33 - Điều trị: + Phế cầu nhậy cảm với penicillin: Penicilin G 400.000 đơn vị/kg mỗi 6 giờ, kéo dài 7 - 10 ngày. + Phế cầu kháng penicillin: Cefotaxime 200 - 300mg/kg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch, hoặc ceftriaxone 50-80 mg/kg/ngày chia 2 lần. 8.1.5.2. Bệnh do tụ cầu vàng - Lâm sàng: Nhiễm tụ cầu vàng thường xảy ra ở bệnh nhân có tiêm chích ma túy. Các biểu hiện chính: + Viêm da, viêm nang lông: mụn mủ ngoài da, nhọt , bệnh nhân có thể có sốt. + Nhiễm trùng huyết: sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm trùng toàn thân. + Viêm cơ, áp-xe cơ, viêm khớp, viêm cốt tủy xương: bệnh nhân có sốt; các vùng cơ viêm sưng nóng đỏ đau; các khớp bị tổn thương sưng đau, hạn chế vận động + Viêm phổi, áp-xe phổi, viêm mủ màng phổi: sốt, ho, khó thở; nghe phổi có ran ẩm, tiếng cọ màng phổi + Viêm màng não, áp-xe não, viêm tắc tĩnh mạch não, áp-xe ngoài màng cứng: bệnh nhân có sốt, đau đầu, có thể có dấu thần kinh khu trú, liệt vận động và rối loạn cơ tròn + Viêm nội tâm mạc: sốt kèm rét run, có thể có biểu hiện tắc mạch đầu chi, thiếu máu; nghe tim có tiếng thổi ở các ổ van. - Chẩn đoán: + Cấy máu, đờm, mủ áp-xe và các bệnh phẩm khác để phân lập tụ cầu vàng gây bệnh. + Nhuộm Gram các bệnh phẩm đờm, mủ áp-xe, dịch màng phổi có thể thấy các cầu khuẩn Gram (+) xếp thành đám. + X-quang phổi: hình ảnh nhiều ổ áp-xe, có thể có tràn dịch màng phổi. + Siêu âm tim: sùi van tim, có thể có tràn dịch màng ngoài tim, áp-xe cơ tim 34 + Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ cột sống nếu nghi ngờ các biến chứng hệ thần kinh trung ương và cột sống nếu có điều kiện. - Điều trị: Tốt nhất lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. Liều lượng kháng sinh, đường dùng và thời gian sử dụng phụ thuộc vào vị trí và mức độ nhiễm trùng. + Phác đồ ưu tiên: Các thuốc penicillin chống tụ cầu (methicillin, oxacillin ) hoặc cephalosporin thế hệ I (cephazolin, cephalothin ) tiêm truyền, liều trung bình 100mg/kg cân nặng/ngày + một aminoglycoside (gentamycin, neltimycin ). + Thuốc uống: cephalexin 500mg x 4 lần/ngày. Chỉ định cho những trường hợp nhiễm tụ cầu nhẹ, không lan tỏa. + Phác đồ thay thế: Chỉ định khi S.aureus kháng methicillin. Dùng vancomycin truyền tĩnh mạch 1g x 2 lần/ngày ± một aminoglycoside (gentamycin, neltimycin ) hoặc rifampicin uống 300mg x 2 lần/ngày. 8.1.5.3. Bệnh do Mycobacterium avium Complex (MAC): - Triệu chứng: + Sốt kéo dài + Thiếu máu nhẹ hoặc vừa + Sụt cân + Hạch to + Có thể gan to, lách to - Chẩn đoán: + Sinh thiết hạch + Sinh thiết tủy xương + Cấy máu - Điều trị: Clarythromyxin hoặc azithromyxin 1g/ngày kết hợp với Rifampicin (600mg/ngày) và Ethambuton (800-1200mg/ngày) trong vòng 5 tuần. 35 8.1.5.4. Nhiễm khuẩn huyết do Salmonella: - Triệu chứng chung của nhiễm khuẩn huyết: + Sốt cao kèm ớn lạnh + Chướng bụng + Ỉa lỏng phân không có nhày máu mũi + Gan lách có thể to + Mạch nhanh, huyết áp có thể hạ + Có thể sảng, lú lẫn. - Chẩn đoán nguyên nhân chủ yếu dựa vào cấy máu, cấy phân. - Điều trị : Các kháng sinh còn tác dụng bao gồm:  Fluoroquinolon (Pefloxaxin, Ciprofloxaxin, Levofloxaxin).  Các Cephalosporin thế hệ III (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim).  Các kháng sinh Beta Lactamin + chất ức chế beta-lactamase. 8.2. Điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS: Có 2 loại điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:  Điều trị dự phòng thứ phát: là việc tiếp tục điều trị duy trì sau khi bệnh nhân đã mắc nhiễm trùng cơ hội đó và đã được điều trị ổn định.  Điều trị dự phòng tiên phát: bản thân bệnh nhân chưa mắc nhiễm trùng cơ hội đó bao giờ, khi xét nghiệm về miễn dịch (TCD4 hoặc tổng số tế bào lympho) thấy ở mức cần phải điều trị dự phòng, đặc biệt là ở những bệnh nhân chưa được điều trị bằng ARV. 8.2.1. Các nhiễm trùng cơ hội cơ bản cần được điều trị dự phòng: - Viêm phổi do Pneumocytis carinii - Viêm não do Toxoplasma - Nấm (Penicillium và Cryptococcus) 36 - Tại Việt Nam, do nhiễm lao tiềm ẩn chưa được phát hiện trong quần thể dân cư nói chung và trong những người nhiễm HIV còn cao, nên không khuyến cáo điều trị dự phòng Lao, tránh xuất hiện các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc. 8.2.2. Cách dự phòng một số NTCH: 8.2.2.1. Dự phòng viêm phổi PCP: - Dự phòng tiên phát: + Người bệnh ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4 + Người bệnh ở giai đoạn I, II nếu TCD4 dưới 200 tế bào/mm 3 - Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổn định PCP. - Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng: + Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày + Nếu dị ứng với Co-trimoxazol thì dùng Dapson 100mg/ngày. - Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi tế bào TCD4 > 200 TB/mm 3 trong thời gian ít nhất 3 tháng. 8.2.2.2. Dự phòng viêm não do Toxoplasma: - Dự phòng tiên phát: cho những bệnh nhân có số tế bào TCD4 < 100TB/mm3 hoặc TSTBLP < 800 TB/mm 3 . - Dự phòng thứ phát: cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị ổn định viêm não do Toxoplasma. - Thuốc sử dụng cho điều trị dự phòng: + Co-trimoxazol 480mg x 2 viên/ngày: uống hàng ngày + Đối với những bệnh nhân dị ứng với các thuốc sulphonamide, các thuốc thay thế là Fansidar hoặc pyrimethamine + dapsone + acid folinic. - Thời gian: suốt đời hoặc nếu bệnh nhân được điều trị bằng ARV thì sau khi tế bào TCD4 > 200 TB/mm 3 trong thời gian ít nhất 3 tháng. 8.2.2.3. Dự phòng PCP ở trẻ phơi nhiễm với HIV và trẻ nhiễm HIV: - Chỉ định: 37 + Tất cả các trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV (phơi nhiễm chu sinh), bắt đầu từ 4-6 tuần tuổi. + Trẻ được xác định nhiễm HIV có biểu hiện triệu chứng của bệnh HIV hoặc có tỷ lệ TCD4 < 15%. - Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 5mg/kg/ngày theo Trimethoprim (TMP) dạng siro hoặc dạng viên, uống một lần một ngày. - Phác đồ thay thế: Dapsone 2 mg/kg uống mỗi ngày hoặc 4 mg/kg uống một lần một tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi - Thời gian dự phòng: kéo dài suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm HIV và không được điều trị các thuốc ARV. - Ngừng dự phòng: + Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV + Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục hồi miễn dịch (tỷ lệ TCD4>15% trên 3-6 tháng). 8.2.2.4. Dự phòng viêm màng não do nấm cryptococcus - Người nhiễm HIV/AIDS cần được dự phòng viêm màng não do cryptococcus khi có số TCD4 < 100 tế bào/mm 3 . - Liệu pháp dự phòng là fluconazole 200 mg uống cách nhật hoặc 400mg 1 lần/tuần trong suốt cuộc đời người bệnh (có thể dùng viên fluconazole 150mg x 3 viên). Ngừng dự phòng nếu bệnh nhân được điều trị HAART có số tế bào TCD4 > 100/mm 3 trong 3-6 tháng. - Không dự phòng fluconazole cho phụ nữ có thai. Có thể ngừng dự phòng và theo dõi sát. 9. Điều trị Thuốc Kháng Retrovirus (ARV) 9.1. Các thuốc Kháng retrovirus 9.1.1. Các thuốc ức chế men sao chép ngược: - Nhóm Nucleoside (NRTI): + Có cấu trúc tương tự các nucleosides (cấu trúc cơ bản của ARN) + Thuốc gắn kết vào vị trí của nucleoside tự nhiên + Ức chế sự nhân lên của virus 38 + Các thuốc trong nhóm:  Zidovudine (AZT, ZDV, Retrovir)  Lamuvidine (3TC, Epivir)  Stavudine (d4T, Zerit)  Didanosine (ddI, Videx)  Abacavir (ABC, Ziagen )  Zalcitabine (ddC, Hivid)  Tenofovir (TDF, Viread) - Nhóm không phải nucleoside (NNRTI) + Các thuốc Non-nucleosides cũng ức chế men sao chép ngược + Các thuốc trong nhóm:  Nevirapine (NVP, Viramune)  Efavirenz (EFV, Sustiva)  Delavirdine (DLV, Rescriptor) - Thuốc Nucleotide: + Tenofovir 9.1.2. Các thuốc ức chế men Protease (PIs) - Ức chế men protease, loại men có tác dụng cắt các protein trước khi tổ hợp thành virus cuối cùng - Các thuốc trong nhóm:  Ritonavir (RTV, Norvir)  Indinavir (IDV, Crixivan)  Saquinavir (SQV, Fortovase, Invirase)  Nelfinavir (NFV, Viracept)  Amprenavir (APV, Agenerase) 39  Lopinavir (LPV, Kaletra)  Atazanavir (ATV, Reyataz) 9.1.3. Thuốc ức chế hoà màng: T20 9.2. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV: 9.2.1. Mục đích điều trị kháng retrovirus - Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus - Phục hồi chức năng miễn dịch - Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV - Cải thiện sức khoẻ và kéo dài thời gian sống - Làm giảm sự lây truyền HIV và ngăn ngừa sự lây nhiễm HIV sau phơi nhiễm 9.2.2. Các nguyên tắc điều trị kháng retrovirus - Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV. - Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc ARV (Liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao: Highly active antiretroviral therapy – HAART) - Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus. - Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không chữa khỏi hoàn toàn bệnh HIV nên người bệnh phải điều trị kéo dài suốt cuộc đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác. - Người bệnh điều trị kháng retrovirus khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. 40 9.3. Khi nào bắt đầu điều trị kháng retrovirus 9.3.1. Chỉ định điều trị: Người bệnh người lớn và vị thành niên nhiễm HIV có chỉ định điều trị các thuốc ARV khi ở trong giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tổng số tế bào lymphô, cụ thể như sau: Nếu có số TCD4:  Bệnh HIV ở giai đoạn IV, bất kể số TCD4 là bao nhiêu.  Bệnh HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm 3  Bệnh HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 200 tế bào/mm 3 Nếu không có số TCD4:  Bệnh HIV ở giai đoạn IV bất kể tổng số tế bào lympho là bao nhiêu  Bệnh HIV ở giai đoạn II, hoặc III khi tổng số tế bào lymphô ≤ 1200 tế bào/mm 3 . Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần được tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3-6 tháng một lần để xem xét tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai. 9.3.2. Đánh giá trước điều trị kháng retrovirus a. Đánh giá về lâm sàng trước khi điều trị ARV - Tiền sử bệnh. - Tiền sử mắc các bệnh liên quan tới HIV. - Tiền sử dùng các thuốc ARV. - Cân nặng. - Giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV. - Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý kèm theo nếu có. - Phát hiện lao; nếu xác định lao, xem điều trị ARV ở người bệnh lao. - Nếu có thai, xem phần “Điều trị ARV ở phụ nữ có thai và Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con”. . 8.2. Điều trị dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS: Có 2 loại điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:  Điều trị dự phòng thứ phát: là việc tiếp tục điều trị duy. được xác định là nhiễm HIV và không được điều trị các thuốc ARV. - Ngừng dự phòng: + Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV + Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục. phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. 40 9.3. Khi nào bắt đầu điều trị kháng retrovirus 9.3.1. Chỉ định điều trị: Người bệnh người lớn và vị thành niên nhiễm HIV có chỉ định điều trị các thuốc