17 - Loét thực quản do HIV - Viêm thực quản do CMV 7.4.2. Cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí tại tuyến huyện: - Thăm khám kỹ miệng họng: xem có tổn thương do nấm hoặc loét miệng không. - Làm các xét nghiệm cơ bản. - Nếu không có điều kiện để nội soi, chúng ta áp dụng chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm với căn nguyên thường gặp nhất trong số các căn nguyên gây nuốt đau kể trên là viêm thực quản do nấm Candida albicans. Dùng fluconazole 300 - 400mg/ngày trong vòng 4 tuần. - Nếu điều trị kinh nghiệm không có kết quả, chuyển tuyến để xác định và điều trị căn nguyên. 7.5. Các ban nốt và sẩn ngoài da 7.5.1. Các căn nguyên hay gặp gây tổn thương ban và nốt sẩn ngoài da: - Penicillium marneffei - Nhiễm nấm cryptococcus lan tỏa - U mềm lây - U mạch trực khuẩn - Sarcoma Kaposi. - Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan. - Mụn nhọt, thường do tụ cầu - Ghẻ 7.5.2. Tiếp cận chẩn đoán - Phần lớn các tổn thương da có thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng: + Nhiễm Penicillium: Các tổn thương sẩn tròn nổi trên mặt da, kích thước từ vài mm có khi đến hàng cm. Tổn thương thường tập trung chủ yếu ở mặt, có thể lan tràn toàn thân. Ở giữa mụn tổn thương có sẹo lõm xuống, màu đen. 18 + Cryptococcus: tổn thương sẩn thành từng đám trên mặt da, có màu sắc giống với da lành và không có sẹo ở giữa. + U mềm lây: tổn thương sẩn kích thước thường là vài mm, hay xuất hiện ở vùng mu, bẹn, có thể gặp thương tổn ở mặt. Thường có màu giống với da lành hoặc có màu hồng. + Sarcoma Kaposi: các nốt tím hồng ở trên da, bằng phẳng với mặt da hoặc hơi ghờ lên. + U mạch trực khuẩn: tổn thương thường đơn lẻ, một nốt tổn thương nổi trên mặt da màu đỏ kích thước vài mm. + Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan: các tổn thương nang lông dạng trứng cá, có thể có ngứa, xét nghiệm máu có tăng bạch cầu ái toan. + Mụn nhọt và ghẻ cũng dễ nhận biết. - Trong trường hợp các tổn thương không điển hình, khó nhận biết nếu chỉ dựa vào lâm sàng, chúng ta cần làm các xét nghiệm sau: + Sinh thiết hoặc cấy tổn thương da + Nuôi cấy máu tìm vi khuẩn và nấm - Điều trị thử bằng Itraconazol nếu nghi nghờ bệnh nhân bị nhiễm nấm P. marneffei. Tổn thương sẽ hết trong vòng 7 đến 10 ngày. Nếu không đỡ cần tìm thêm các căn nguyên khác. 7.6. Tiêu chảy: 7.6.1. Các căn nguyên gây tiêu chảy cấp tính: - Campylobacter - Salmonella spp - Shigella spp - E. coli (2/3 xâm nhập, 1/3 sinh độc tố) - C. difficile 7.6.2. Các căn nguyên gây tiêu chảy mạn tính: - Microsporidium - Cryptosporidium 19 - Lao - Các mycobacteria khác (MAC) - Salmonella spp - CMV - Isospora - Strongyloides - Giardia - Cryptococcus - Cyclospora 7.6.3. Tiếp cận chẩn đoán tại tuyến huyện: - Đánh giá tình trạng mất nước: dựa vào lượng nước tiểu, mạch, huyết áp. - Bù lại lượng nước đã mất theo đường uống hoặc tiêm truyền cho phù hợp với từng bệnh nhân. - Dựa vào triệu chứng lâm sàng: đánh giá số lần đi ngoài, có đau bụng hay không, tính chất phân, chất nôn v.v + Nếu diễn biến cấp tính, có đau quặn bụng và mót rặn, phân có nhày máu mũi: hướng tới căn nguyên do lỵ trực trùng và cho bệnh nhân điều trị bằng Quinolon: Ciprofloxaxin, Norfloxaxin v.v + Nếu diễn biến cấp tính, phân lỏng không có máu mũi, bụng hơi chướng và không có đau quặn mót rặn, cho thuốc như một trường hợp nhiễm Salmonella bằng các thuốc Quinolon kể trên. + Trong trường hợp diễn biến bán cấp hoặc mạn tính:  Cần phải chú ý đến các căn nguyên có thể gây ra như Lao ruột, nấm và ký sinh trùng đơn bào.  Về mặt thực hành, cho bệnh nhân dùng thuốc điều trị đơn bào trước (Metronidazol, Tinidazol) hoặc thuốc điều trị nấm (Ketoconazol hoặc Fluconazol) trong thời gian làm xét nghiệm chẩn đoán loại trừ Lao ruột.  Nếu đỡ tiếp tục điều trị cho tới khỏi. Nếu không đỡ thì chuyển tuyến. 20 7.6.4. Một số chú ý khi xử trí: - Khi chỉ định dùng kháng sinh điều trị, cần tính đến tình trạng kháng với Co- trimoxazole, ampicillin, chloramphenicol, và tetracycline của shigella, salmonella không thương hàn và thương hàn, E. coli. Kháng sinh chọn sử dụng là các Cephalosporin thế hệ III, các thuốc nhóm Imidazol (Metronidazol hoặc Tinidazol), các thuốc kháng sinh Beta-lactamin có phối hợp chống kháng (Amoxixilin + Clavunalic hoặc Ampixilin + Sulbactam), các kháng sinh thuộc nhóm New-quinolon nếu bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm lao. - Không dùng quinolone nếu chưa loại trừ được bệnh nhân có nhiễm lao hay không tránh xuất hiện vi khuẩn lao kháng thuốc. 7.7. Hạch to: 7.7.1. Căn nguyên gây tổn thương hạch to tại chỗ: - Lao - MAC - Tụ cầu - U lympho non Hodgkin 7.7.2. Các căn nguyên gây tổn thương hạch to toàn thân: - HIV (thường ít tiến triển và nhỏ) - Lao - MAC - Nhiễm nấm Histoplasma - P. marneffei - U lympho không phải Hodgkin 7.7.3. Cách tiếp cận chẩn đoán tại tuyến huyện: - Lao hạch: thường bệnh nhân có sốt kéo dài, nổi hạch nhiều nơi (hay gặp nhất là 2 bên cơ ức đòn chũm), có thể ở nách, bẹn ổ bụng hoặc phổi trung thất. To lên nhưng không nóng đỏ, muộn có thể rò ra dịch bã đậu. - Hạch viêm do tụ cầu: sốt, diễn biến cấp tính, thường 1 hạch liên quan đến vị trí bệnh nhân tiêm chích, hạch to nhanh, nóng đỏ và đau. 21 - Cần phải làm thêm: + Làm các xét nghiệm cơ bản, bao gồm cả máu lắng. + Siêu âm, chụp X-quang + Cấy máu tìm vi khuẩn + Chọc hút hạch soi tìm BK; làm chẩn đoán tế bào học. - Điều trị Lao theo hướng dẫn của chương trình Lao Quốc gia. - Nếu thấy tổn thương hạch nghi do tụ cầu, điều trị cần sử dụng các kháng sinh có tác dụng như: Cephalosporin thế hệ I, Oxacillin, Lincomyxin, Vancomyxin v.v - Nếu điều trị không có tiến triển, cần chuyển tuyến để chẩn đoán và điều trị tiếp tục. 7.8. Hội chứng suy mòn: - Rất nhiều căn nguyên có thể dẫn tới hội chứng suy mòn ở bệnh nhân HIV/AIDS: + Nhiễm trùng cơ hội: Lao, ỉa chảy kéo dài, nhiễm nấm và MAC, nhiễm Candida thực quản. + Tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh nhân bị hội chứng ruột kém hấp thu do các tổn thương ở đường tiêu hóa. + Do thuốc điều trị làm loạn dưỡng mỡ (gây teo tổ chức mỡ: ví dụ có thể do d4T/ddI). + Và sau cùng đó là suy kiệt do bản thân vi rút HIV. - Dấu hiệu: Nhận biết suy mòn rất dễ: bệnh nhân gày gò, xanh xao, da bọc xương, cân nặng thấp. - Để chẩn đoán cần phải thăm khám toàn diện, phát hiện các nhiễm trùng cơ hội, đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên các chỉ điểm lâm sàng khác. - Phát hiện và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, đảm bảo chế độ dinh dưỡng, tăng cung cấp năng lượng, bổ sung vitamin và muối khoáng. - Điều trị bằng ARV: nếu không đưa ra được chẩn đoán hoặc tình trạng bệnh nhân không cải thiện với các biện pháp can thiệp kể trên. 22 8. Chẩn đoán, điều trị và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 8.1. Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp: 8.1.1. Bệnh lao: Nhìn chung, biểu hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV/AIDS cũng giống như ở người không nhiễm HIV. Ngoài lao phổi, bệnh nhân HIV/AIDS thường còn có biểu hiện bệnh ở màng phổi và các cơ quan ngoài phổi: hạch, tủy xương, hệ thống thần kinh trung ương, phúc mạc. Nên nghĩ đến lao trên tất cả bệnh nhân HIV có sốt kéo dài và sút cân. 8.1.1.1. Triệu chứng chung: - Sốt kéo dài (trên 3 tuần), sốt cao về chiều và đêm. - Mệt mỏi, vã mồ hôi ban đêm - Gày sút, chán ăn, mất ngủ. 8.1.1.2. Chẩn đoán cận lâm sàng: Nên làm cho tất cả bệnh nhân nghi bị lao. - Xét nghiệm máu: chứng tỏ tình trạng viêm nhiễm kéo dài như thiếu máu, máu lắng tăng, tăng Gama globulin. - Phản ứng Mantoux (PPD): có tác dụng nếu phản ứng dương tính. Nhưng trên bệnh nhân ở giai đoạn AIDS thì sẽ cho kết quả âm tính do cơ thể không còn khả năng phản ứng với kháng nguyên. - Nhuộm soi đờm tìm BK ít nhất trong 3 buổi sáng liên tiếp. - Chọc hạch làm chẩn đoán tế bào: thấy tổn thương bã đậu hoặc tế bào bán liên. - Lấy dịch các màng (bụng, phổi, tim, não) để làm xét nghiệm thấy Protein tăng cao, nhiều tế bào (chủ yếu tế bào lympho). - Tìm BK cho tất cả các loại bệnh phẩm: Dịch các màng có tổn thương. 8.1.1.3. Triệu chứng của từng cơ quan bị tổn thương: - Lao phổi: + Ho, đau ngực + Khạc đờm trắng hoặc đờm có máu 23 + Có thể ho ra máu nhiều + Trường hợp nặng có khó thở, tím tái + Nghe phổi có thể thấy ral, tiếng thổi hang hoặc bình thường Cần phải: + Chụp X-quang phổi: nhiều hình mờ thâm nhiễm cả 2 phổi, hoặc các tổn thương ở đỉnh phổi-hạ đòn, có thể thấy tổn thương hạch rốn phổi, tổn thương hình đông đặc ở một thùy phổi + Soi đờm trực tiếp soi tìm vi khuẩn lao + Làm xét nghiệm công thức máu, máu lắng, mantoux - Lao hạch: + Thường hay gặp hạch sưng to đứng thành chuỗi ở dọc hai bên cổ. Có thể gặp ở hạch trung thất, hạch ổ bụng + Ngoài các xét nghiệm chẩn đoán lao thông thường, cần chọc hạch kim nhỏ tìm tế bào bán liên hoặc thấy tổn thương bã đậu. - Lao não-màng não: + Đau đầu + Nôn, buồn nôn + Rối loạn tinh thần + Có thể liệt mặt + Cổ cứng, sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng + Dấu hiệu Kernig, vạch màng não Cần phải: + Chọc dò dịch não tủy: dịch trong hoặc vàng chanh, tăng protein (2- 6g/L) và tế bào (100-500 tế bào /mm 3 ), giảm Glucose. Cần gửi phòng xét nghiệm để soi tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan. - Lao màng phổi: + Đau ngực bên tổn thương, đau tăng khi hít sâu 24 + Ho, ho tăng khi thay đổi thư thế + Khám phổi thấy hội chứng 3 giảm bên bị tổn thương (gõ đục, rung thanh giảm, RRPN giảm). Cần phải: + Chụp X-quang: thấy hình ảnh mờ tù góc sườn hoành + Siêu âm đo lượng dịch màng phổi. + Chọc dò dịch màng phổi để xét nghiệm: thường màu vàng chanh, tăng Protein (> 40g/L), phản ứng Rivalta(+). Gửi phòng xét nghiệm để soi tìm BK. - Lao màng tim: + Đau ngực vùng trước tim + Khó thở nhất là khi nằm, tím tái nếu lượng dịch nhiều + Tĩnh mạch cổ nổi to + Gan to + Khám: diện tim to ra, tiếng tim mờ hoặc tiếng cọ màng tim, huyết áp hạ và kẹt. Cần phải: + Chụp X-quang: bóng tim to + Điện tâm đồ: QRS có điện thế thấp, sóng T đảo ngược. + Siêu âm: hình ảnh tràn dịch màng tim. + Chọc tháo dịch màng tim để xét nghiệm (giống như xét nghiệm dịch màng phổi) và làm cho bệnh nhân không bị ép tim do dịch. - Lao màng bụng: + Đau bụng, có thể nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa + Có thể khó thở nếu dịch nhiều + Bụng chướng dần + Gõ đục vùng thấp . vitamin và muối khoáng. - Điều trị bằng ARV: nếu không đưa ra được chẩn đoán hoặc tình trạng bệnh nhân không cải thiện với các biện pháp can thiệp kể trên. 22 8. Chẩn đoán, điều trị và điều trị. các nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS 8.1. Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp: 8.1.1. Bệnh lao: Nhìn chung, biểu hiện bệnh lao ở người nhiễm HIV/AIDS. điều trị đơn bào trước (Metronidazol, Tinidazol) hoặc thuốc điều trị nấm (Ketoconazol hoặc Fluconazol) trong thời gian làm xét nghiệm chẩn đoán loại trừ Lao ruột.  Nếu đỡ tiếp tục điều trị