6 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 1. Phàn nàn chính (CC): • Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến phòng khám hoặc tại sao anh/chị ấy đến bệnh viện. • Không nhất thiết cho chẩn đoán nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về cái gì và đã bao lâu? Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày nay” Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2 tuần bắt đầu điều trị ARV” 7 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 2. Giới thiệu về bệnh nhân: Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin chính như: tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện từ bao giờ? Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 2000” Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến từ Hà Nôi; được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận Đống Đa” 8 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 3. Tiền sử HIV a. Chẩn đoán HIV: khi nào, ở đâu, và tại sao được chẩn đoán HIV, yếu tố nguy cơ. Có thể gổm cả giai đoạn lâm sàng của WHO vào thời điểm chẩn đoán và/hoặc tế bào CD4 nếu biết. ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai. Vào thời đó chị ấy không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn chichs matuý.” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao phổi. Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm. Vào thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.” 9 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 3. Bệnh sử HIV: b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn đoán và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4 hoặc tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số lượng tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất. ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999, chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo phác đồ của quốc gia tại bệnh viện lao HàNội. Anh ấy cũng có tiền sử bị nấm họng và zonna 2 lần, lần cuối năm 2003. xét nghiệm số lượng tế bào CD4 lần cuối 2/2006 là 107 tháp hơn xét nghiểệm lần đầu 3/05 là 210 10 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 3. tiền sử HIV: c. Các thuốc liên quan với HIV: gồm cả thuốc điều trị dự phòng và ARV. ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole từ khi bắt đầu đến khám tại Bạch Mai 2/05, tuân thủ điểu trị tốt, không phát ban. Anh ấy cũng đã bắt đầu được điều trị NVP + D4T + 3TC từ 3/06, anh ấy nói tuân thủ điều trị rất tốt và chiỉ có phát ban nhẹ và được điều trị khỏi với kháng HIstamin. Bệnh nhân đã mua indinavir 3 lần và uống trước khi đến khám phòng khám của chúng tôi ở Bạch mai. Nhưng anh ấy không nhơ uống thuốc kéo dài bao lâu, anh ấy ước chừng khoảng 10 ngày mỗi đợt. Anh ấy có dùng thuốc khác là flucozaole, 2 lần để điều trị nấm miệng và thỉnh thoảng uống Effergen mỗi khi đau đầu . 3/05 là 21 0 10 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 3. tiền sử HIV: c. Các thuốc liên quan với HIV: gồm cả thuốc điều trị dự phòng và ARV. ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole. trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 2. Giới thiệu về bệnh nhân: Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin chính nh : tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện. bạn, bạn của anh y gân đ y bị ốm. Vào thời điểm khi xét nghiệm anh y không có triệu chứng gì.” 9 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 3. Bệnh sử HIV: b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền