evaluation on the results of anterior cruciate ligament plasty using the patella tendons Nguyen Nang Gioi Nguyen Tien Binh Summary The authors reported post-operative results of 116 cases of ruptures of anterior cruciate ligaments of the knee by arthroscopy All of the patients are treated in Center for Trauma and Orthopaedics of 108 Hospital from Aug, 2001 to Nov, 2005 The average postoperative checking time is 36.1 months, the very good and good results are 93% The patella tendons are very good material for anterior cruciate ligament plasty * Key words: Anterior cruciate ligament (ACL); Anterior cruciate ligament plasty (ACLP); Arthroscopy Đặt vấn đề Trong di chứng chấn thương khớp gối, tổn thương dây chằng chéo trước chiếm tỷ lệ cao Theo thống kê số tác giả, tỷ lệ tổn thương dây chằng chéo trước chấn thương kín khớp gối tai nạn thể thao chiếm 27-32% Khi dây chằng chéo trước bị tổn thương hoàn toàn làm gối bị lỏng lẻo, lại khó khăn, đau khả vận động, lao động luyện tập người bệnh giảm Đứt dây chằng * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh chéo trước không điều trị kịp thời nguyên nhân gây thoái hoá khớp đẩy nhanh trình hư khớp gối Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình để phục hồi lại dây chằng chéo trước cần đặt phần lớn trường hợp Để tái tạo lại dây chằng, nhiều chất liệu sử dụng sợi tổng hợp, căng cân đùi, dải chậu chày, sụn chêm, gân bán gân, gân bánh chè gân Achille Các chất liệu có độ bền khác Tuy nhiên, nhiều cơng trình nghiên cứu khẳng định gân bánh chè có sức chịu lực lớn khoảng 168% so với thân dây chằng chéo bình thường, gân bán gân sức chịu lực khoảng 70%, chất liệu khác có sức chịu lực Bài báo nhằm đánh giá kết phẫu thuật 116 trường hợp tái tạo dây chằng chéo trước gân bánh chè qua nội soi năm (từ 8-2001 đến 92005), nhận xét chất liệu gân bánh chè qua kỹ thuật nội soi Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 116 BN, 90 nam, 26 nữ, tuổi trung bình 27,8, thấp 15 cao 50 tuổi Các BN có tiền sử chấn thương kín khớp gối, chẩn đốn đứt dây chằng chéo trước phẫu thuật nội soi để tái tạo lại dây chằng Nguyên liệu sử dụng để thay dây chằng chéo trước phần gân bánh chè BN lấy từ khớp gối bên Phương pháp nghiên cứu BN thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật, chẩn đoán dựa vào tiền sử chấn thương khớp gối, gối lỏng lại, dấu hiệu bệnh lý dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachmann, dấu hiệu Pivot-Shift kiểm tra độ giãn dây chằng Athrometre KT- 1000 dương tính Kỹ thuật Tiến hành nội soi khớp, kỹ thuật Kurzwweit P.T mô tả chi tiết, nguyên tắc giống kỹ thuật kinh điển Kennett-Jones Clancy Vô cảm gây tê tủy sống với marcain 5% Đặt BN nằm ngửa, gối cố định lên giá gấp gối 90° Chi dồn máu đặt garo 1/3 đùi - Thì một: đưa ống nội soi vào khớp gối qua vết chích cánh bánh chè ngồi tương đương với khe khớp gối, kiểm tra thành phần bên khớp gối xử trí tổn thương phối hợp cắt bán phần hay toàn phần sụn chêm tùy theo thương tổn cụ thể, cắt tổ chức bao khớp sản, lấy mảnh sụn bong, chuột khớp Cắt bỏ toàn phần dây chằng chéo trước bị đứt cịn bám lại lồi cầu ngồi mâm chày - Thì hai: lấy chất liệu ghép chuẩn bị đường hầm xương Rạch da trước gối từ nửa xương bánh chè tới lồi củ trước xương chày (khoảng cm), bộc lộ toàn gân bánh chè, lấy 1/3 gân bánh chè kèm theo hai mẩu xương hai đầu gân Một đầu xương thuộc xương bánh chè thuộc lồi củ trước xương chày Phần xương có kích thước 2,5-3x1x0,8cm Tiếp tục qua nội soi tạo đường hầm mâm chày lồi cầu đùi có đường kính 9-10mm theo vị trí dây chằng chéo trước hướng dẫn dụng cụ dẫn đường chuẩn - Thì ba: luồn dải gân vừa lấy vào đường hầm Cố định đầu phía xương đùi vít chêm Kéo căng dải gân xuống phía dưới, gối gấp 300 Cố định đầu gân phía bên ngồi xương chày vít chêm thứ hai Kiểm tra lại độ căng dây chằng tạo Bơm rửa ổ khớp, đặt ống dẫn lưu khớp, khâu kín đường rạch nơi lấy gân Sau mổ cố định gối gấp 300, rút dẫn lưu sau 48h, bắt đầu cho tập trương lực đùi vào ngày thứ sau mổ, sau tuần cho tập vận động gấp duỗi gối để tránh tình trạng teo cơ, cứng khớp Hướng dẫn BN tiếp tục tập vận động viện Sau mổ BN kiểm tra định kỳ Đánh giá độ vững khớp sau phẫu thuật dựa vào Arthrometre KT-1000 Đo lại sau phẫu thuật tháng, tháng, 12 tháng 24 tháng để đánh giá biên độ di lệch mâm chày trước so với bên lành Tiêu chuẩn đánh giá theo Feagin J.A sau: - Rất tốt: mức chênh lệch từ 0-2 mm - Tốt: mức chênh lệch từ 3-5 mm; - Vừa: mức chênh lệch từ 6-8 mm; - Xấu: mức chênh lệch > 8mm Kiểm tra chức vận động khớp gối, dựa theo thang điểm Lysholm- Gillquist, vào dấu hiệu lâm sàng, cho theo thang điểm 100, chia thành loại sau - Rất tốt: 91-100 điểm; - Tốt: 77 - 90 điểm; - Vừa: 68 - 76 điểm; - Xấu: < 68 điểm Kết nghiên cứu Tuổi BN: 15-25 tuổi: 55 (47,4%); 26-35 tuổi: 37 BN (31,8%); 36-45 tuổi: 19 BN (16,3%); > 45 tuổi: BN (4,3%) Như BN tập trung chủ yếu lứa tuổi thiếu niên trưởng thành, lứa tuổi tích cực lao động luyện tập thể thao + Bảng 1: Hoàn cảnh chấn thương Hoàn cảnh Số BN Tỷ lệ (%) 38 32,7 chấn thương Tai thông nạn giao Tai nạn sinh hoạt 12 10,3 Tai nạn thể thao 64 55,1 Tai nạn lao động 1,72 116 100 Tổng số * Chấn thương kín tai nạn luyện tập thể thao cao (55,1%) Nguyên nhân gây chấn thương khớp gối tai nạn giao thông, tai nạn lao động sinh hoạt chiếm 44,9% Về tổn thương phối hợp: 27 trường hợp tổn thương rách sụn chêm trong, 25 trường hợp tổn thương rách sụn chêm đơn trường hợp rách hai sụn chêm Đó tổn thương phối hợp chủ yếu bị đứt dây chằng chéo trước Tất BN cắt vào ngày thứ 10-12 sau mổ khơng có trường hợp bị toác vết mổ hay nhiễm trùng khớp gối BN vỡ xương bánh chè lấy gân kèm mẩu xương bánh chè, chúng tơi kết xương lại vít xốp, nhiên cho luyện tập nhẹ muộn hơn, cuối đạt kết tốt BN đứt gân vít cố định xương vào đường hầm cố định lại Perlon, sau mổ phải bất động chi gấp 300 nẹp bột tuần, kiểm tra sau 12 tháng đạt kết vừa BN hạn chế duỗi gối xơ cứng chân điểm bám dây chằng tạo, tiến hành nội soi lại cắt tổ chức xơ dính làm duỗi gối, sau cho kết vừa Kết kiểm tra độ vững khớp máy KT-1000 Bảng 2: Đánh giá kết dựa vào máy KT-1000 Số Biên độ di lệch ngăn kéo trước đo lượng BN KT-1000 Rất tốt 0- Tốt 3-5 Vừa 6- Xấu > 2mm mm 8mm 8mm 32 13 Thời gian tháng 70 (66, 2%) (27,5%) (11,18%) (0,86%) tháng 91(78,26%) 12 (10,32%) (5,16%) (3,44%) 12 102 tháng (87,72%) (6,02%) >24 103 tháng (88,58%) (5,16%) (2,58%) (3,44%) (2,58%) (3,44%) * Kết chung: Rất tốt: 103 BN (88,5%); tốt: BN (2,58%); vừa: BN: 5,16%; xấu: BN (3,34%) Tạp chí y d-ợc học quân sè 1-2007 *Sau 24 tháng, 7% BN đạt kết vừa xấu, tốt tốt đạt 93% Hầu hết số BN vận động viên trở lại tập luyện thi đấu Số BN đạt kết xấu thường xuất sau tập vận động phục hồi chức nguyên nhân, cố định đầu dây chằng xác định vị trí giải phẫu điểm bám dây chằng chéo trước chưa thật tốt Bàn luận Về thời điểm phẫu thuật sau chấn thương, tác giả thống cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo nên thực sớm tốt, để lâu ảnh hưởng thứ phát tới thành phần khác khớp gối sụn chêm, mặt sụn khớp nhanh dẫn tới hư khớp Theo chúng tôi, sớm phải sau 2-3 tuần kể từ chấn thương Những trường hợp tiến hành sau chấn thương mà gặp thường khó quan sát xử trí, khớp gối cịn tình trạng xung huyết chảy máu vị trí tổn thương gây khó khăn cho thực kỹ 144 Tạp chí y d-ợc học quân số 1-2007 thut Những tổn thương phối hợp hay gặp rách sụn chêm Với 116 BN phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo, 22 BN tổn thương rách sụn chêm ngoài, 16 BN rách sụn chêm trong, BN rách sụn chêm và trường hợp bị giãn dây chằng bên Nhận định phù hợp với báo cáo nhiều tác giả Cần phải kiểm tra kỹ để xử trí, tránh bỏ sót thương tổn Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi khơng q khó Mức độ can thiệp tối thiểu nhiều so với mổ mở kinh điển phẫu thuật kín Những yếu tố giúp cho khả phục hồi chức khớp cao Điều quan trọng phải nắm vững giải phẫu khớp gối phẫu thuật viên thật thành thạo kỹ thuật Các tác giả cho sử dụng chất liệu gân bánh chè để tái tạo dây chằng chéo trước tốt với nhiều ưu điểm Tuy nhiên, việc lấy gân bánh chè gặp biến chứng vỡ xương bánh chè (1 BN), đứt gân bánh chè luyện tập đau vị trí lồi củ trước xương chày Tập vật lý phục hồi sớm sau phẫu thuật có vai trị đặc biệt quan trọng Cần xây dựng 145 T¹p chÝ y d-ợc học quân số 1-2007 liu trỡnh theo cng độ tăng dần từ ngày đầu sau mổ để hướng dẫn kỹ người bệnh Kết luận Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước gân bánh chè qua nội soi cho kết cao (93% đạt kết tốt tốt) Sử dụng gân bánh chè làm chất liệu tạo hình với kỹ thuật nội soi để tái tạo lại dây chằng chéo trước bị đứt cho kết khả quan hẳn so với phẫu thuật mở khớp trước Cần tiếp tục theo dõi kết thời gian dài để có kết luận xác khả thay dây chằng chéo trước gân bánh chè Tài Liu tham kho 146 Tạp chí y d-ợc học quân sù sè 1-2007 Campbell W.C Repair of the Ligaments of the knee J.Surg gynecol obster 1986, 62 964-968 Levitt R.L., Malinin T., Posada A Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament with Bon Patelar Tendon 1994 Clinical Orthopaedics and Related Research 303: 67-68 Shields C.L., Silva I.,Yee L Evaluation of residual instability after Arthroscopic meniscectomy in anterior cruciate deficient knee J Sport Medicine 1987, 15 129135 Frank R Noyes, Sue D Anterior Cruciate Surgery with Use of Bone-Patellar Tendon-Bone Autogenous Grafts The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 2001, 83, 1131-1143 Imbert J.C Chirurgie ligament du genou Encyl.med chir Paris 44790, 1997, 28, 1-16 Strobel M Eichhorn J Schiessler W Arrthroscopie des Knieglenkes Deutscher Arzter-Verlag 1998, 361392 147 Tạp chí y d-ợc học quân sè 1-2007 John B McGinty, Richard B Caspari, Robert G Jackson Operative Arthroscopy Lippincott- Raven Philadenphia – NewYork 1996, 477- 511 148 ... tuổi Các BN có tiền sử chấn thương kín khớp gối, chẩn đốn đứt d? ?y chằng chéo trước phẫu thuật nội soi để tái tạo lại d? ?y chằng Nguyên liệu sử dụng để thay d? ?y chằng chéo trước phần gân bánh chè... d? ?y chằng chéo trước cần đặt phần lớn trường hợp Để tái tạo lại d? ?y chằng, nhiều chất liệu sử dụng sợi tổng hợp, căng cân đùi, dải chậu ch? ?y, sụn chêm, gân bán gân, gân bánh chè gân Achille Các. .. tái tạo d? ?y chằng chéo trước tốt với nhiều ưu điểm Tuy nhiên, việc l? ?y gân bánh chè gặp biến chứng vỡ xương bánh chè (1 BN), đứt gân bánh chè luyện tập đau vị trí lồi củ trước xương ch? ?y Tập vật