1- Dây chằng tử cung buồng trứng 2- Buồng trứng 3- Lỗ của loa ống dẫn trứng 4- Tua ống dẫn trứng 5- Tua Richard 8- Lá sau dây chằng rộng 9- Lỗ ngoài cổ tử cung 1 0- Thành âm đạo 1 1- Động mạch và tĩnh mạch tử cung 1 2- Cổ tử cung 6- ống dẫn trứng đ ợc kéo xuống 7- Lá tr ớc dây chằng rộng 1 3- Dây chằng tròn 1 4- Thân tử cung Hình 9: Tử... đến 2/ 3 trên ở phía sau cổ tử cung, nên cùng đồ sau sâu hơn cùng đồ tr ớc Cùng đồ sau của âm đạo liên quan đến túi cùng Douglas Khi trong ổ bụng có dịch hoặc có máu (chửa ngo i tử cung vỡ) thăm khám thấy cùng đồ sau phồng lên v đau 13 15 1 14 2 13 3 12 4 11 10 5 9 6 7 8 1- Tĩnh mạch chậu hông trái 2- X ơng cùng 3- Trực tràng 4- Túi cùng tử cung trực tràng 5- Âm đạo 6- Niệu đạo 7- Môi bé 8- Môi lớn 9-. .. ời phụ nữ đứng thẳng và khi nằm ngửa 2. 1 Eo trên Giới hạn: phía sau l mỏm nhô của x ơng cùng, hai bên l đ ờng vô danh của khung chậu, phía tr ớc l bờ trên của khớp vệ Các đ ờng kính Đ ờng kính tr ớc - sau có: Mỏm nhô - Trên mu (Mỏm nhô - Th ợng vệ) : 11 cm Mỏm nhô - D ới mu (Mỏm nhô - Hạ vệ): 12 cm Mỏm nhô - Sau mu (Mỏm nhô - Hậu vệ): 10,5 cm 24 Đ ờng kính mỏm Nhô - D ới mu có thể đo đ ợc bằng tay trên... kinh khoảng 4 0-1 00ml Thời gian thấy kinh nguyệt trung bình 3-4 ng y, nếu kéo d i quá 7 ng y l rong kinh Chu kỳ kinh nguyệt th ờng gặp l 2 8-3 0 ng y Có thể có những chu kỳ kinh nguyệt d i hơn (3 5-4 0) hoặc ngắn hơn (2 0 -2 5 ng y) Đặc điểm ra máu kinh nguyệt: ng y đầu v ng y cuối ra ít, những ng y giữa ra nhiều 1 .2 Hoạt động của buồng trứng FSH 400 Buồng trứng Buồng trứng 300 Fg/ml Progesteron 20 0 Fg/ml Estradiol... cung - cùng l một dây chằng chắc nhất gồm các sợi liên kết v các sợi cơ trơn đính phần d ới tử cung v o x ơng cùng 14 3 1 2 4 6 5 1- Tua ống dẫn trứng 2- Dây chằng ống dẫn trứng 4- Dây chằng rộng 5- Dây chằng tử cung buồng trứng 3- Mạc treo ống dẫn trứng 6- ống dẫn trứng Hình 7: Dây chằng 5 Buồng trứng Buồng trứng l cơ quan vừa nội tiết (tiết ra estrogen từ tuổi vị th nh niên đến tuổi mãn kinh), vừa ngoại. .. Nhô - Sau mu mới l đ ờng kính thật m ngôi thai phải đi qua, nên còn gọi l đ ờng kính hữu dụng Ta có thể tính đ ợc đ ờng kính mỏm Nhô - Sau mu bằng công thức: Đ ờng kính mỏm Nhô - Sau mu bằng Đ ờng kính mỏm Nhô - D ới mu trừ 1,5 cm 0 Mỏm nhô 1 Cánh x ơng cùng 2 Khớp cùng chậu 3 Gờ chậu l ợc 4 Mào chậu 5 Mặt sau ngành ngang mu 6 Điểm sau x ơng mu 2' - 4: Chéo trái (lấy mào chậu l ợc trái để gọi tên) 2 -. .. khoảng 3,5 cm x 2 cm x 1 cm Tr ớc tuổi vị th nh niên, buồng trứng nhẵn đều Từ tuổi vị th nh niên, buồng trứng không nhẵn nữa vì h ng tháng có nang De Graaf vỡ ra, giải phóng noãn rồi tạo th nh sẹo Sau tuổi mãn kinh, buồng trứng trở lại nhẵn bóng 1 2 3 4 5 6 7 8 1- Dây treo ống dẫn trứng 5- Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng 2- Dây chằng thắt l ng buồng trứng 6- Dây chằng tử cung buồng trứng 3- Mạc treo... tăng 8- 13 cm/ năm) Ngực v vai phát triển, các cơ vân phát triển, chắc, tạo cơ thể c ờng tráng 2. 2 .2 Vú ít phát triển, chỉ có thay đổi quanh núm vú 2. 2.3 Khung chậu Khung chậu nam ít phát triển v hẹp hơn khung chậu của nữ 2. 2.4 Sự phát triển hệ thống lông Lông mu v lông nách bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 10 - 15 Lông mu thô, sẫm m u, cong lên v mọc cao lên vùng bụng Lông nách mọc nh lông mu ở nam còn... Chéo phải (lấy mào chậu l ợc phải để gọi tên) Hình 14: Eo trên và các đ ờng kính Nhô-trên mu Nhô-sau mu Nhô-d ới mu Đỉnh cùng-d ới mu Hình 15: Các đ ờng kính tr ớc sau của eo trên và eo d ới 25 Đ ờng kính chéo đi từ khớp cùng - chậu một bên (ở phía sau) đến gai m o chậu l ợc bên đối diện (ở phía tr ớc) Số đo trung bình l 12, 5 cm Đ ờng kính ngang tối đa l khoảng cách xa nhất giữa hai đ ờng vô danh l 13... kinh Lựa chọn câu trả lời đúng nhất từ câu 16 đến 20 Câu 16 Với chu kỳ kinh nguyệt 35 ng y, phóng noãn v o ng y A Ng y thứ 14 B Ng y thứ 16 C Ng y thứ 18 D Ng y thứ 20 E Ng y thứ 21 Câu 17 Đ ờng kính hữu dụng của eo trên A Nhô - trên mu B Nhô - d ới mu C Nhô - sau mu D Ngang tối đa Câu 18 Khung chậu n o có đ ờng kính ngang lớn hơn đ ờng kính tr ớc - sau A Khung chậu dạng nữ B Khung chậu hình trái tim . 13 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1- Tĩnh mạch chậu hông trái. 2- Xơng cùng. 3- Trực tràng. 4- Túi cùng tử cung trực tràng. 5- Âm đạo. 6- Niệu đạo. 7- Môi bé. 8- Môi lớn. 9- Xơng mu. 1 0- Bàng. 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1- Dây chằng tử cung buồng trứng. 8- Lá sau dây chằng rộng. 2- Buồng trứng. 9- Lỗ ngoài cổ tử cung. 3- Lỗ của loa ống dẫn trứng. 1 0- Thành âm đạo. 4- Tua ống dẫn trứng. 1 1- Động mạch. bóng. 1 2 3 4 5 6 7 8 1- Dây treo ống dẫn trứng. 5- Dây chằng ống dẫn trứng buồng trứng. 2- Dây chằng thắt lng buồng trứng. 6- Dây chằng tử cung buồng trứng. 3- Mạc treo ống dẫn trứng. 7- Dây