NHữNG BấT THườNG VÀ BiếN CHứNG TRONG QUÁ TRìNH TÁN SỏI QUA DA (NHÂN 364 TRườNG HợP) Lê Sỹ Trung* Lê Anh Tuấn** Tãm t¾t Tán sỏi thận qua da (TSTQD) là một phương pháp điều trị sỏi thận đang được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu những bất thường và biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật trên 364 bệnh nhân (BN) sỏi thận được tán sỏi qua da tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Việt Pháp Hà Nội từ 1 - 2001 đến 1 - 2008. Độ tuổi trung bình: 49,6 (20 - 85 tuổi). 291 BN (79,8%) sỏi san hô và bán san hô, kích thước sỏi trung bình 51,2 mm (29 – 120 mm). Bất thường trong mổ 4,9% gồm: tụt dây dẫn, tụt ống Amplatz, thuốc cản quang rò ra đường hầm gây nhòe hình ảnh trên C-arm và biến chứng trong mổ 10,7% gồm: chảy máu phải xử lý hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật, thủng đại tràng, thủng đài-bể thận, tụt dẫn lưu thận * Từ khóa: Tán sỏi thận qua da; Biến chứng trong mổ; Chảy máu. INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS DURING PERCUTANEUOS NEPHROLITHOTOMY Le Sy Trung Le Anh Tuan Summary Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is a technique performed for large and complex renal calculi. A retrospective study of 364 patients with renal calculi were performed PCNL from January 2001 to January 2008. The mean age was 49.6 (ranging 20 to 85 year olds), the staghorn stones was 79.8% (291 cases), the everage stone size was 51.2 mm (ranging 29 to 120 mm). The intraoperative complications was 10.7% (39 cases): Intraoperative bleeding (4.1%), injury to the colon (0.3%), injury to the renal pelvis and caliceal (5.8%). * Key words: Percutaneous nephrolithotomy; Intraoperative complications; Bleeding. * BÖnh viÖn ViÖt Ph¸p Hµ Néi ** BÖnh viÖn 103 Ph¶n biÖn khoa häc: PGS. TS. Lª Trung H¶i T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 5 ĐẶT VÊn ®Ò Tán sỏi thận qua da là một phương pháp ít sang chấn trong điều trị sỏi thận, trên thế giới phương pháp này đã được áp dụng phổ biến từ những thập niên 80 của thế kỷ 80. Ở Việt Nam, TSTQD mới được áp dụng trong những năm gần đây và đến nay đã có nhiều trung tâm tiết niệu áp dụng phương pháp này [1, 2]. Tuy nhiên, việc nghiên cứu những khó khăn và biến chứng phẫu thuật là rất cần thiết để có thể nâng cao hiệu quả của phương pháp này. Mục đích nghiên cứu: phân tích một số bất thường và biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật TSTQD ë 364 trường hợp. ®èI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu 364 BN (247 nam, 117 nữ , tuổi 20 – 85, trung b×nh 49,6) sỏi thận được điều trị bằng phương pháp TSTQD tại Bệnh viện Việt Pháp, Hà Nội từ 1 - 2001 đến 1 - 2008. T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 6 2. Phương pháp nghiên cứu. * Loại sỏi: sỏi san hô, sỏi bán san hô, sỏi bể thận. * Kỹ thuật tán: - Giai đoạn chuẩn bị: đặt catheter niệu quản (NQ), chụp NQ bể thận ngược dòng. - Chọc dò đài thận dưới hướng dẫn của C-arm. - Nong đường hầm: bằng các ống nong bằng kim loại. - Tán sỏi và lấy sỏi: đưa máy soi thận qua ống nhựa Amplatz đã đặt sẵn, sử dụng máy tán siêu âm tán và hút mảnh sỏi, dùng pince lấy các mảnh sỏi qua ống Amplatz. - Đặt dẫn lưu thận qua đường hầm. * Những bất thường xảy ra trong quá trình phẫu thuật: tụt dây dẫn (Guide - wire); tụt ống Amplatz; thuốc cản quang rò ra đường hầm gây nhòe hình ảnh trên C-arm (Extravastion). * Các tai biến, biến chứng xảy ra trong phẫu thuật: chảy máu phải xử lý hoặc thay đổi phương pháp phẫu T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 7 thuật; thủng đại tràng; thủng đài-bể thận; tụt dẫn lưu thận. KÕT QU¶ nghiªn cøu Bảng 1: Phân loại sỏi. Lo¹i sái Nam N÷ Céng Sỏi san hô 151 46 215 (59%) Sỏi bán san hô 45 31 76 (20,8%) Sỏi bể thận 35 16 51 (14%) Sỏi đài dưới thận 16 6 22 (7,2%) T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 8 Cộng 247 (67,8%) 117 (32,2%) 364 (100%) Tiền sử đã can thiệp trên thận tán sỏi: - Tán sỏi ngoài cơ thể: 12 trường hợp. - Mổ mở lấy sỏi thận: 24 trường hợp trong đó 2 trường hợp đã cắt cực dưới thận. Thời gian mổ: 60 - 240 phút (trung bình 105 phút). Kích thước sỏi: 29 - 120 mm (trung bình 51,2 mm). * Những bất thường xảy ra trong quá trình phẫu thuật: tụt dây dẫn: 7 BN (1,9%); tụt ống Amplatz: 6 BN (1,6%); rò thuốc cản quang ra đường hầm gây nhoè hình ảnh trên C-arm: 5 BN (1,4%). * Các biến chứng xảy ra trong quá trình phẫu thuật: chảy máu: 15 BN (4,1%); thủng đại tràng: 1 BN (0,3%); thủng đài bể thận: 21 BN (5,8%); tụt dẫn lưu thận: 2 BN (0,5%) Chảy máu trong phẫu thuật là biến chứng đáng lưu ý nhất, tuy nhiên chưa đề cập đến các trường hợp chảy T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 9 máu sau mổ cần phải can thiệp. Thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày (3 - 12 ngày). BÀN LUẬN Trong quá trình tán sỏi có thể có nhiều tình huống xảy ra nếu phẫu thuật viên không có thái độ xử trí hợp lý cho từng trường hợp có thể làm cuộc mổ thất bại [5, 6]. Những bất thường hay xảy ra là: - Tụt dây dẫn: 7 trường hợp (1,9%). Tốt nhất là đẩy được dây dẫn xuống NQ hoặc cuộn lên đài trên thận. Trong một số trường hợp dây dẫn bị tụt cần phải đặt lại hoặc chọc lại thận. - Chất cản quang lan tỏa quanh thận. Đây là tình huống hay gặp trong mổ, chất cản quang qua lỗ thủng đài bể thận, qua đường hầm rồi ngấm ra tổ chức quanh thận làm mờ phẫu trường trên màn hình X quang. Lúc này ranh giới của thận, các đài bể thận và sỏi bị mờ đi, mức độ phụ thuộc vào lượng chất cản quang ngấm ra tổ chức quanh thận. Một số trường hợp mặc dù không thủng đài-bể thận mà thuốc cản quang vẫn ngấm ra tổ T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 10 chức là do nhu mô thận mỏng, mất khả năng đàn hồi nên thuốc ngấm qua đường hầm ra tổ chức quanh thận. * Xử lý: tăng lưu lượng nước rửa và tăng áp lực máy hút làm loãng chất cản quang và sử dụng optique để quan sát và tán sỏi. Với trường hợp chất cản quang che phủ làm mờ hết bóng thận mà chưa đưa được máy soi thận vào trong thận có thể dừng cuộc mổ. - Tụt ống Amplatz: gặp 6 trường hợp (1,6%) khi đang tiến hành phẫu thuật. Với những trường hợp này nên tìm lại đường hầm với sự trợ giúp của C-arm và bơm chất chỉ thị màu từ dưới catheter NQ lên, cố gắng hạn chế dùng thuốc cản quang vì gây hiện tượng tràn thuốc ra ngoài khó quan sát trên C-arm. Để đề phòng, theo chúng tôi người phụ phải giữ cố định thật tốt ống Amplatz giúp phẫu thuật viên luôn quan sát được đầu trong của ống và giữ ống vượt quá ống soi thận khoảng 1 cm. - Tụt ống dẫn lưu thận: 2 trường hợp (0,5%). Tụt ống dẫn lưu thận do khi chuyển tư thế BN ngay sau mổ, chúng tôi không đặt lại mà chỉ dẫn lưu NQ và lưu thông tiểu, diễn biến sau mổ hoàn toàn bình thường. Theo một [...]... x y ra trong quá trình tạo đường hầm hoặc tán và l y sỏi Chúng tôi gặp 21 trường hợp (5,8%) thủng đài-bể thận, vẫn tiếp tục tán sỏi, hậu phẫu để dẫn lưu thận 4 - 7 ng y Tất cả BN đều không có diễn biến bất thường và ra viện bình thường Thủng đài-bể thận dễ nhận biết khi quan sát th y rõ vết thủng qua màn hình nội soi hoặc qua màn hinh X quang th y chất cản quang rò ra ngoài Về nguyên tắc, đ y là biến. .. nhiều và ch y máu không thể tiếp tục tán sỏi: truyền máu, dùng thuốc cầm máu khi BN ổn định, tán sỏi thì 2, sau đó không còn ch y máu, phẫu trường rõ ràng, các cục máu đông đã chuyển sang màu nâu có các mảnh sỏi dính vào, gắp bỏ những cục máu đông n y có thể nhìn 11 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 rõ phần sỏi còn lại, các BN n y đều được l y hết sỏi 2 trường hợp phải dừng cuộc mổ tuy sỏi còn... biến chứng đáng lo ngại nhất [1, 2, 3, 7], tuy nhiên tỷ lệ ch y máu do tổn thương tĩnh mạch là chủ y u, xác định tổn thương tĩnh mạch khi th y thuốc cản quang đi vào tĩnh mạch Chúng tôi gặp 15 trường hợp bị ch y máu, trong đó 8 trường hợp phải thay đổi vị trí của ống Amplatz, tăng dịch rửa và tiếp tục tán sỏi, sau mổ phải truyền máu và dùng thuốc cầm máu 3 trường hợp ch y máu phải dừng cuộc mổ do sỏi. .. viên Biến chứng có thể x y ra trong quá trình tán sỏi là ch y máu, đánh giá được mức độ ch y máu và có thái độ xử trí hợp lý sẽ tránh được hậu quả đáng tiếc và nâng cao hiệu quả của phương pháp phẫu thuật n y TÀI LIÖU THAM KHẢO 1 Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và CS Kết quả bước đầu tán TSTQD tại Bệnh viện Việt Đức Y học thực hành 2004, số 491, tr.484-488 2 Lê Sỹ Trung Biến chứng nội soi thận qua da nhân... lại ít, truyền máu và điều trị nội khoa ổn định, sau đó tán sỏi ngoài cơ thể Tuy v y nhiều khi ch y máu không thể điều trị nội khoa mà phải chuyển mổ mở Chúng tôi gặp 2 trường hợp ch y máu trong mổ, truyền máu và điều trị nội khoa tích cực nhưng huyết áp vẫn hạ, ch y máu không cầm phải chuyển mổ mở, 1 trường hợp khâu cầm máu cực dưới thận và 1 trường hợp phải cắt thận Tổn thương tĩnh mạch hay gặp ở cực... là biến chứng nhẹ, không cần phải dừng cuộc phẫu thuật Nên tiếp tục tán sỏi và giảm áp lực nước ch y vào và hút liên tục dòng nước ra, sau mổ phải dẫn lưu thận tốt và đặt catheter NQ KÕT LUẬN 14 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 TSTQD là một phương pháp nên được áp dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận có kích thước > 3 cm, tỷ lệ biến chứng trong tán sỏi phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi và kinh... cực dưới thận hoặc bờ dưới bể thận, thường là hậu quả của việc nong đường hầm hoặc xoay chuyển mạnh ống soi thận, g y rách tĩnh mạch trong nhu mô thận, khi đó ta có thể quan sát th y máu ch y nhiều g y mờ đỏ màn hình Việc đầu tiên cần làm là xoay ống Amplatz, đa số trường hợp máu sẽ đỡ ch y Nếu máu ch y nhiều không khống chế được hoặc ch y máu x y ra khi đã l y hết sỏi, có thể ngừng cuộc mổ, rút ống... nghiên cứu th y tỷ lệ đại tràng nằm ở vị trí sau bên và sau thận từ 3 - 19% 13 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 Trong khi chọc dò quan sát kỹ chuyển động của mũi kim, nếu kim chạm vào và kéo theo bóng hơi đại tràng thì nhiều khả năng có thể thủng đại tràng, nên rút kim và chọc lại Thủng đại tràng sau phúc mạc hay gặp nhất, triệu chứng không rầm rộ và thường chỉ phát hiện vài ng y sau mổ - Thủng...T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 số tác giả, khi bị tụt dẫn lưu thận không nên cố gắng đặt lại, vì lúc n y đường hậm đã bị các khối cơ lưng bịt lại, điều quan trọng là phải dẫn lưu NQ và bàng quang thật tốt Đ y cũng là cơ sở của phương pháp “Tube less” mà các tác giả Pháp đang áp dụng Biến chứng trong TSTQD phụ thuộc vào độ phức tạp của sỏi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [5] - Ch y máu trong. .. cục máu đông, Ngay sau khi rút ống soi thận, nhu mô thận sẽ tự khép kín lại giúp cầm máu Máu cục trong đài-bể thận sẽ tự tiêu trong vài 12 T¹p chÝ y - d-îc häc qu©n sù sè 8-2009 ng y, không phải cố gắng l y máu cục ra Có thể sau 2 - 3 ng y tán sỏi lần 2 nếu có chỉ định Theo chúng tôi các biện pháp dự phòng ch y máu là: - Chọc dò bằng kim nhỏ, hướng kim về phía sau để giảm nguy cơ chọc vào mạch máu lớn . NHữNG BấT THườNG VÀ BiếN CHứNG TRONG QUÁ TRìNH TÁN SỏI QUA DA (NHÂN 364 TRườNG HợP) Lê Sỹ Trung* Lê Anh Tuấn** Tãm t¾t Tán sỏi thận qua da (TSTQD) là một phương pháp điều trị sỏi thận. của phương pháp n y, chúng tôi tiến hành nghiên cứu những bất thường và biến chứng x y ra trong quá trình phẫu thuật trên 364 bệnh nhân (BN) sỏi thận được tán sỏi qua da tại Khoa Tiết niệu,. loại. - Tán sỏi và l y sỏi: đưa m y soi thận qua ống nhựa Amplatz đã đặt sẵn, sử dụng m y tán siêu âm tán và hút mảnh sỏi, dùng pince l y các mảnh sỏi qua ống Amplatz. - Đặt dẫn lưu thận qua