65 kinh ngoại biên, thiếu máu, sỏi thận, đái máu, loạn dưỡng mỡ v.v trường hợp quá mẫn nặng có thể xuất hiện Hội chứng Steven Jonhson. Các tác dụng phụ không mong muốn này ảnh hưởng rất lớn đến sự tuân thủ của người bệnh, làm người bệnh sợ phải dùng thuốc, không tin tưởng vào sức khỏe của mình dẫn đến bỏ thuốc hoặc dùng thuốc không đều đặn.  Thiếu hỗ trợ (gia đình, bè bạn, cán bộ y tế): sự hỗ trợ của cán bộ y tế, người thân trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng đảm bảo việc tuân thủ của người bệnh. Việc chia xẻ, an ủi và động viên cũng như nhắc nhở hoặc giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều và đúng giờ sẽ làm cho sự tuân thủ của bệnh nhân được tốt vì nhiều bệnh nhân không thể tự giác nhớ được cách sử dụng đúng các thuốc theo chỉ định của thày thuốc.  Gánh nặng về tài chính: quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi phí cho cuộc sống cũng như theo dõi điều trị, trong khi bệnh nhân không có khả năng tạo ra thu nhập (do sức khỏe hoặc bị thất nghiệp) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho cả những người khác trong gia đình bệnh nhân. Những khó khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe thể chất và dễ làm cho bệnh nhân có những sang chấn về tinh thần dẫn đến chán nản và tuyệt vọng.  Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: do mỗi thuốc có cách sử dụng khác nhau liên quan đến chế độ ăn như: có thuốc phải uống khi no, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phải kiêng dùng bia - rượu v.v điều này cũng sẽ gây ra những khó khăn nhất định làm bệnh nhân nhiều khi sử dụng thuốc không đúng chỉ dẫn do bệnh nhân không nhớ hoặc phải ngừng các thói quen như sử dụng bia rượu (ở những người bệnh nghiện những đồ uống này). 11.4. Các biện pháp giúp bệnh nhân tuân thủ:  Động viên và tạo mọi điều kiện để bệnh nhân đi khám và theo dõi sức khoẻ đều đặn tại cơ sở y tế để được củng cố về tầm quan trọng của sự tuân thủ điều trị.  Cung cấp đầy đủ thông tin về điều trị ARV cho bệnh nhân: phác đồ điều trị, loại thuốc, số viên thuốc, cách uống, cách bảo quan, tác dụng phụ của thuốc, giá thuốc v.v  Bệnh nhân phải nắm vững được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, giúp họ chủ động đưa ra kế hoạch để đảm bảo sự tuân thủ. 66  Giúp bệnh nhân xây dựng được thời gian biểu dùng thuốc hợp lý và đúng cách: gợi ý về giờ của các bữa ăn trong ngày, chỉ ra giờ dùng thuốc của các loại thuốc phù hợp với giờ ăn.  Động viên bệnh nhân nói về các rào cản sự tuân thủ của họ, giúp họ tìm được cách khắc phục các rào cản này.  Đối với bệnh nhân nghiện rượu và nghiện ma tuý: cần giúp đỡ họ cai nghiện, giúp họ có được cuộc sống ổn định, có người hỗ trợ và giám sát điều trị, nếu có điều kiện thì cung cấp chế độ điều trị theo phương pháp giám sát trực tiếp (DOT).  Vận dụng các nguồn lực để đảm bảo thuốc được cung cấp miễn phí, giúp bệnh nhân giảm được gánh nặng về tài chính.  Tăng cường sự hỗ trợ của gia đình, bạn bè, nhóm hỗ trợ cả về tinh thần và vật chất, tạo niềm tin và lạc quan giúp bệnh nhân tuân thủ.  Sản xuất các dạng thuốc phối hợp hai hay nhiều thành phần thuốc trong 1 viên để giảm gánh thuốc: điều này sẽ giúp bệnh nhân dễ nhớ giờ sử dụng thuốc và không sợ phải uống quá nhiều thuốc. 12. Chăm sóc Hỗ trợ và giảm nhẹ cho bệnh nhân HIV/AIDS 12.1. Định nghĩa. “Chăm sóc giảm nhẹ là chăm sóc toàn diện, tích cực những bệnh nhân mắc các bệnh không thể điều trị khỏi. Kiểm soát các cơn đau và các triệu chứng khác, kiểm soát các vấn đề về tâm lý, xã hội và tinh thần có ý nghĩa hết sức quan trọng. Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ là đạt được chất lượng cuộc sống tốt nhất cho người bệnh và gia đình họ.” 12.2. Các nguyên tắc chung về chăm sóc hỗ trợ: 1- Giảm sự đau đớn và các triệu chứng đau một cách năng nổ và có kế hoạch rõ ràng 2- Nâng cao nhân phẩm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đến mức tối đa 3- Bảo vệ bệnh nhân khỏi các điều trị y khoa ngoài ý muốn và không thích đáng như các việc điều trị để kéo dài cuộc sống một cách không chính đáng. 4- Các hỗ trợ về mặt tâm lý và xã hội giúp cho bệnh nhân có một cuộc sống tích cực và để chuẩn bị cho cái chết. 67 5- Các hỗ trợ về mặt tâm lý và xã hội giúp gia đình bệnh nhân đương đầu trong hoàn cảnh đau yếu của bệnh nhân và trong sự ra đi của bệnh nhân. 6- Lường trước được các triệu chứng sẽ xảy ra và các vấn đề tâm lý xã hội giúp đảm bảo cho bệnh nhân không phải bị đau đớn. 7- Có thể áp dụng sớm trong tiến trình mãn tính hoặc các bệnh đe dọa đến tính mạng, song song với các điều trị đặc hiệu như các loại thuốc kháng retrovút. 8- Tăng phần quan trọng khi các điều trị đặc hiệu trở nên không thích hợp, thiếu hiệu quả, hoặc không khả thi. 9- Thường có thể cung cấp tại gia do các y tá hoặc các nhân viên y tế cộng đồng 10- Thỉnh thoảng cần phải nhập viện để được điều trị một cách năng nổ cho sự đau đớn khốc liệt hoặc các triệu chứng khác. Bảng - Các thuốc dùng trong chăm sóc hỗ trợ để điều trị các triệu chứng thường gặp trong HIV/AIDS Triệu chứng Các thuốc hỗ trợ Liều khởi đầu thường dùng Khó thở morphine (hoặc opioid khác) lorazepam 5-10 mg uống hoặc TB/TM 0,5-2 mg uống hoặc TB/TM Mệt mỏi/ kiệt sức methylphenidate prednisone testosterone 5-10 mg hai lần một ngày 10-40 mg ngày một lần 100-200 mg TB 2-4 tuần một lần Chán ăn/ sụt cân megestrol acetate oxandrolone prednisone dronabinol 400-800 mg/ngày (dạng dịch) 10-20 mg/ngày (chia liều nhỏ) 10-40 mg ngày một lần 2,5-5 mg 2-3 lần một ngày Táo bón lá cây keo docusate lá cây keo + docusate bisacodyl lactulose sữa magie 8,6 mg (=một viên) 1-2 viên 2-3 lần/ngày 50-100 mg 3 lần một ngày 1-2 viên 2-3 lần một ngày viên đặt hậu môn 1 v / đêm viên 5 mg 1v / đêm 15-30 ml 1-3 lần một ngày 30 ml uống buổi tối hoặc ban đêm Tiêu chảy kaolin/ pectin loperamide diphonxylate + atropine Hcl dung dịch paregoric (0,4 mg morphine/ml) 1 thìa canh / đêm 2 v / đêm tới 4 lần / ngày 2,5-5 mg 2-3 lần / ngày 5-10 ml 1-3 lần một ngày Buồn nôn / haloperidol 0,5-2 mg 3-4 lần một ngày 68 nôn prochloperazine promethazine metoclopramide ondansetron meclizine scopolamine lorazepam dexamethasone (hoặc cortecosteroid tương đương) 5-10 mg 3 lần/ngày, uống hoặc TB/tĩnh mạch, hoặc đặt hậu môn 12,5-25 mg 3 lần/ngày uống hoặc TB/TM 5-10 mg TB/TM 3 lần/ngày 8 mg uống có thể tới 3 lần/ngày, 10 mg TM có thể tới 3 lần một ngày 12,5-25 mg uống 3 lần/ngày 0,5 mg miếng dán da 72 giờ một lần hoặc 0,1-0,2 mg/m 2 / 6-8 giờ 0,5-2 mg uống, tới 3 lần/ngày 1-4 mg uống 4 lần/ ngày Sốt acetaminophen choline magie trisalicylate ibuprofen rofecoxib dexamethasone 650-1000 mg uống/đặt hậu môn 6 giờ/lần 500-1000 mg uống 2-3 lần/ngày 200-600 mg uống 6 giờ/lần 12,5-50 mg uống 2 lần/ngày 4-16 mg ngày 1 lần hoặc chia liều nhỏ Vã mồ hôi indomethacin cimetidine 10-25 mg uống 3 lần/ngày 400-800 mg uống 2 lần/ngày Mất ngủ lorazepam zolpidem trazodone amitriptyline 0,5-2 mg uống buổi tối 5-15 mg uống buổi tối 25-400 mg uống buổi tối 10-100 mg uống buổi tối Kích động / mê sảng haloperidol chlorpromozine 0,5-2 mg uống hoặc TB tới 4 lần/ngày 25-50 mg uống hoặc TB tới 4 lần/ngày Bảng - Danh mục thuốc thiết yếu cho chăm sóc hỗ trợ HIV/AIDS Các Thuốc Giảm đau Các Thuốc Cơ bản Các Thuốc Thay thế Các thuốc giảm đau không có opioid(đau nhẹ) - acid acetylsalicylic (ASA) - paracetamol - ibuprofen - indomethicin - choline magnesium trisalicylate - diflunisal - naproxen - diclofenac - celecoxib - rofecoxib Các thuốc giảm đau opioid (đau nhẹ-tới-vừa) - codein - dihydrocodein - hydrocodone - oxycodone - tramadol Các thuốc giảm đau opioid (đau vừa-đến-nặng) - morphine - hydromorphone - oxycodone - fentanyl 69 - methadone - buprenorphine - pethidine Các thuốc đối kháng opioid - naloxone - nalorphine Các thuốc chống trầm cảm (phối hợp điều trị giảm đau) - ammitriptyline - trazodone - imipramine - paroxetine Các thuốc chống co giật (phối hợp điều trị giảm đau) - gabapentin - carbamazepine - acid valproic Các thuốc chống nôn - prochlorperazine - haloperidol - metaclopromide - ondansetron - scopolamine Các thuốc nhuận tràng - lá cây keo - docusate natri - dầu khoáng - lactulose - hydroxide magie - cám - bisacodyl - sorbitol Các thuốc chống ỉa chảy - loperamide - diphenoxylate HCI/atropine sulfate - paregoric (chứa morphine 0,4 mg/ml) Các thuốc kháng histamine - hydroxyzine - diphenhydramine Các thuốc chống loạn thần - chlorpromazine - haloperidole Các thuốc kích thích tinh thần - methylphenidate Các thuốc chống lo âu - diazepam - lorazepam - midazolam - clonazepam - buspirone Các thuốc corticosteroid - dexamethasone - prednisone - prednisolone 70 13. Các biện pháp chống lây nhiễm trong quá trình phục vụ người bệnh AIDS 13.1. Đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế và thân nhân: 13.1.1. Người bệnh HIV/AIDS - Buồng riêng - Dụng cụ chuyên môn: Dùng riêng, dụng cụ dùng 1 lần, nếu sử dụng lại phải đảm bảo khử trùng đúng cách để diệt được vi rút và các mầm bệnh kèm theo khác. - Người bệnh đang mắc cấp tính các bệnh nhiễm trùng cơ hội có nguy cơ lây nhiễm cao cho người xung quanh (như lao phổi tiến triển BK(+) ) cần phải cách ly và luôn đeo khẩu trang cho tới khi điều trị tới giai đoạn không còn khả năng lây nhiễm. - Sách báo, ti vi, điện thoại: không cần dùng riêng - Không tự ý di chuyển từ nơi này sang nơi khác trong khu vực buồng bệnh nếu không được sự đồng ý của nhân viên y tế. - Tuyệt đối chấp hành các hướng dẫn của nhân viên y tế trong khi làm thủ thuật, lấy máu xét nghiệm, tiêm truyền, hoặc chăm sóc các vết thương lở loét ở ngoài da. 13.1.2. Nhân viên y tế chăm sóc người bệnh HIV/AIDS - Nên phân công riêng: những nhân viên được phân công chăm sóc người bệnh HIV/AIDS phải được tập huấn. - Tăng cường quan hệ nhân viên với người bệnh, nhân viên với thân nhân - Chăm sóc kết hợp với tư vấn - Tiếp xúc máu, bệnh phẩm, dịch thể, chất thải: Đeo găng tay, thay găng mỗi lần dùng và rửa tay ngay. - DNT, dịch khớp, màng phổi, màng tim, màng bụng, màng ối: áp dụng như trên - Với mồ hôi, nước mắt, dịch mũi, chất nôn, phân nước tiểu: Không cần (trừ khi có lẫn máu) - Không cầm thẳng dụng cụ sắc nhọn (khi mổ, thủ thuật, tiêm chích) 71 - Khi bị xây sát hoặc nhiễm bệnh phẩm có máu vào da: Rửa xà phòng, dùng cồn 90 0 , iode và báo cáo người phụ trách - Khi mổ, đỡ đẻ, nhổ răng, làm thủ thuật có nguy cơ dính máu: Phải đủ găng, áo choàng, khẩu trang, mũ kính. Có sẵn xà phòng, nước sát trùng. - Cấm hồi sức miệng – miệng - Rửa tay trước và sau khi khám bệnh hoặc làm thủ thuật, tiêm truyền cho bệnh nhân. 13.1.3. Thân nhân ở lại chăm sóc - Phải được sự đồng ý của Viện, khoa - Được trang bị những kiến thức cơ bản về lây nhiễm HIV và các bệnh nhiễm trùng cơ hội bệnh nhân có thể mang theo. - Không tuỳ tiện thay đổi người chăm sóc. - Đeo găng, khẩu trang khi chăm sóc 13.1.4. Nhân viên y tế và thân nhân chăm sóc người bệnh HIV/AIDS - Nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc, điều trị bệnh nhân HIV/AIDS và người nhà trông nom bệnh nhân cần kiểm tra định kỳ HIV. - Khi bị xây sát, dính máu: Kiểm tra ngay tình trạng HIV và xem xét điều trị phơi nhiễm nếu cần thiết theo đúng quy định của Bộ Y tế. - Nhân viên buồng mổ, buồng hồi sức, XN máu, Labo vi sinh: cũng cần được định kỳ kiểm tra HIV. 13.2. Ngăn ngừa nguy cơ lan truyền HIV sang các người khác trong bệnh viện. 13.2.1. Sử dụng máu: - Hạn chế tối đa truyền máu: do các xét nghiệm sàng lọc máu vẫn là xét nghiệm phát hiện kháng thể nên vẫn thể có xác xuất nhỏ là mẫu máu truyền lấy ở trong thời kỳ cửa sổ. Vì vậy, cần chỉ định truyền máu hết sức chặt chẽ để làm giảm nguy cơ lây nhiễm tuy chỉ với xác xuất nhỏ này. - Kiểm tra HIV người bán máu, hiến máu. - Cấm dùng máu, mô, cơ quan, tinh dịch của người nhiễm HIV. 72 - Cấm sản xuất thuốc, dược phẩm từ nhau thai, phủ tạng người nhiễm HIV. - Labo truyền máu: Ghi đầy đủ kết quả XN HIV (họ tên, địa chỉ, thời gian, kết quả, kỹ thuật, người XN) - Trong trường hợp cần truyền máu cấp cứu không có điều kiện thử HIV: Dùng máu phù hợp của bố mẹ, anh chị em nhưng phải có ký kết tự nguyện đồng ý - Labo truyền máu ghi đầy đủ về truyền máu (họ tên người bệnh, thời gian, loại máu, nhóm máu, Markers virus viêm gan, HIV, số ký hiệu, tên và địa chỉ người cho máu). 13.2.2. Sử dụng dụng cụ trong chẩn đoán và điều trị: - Khi lấy máu đầu ngón tay: Dùng kim riêng, cấm dùng bấm tự động. Với người HIV (+): Dùng xong huỷ (đốt, chôn) - Lấy máu TM: dùng kim riêng, sau hủy luôn. - Cấm bỏ kim và bơm tiêm đã dùng vào chung xoong đang luộc - Với các kim thủ thuật sử dụng lại, dùng xong phải ngâm vào dung dịch sát khuẩn, sau đó thông kim và rửa bơm tiêm thật kỹ rồi đem khử trùng bằng luộc, hấp hoặc bằng cách dung dịch tiệt khuẩn. - Dùng bơm tiêm - Với người bệnh nội trú: Dành riêng mỗi người bệnh 1 hộp bơm tiêm - Với người bệnh HIV/AIDS: Bắt buộc dùng loại 1 lần, dùng xong đem đốt, chôn. - Dụng cụ đặc biệt: Chữa răng, dụng cụ nội soi, chọc tuỷ sống, khử khuẩn sau mỗi lần dùng. - Ống thông dẫn lưu: Dùng 1 lần - Khi châm cứu: Với người bệnh nội trú giao mỗi người 1 hộp kim. Với người bệnh ngoại trú: để riêng hộp đã dùng và chưa dùng - Dụng cụ mổ đẻ: Sau mỗi lần dùng mổ 1 người bệnh phải lau chùi và khử trùng, tuyệt đối không dùng 1 dụng cụ cho 2 người bệnh . viên và tạo mọi điều kiện để bệnh nhân đi khám và theo dõi sức khoẻ đều đặn tại cơ sở y tế để được củng cố về tầm quan trọng của sự tuân thủ điều trị.  Cung cấp đầy đủ thông tin về điều trị. nhân nghiện rượu và nghiện ma tuý: cần giúp đỡ họ cai nghiện, giúp họ có được cuộc sống ổn định, có người hỗ trợ và giám sát điều trị, nếu có điều kiện thì cung cấp chế độ điều trị theo phương. vệ bệnh nhân khỏi các điều trị y khoa ngoài ý muốn và không thích đáng như các việc điều trị để kéo dài cuộc sống một cách không chính đáng. 4- Các hỗ trợ về mặt tâm lý và xã hội giúp cho bệnh