Nhn xột kột qu hai phng phỏp do khỳc x khỏch quan la tui tr em- hc sinh V Th Bớch Thu* TóM TắT Nghiờn cu 435 tr em, hc sinh Vit Nam (870 mt) cú tt khỳc x (TKX) c phỏt hin bng mt trong hai phng phỏp khỏch quan. Kt qu cho thy: sau tra atropine 0,5%, khi soi búng ng t, t l vin th tng t 14,83% lờn 22,56%, cn th gim t 38,60% xung cũn 30,58% v lon th ớt thay i. Khi o khỳc x mỏy, t l vin th tng t 13,60% lờn 22,32%, cn th gim t 31,03% xung 24,88% v lon th ớt thay i. Cú s chờnh lch kt qu khỳc x cú ý ngha thng kờ khi so sỏnh gia cỏc nhúm tui v th loi TKX. Hai phng phỏp o khỳc x khỏch quan u n gin, d s dng, chn oỏn nh lng tt cho la tui tr em, hc sinh. i vi nhng tr quỏ nh, chn oỏn nh tớnh l vin th hoc kt qu o khụng n nh thỡ s dng thuc li t iu tit, test sng m v bit phi hp hai phng phỏp rt cú ý ngha. * T khúa: Nhón khoa; Khỳc x khỏch quan; Hc sinh. Remark on outcomes of two methods of objective refractometry in pupils SUMMARY Study of 435 refractive errors children (870 eyes) whose diagnosis from two methods of objective refraction. The results showed that: after using atropin 0.5%, prevalence of myopia increased, hyperopia decreased and astigmatism no changed for both methods. There is different in power of refractive between different age groups, types of refractive before and after using atropin 0.5%. Both methods of objective refraction is simple and easy to use. But it is necessary to use atropin 0.5%, fogging test and combine both methods for small children, hyperopia or untable results. * Key words: Ophthamology; Objective refraction; Pupils. T VấN ề Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ học sinh có TKX, nhất là cận thị ngày càng tăng. Ti Bnh vin Mt TW, s ngi n khỏm vỡ TKX chim khong 30% tng s ngi n khỏm, trong ú ch yu l tr em v hc sinh. o khỳc x chớnh xỏc cho nhng i tng ny nht thit phi vn dng v bit phi hp cỏc phng phỏp o mt cỏch linh hot nhun nhuyn. Do nhu cu n khỏm quỏ ti, nhiu c s nhón khoa ó l m dng mỏy o khỳc x t ng m hon ton khụng s dng phng phỏp soi búng ng t vi nhng tớnh nng u vit ca nú. Thc t, nhiu trng hp cú s khỏc bit ln gia hai kt qu o, dn ti khú quyt nh cụng sut kớnh eo, thm chớ li hu qu khụng nh. Chớnh vỡ vy chỳng tụi thc hin nghiờn cu ny vi m c tiờu: * Bệnh viện Mắt TW Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm - Nhận xét, xác định mức độ tin cậy của hai phương pháp đo khúc xạ khách quan ở lứa tuổi trẻ em và học sinh. - Phân tích một số yếu tố liên quan. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP nghiªn cøu 1. Đối tượng nghiên cứu. 435 trẻ em, học sinh Việt Nam (870 mắt), tuổi từ 3 - 18, đến khám tại Khoa Mắt Trẻ em, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 9 - 1998 đến 9 - 2000, phát hiện mắt có TKX bằng một trong 2 phương pháp khách quan. * Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ không hợp tác khi đo khúc xạ bằng hai phương pháp đo khúc xạ máy và soi bóng đồng tử. Những mắt có tổn thương th ực thể phức tạp phối hợp. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả lâm sàng. Cỡ mẫu tính theo công thức: Trong đó: p = 0,32 là tỷ lệ TKX ở trẻ ≤ 18 tuổi; E = 0,05 là sai số tối thiểu cho phép và Z = 1,96 với mức độ tin cậy 95%. Áp dụng vào công thức trên ta có n = 335. Để tránh sai số ngẫu nhiên, chúng tôi lấy số dư 10% thì n ít nhất là 368 BN để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê. Xử lý số liệu theo phần mềm Epi.info 6.0. * Các bước tiến hành: - Hỏi bệnh: lý do khám mắt, thời điểm xuất hiện và tiến triển củ a bệnh. Bệnh mắt và toàn thân phối hợp. Quá trình điều trị trước đó. - Thị lực: thử thị lực từng mắt riêng rẽ. Đánh giá thị lực nhìn xa một mắt, hai mắt không kính và có kính. Nhược thị được tính khi mắt có thị lực < 8/10. - Đo khúc xạ khách quan: bằng hai phương pháp và ở hai thời điểm trước và sau khi dùng thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%. + Phương pháp soi bóng đồ ng tử: để trẻ nhìn ra xa, qua vai người khám để buông lỏng điều tiết. Khúc xạ vùng cận trục là vùng cần đánh giá chính xác. Người khám khúc xạ dùng mắt phải (MP) để soi MP của trẻ và ngược lại dùng mắt trái (MT) để soi MT của trẻ. + Phương pháp đo khúc xạ máy tự động: đo ít nhất 3 lần, mỗi lần không quá 3 giây. Máy tự động cho kết quả của mỗi lần đo và kế t quả trung bình của 3 lần đo. KẾT QUẢ nghiªn cøu VÀ BÀN LUẬN () () ∑ − − = 2 21 2 1 α E pp 1. Kết quả đánh giá khúc xạ khách quan bằng phương pháp soi bóng đồng tử. Khi không tra thuốc liệt điều tiết: đo khúc xạ được 861 mắt (9 mắt đồng tử rất nhỏ không đo được). 803/861 mắt bị TKX (93,26%), 58 mắt chính thị (6,74%). Trong số mắt có TKX, nhiều nhất là loạn thị (46,57%), sau đó là cận đơn thuần (38,60%) và viễn đơn thuần (14,83%). So sánh 865 mắt sau tra atropine 0,5% với trước khi tra, kết qu ả như sau: Bảng 1: Kết quả khúc xạ soi bóng đồng tử (SBĐT) trước và sau tra atropin 0,5%. n CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ TKX Mức độ (D) Trước Sau Trước Sau Trước Sau 0,25 →≤ 3,00 28,27 21,12 7,10 12,86 26,65 29,37 3,25 →≤ 6,00 8,22 8,12 4,36 4,85 10,95 7,77 6,25 →≤ 10,00 0,87 0,73 2,12 3,52 6,48 7,04 10,25 →≤ 16,00 1,24 0,61 1,25 1,21 2,49 2,67 > 16,00 0,12 Số mắt (%) 38,60 30,58 14,83 22,56 46,57 46,85 Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng lên đáng kể (từ 14,83% tăng lên 22,56%), cận thị giảm từ 38,60% xuống còn 30,58%; trong khi đó loạn thị ít thay đổi (46,57% và 46,85%). Soi bóng đồng tử là phương pháp có thể thực hiện cho mọi đối tượng, kể cả ở tư thế nằm. Khi mắt không được tra thuốc giãn đồng tử, phương pháp này gặp khó khăn ở một số trường hợ p do đường kính đồng tử quá nhỏ. Theo Julou, đường kính đồng tử tối thiểu đủ để soi bóng đồng tử là 2,5 mm [7]. Mặt khác, khi mắt không liệt điều tiết sẽ cho kết quả không ổn định, do trẻ không buông lỏng điều tiết trong quá trình khám. Với những trường hợp này, sử dụng phương pháp soi mắt đối mắt hay test sương mờ là cần thiết và hữu ích. Khi mắt đã li ệt điều tiết và giãn đồng tử, việc soi bóng đồng tử dễ dàng hơn. Tuy nhiên, đồng tử giãn quá rộng, việc đo khúc xạ đôi khi lại gặp khó khăn do hiện tượng quang sai. Điều này phù hợp với nhận định của David Volk là liệt điều tiết làm giảm tính chính xác của SBĐT và làm tăng tính chính xác của khúc xạ kế tự động (KXKTĐ) [2]. Những mắt có TKX nặ ng (nhất là cận thị nặng), SBĐT khó có thể đạt được độ chuẩn cao cả về công suất cầu và loạn thị do các hiện tượng quang sai. Tuy nhiên SBĐT cũng có một số nhược điểm như lµm mất thì giờ của bệnh nhân cũng như của thầy thuốc, gây trở ngại cho trẻ em đi học, đặc biệt khi dùng thuốc atropine. Kết quả đánh giá khúc x ạ bằng phương pháp SBĐT phụ thuộc ít nhiều vào trình độ kỹ thuật cũng như khoảng cách từ người khám đến trẻ. Đã có tác giả thấy trên cùng một bệnh nhân, kết quả thăm khám có thể khác nhau giữa 3 người khám khác nhau [3]. 2. Đánh giá khúc xạ khách quan bằng máy KXKT§. Khi không tra thuốc liệt điều tiết: 866 mắt đo được khúc xạ m¾t, trong đó 28 mắt chính thị (3,23%) và 838 m ắt có TKX (96,77%). Trong những mắt có TKX, 31,03% cận thị đơn thuần, 13,6% viễn đơn thuần và 55,37% loạn thị. Bảng 2: Kết quả khúc xạ đo bằng khóc x¹ m¾t trước và sau tra thuốc atropine 0,5%. TKX CËn thÞ ViÔn thÞ Lo¹n thÞ Møc ®é (D) Trước Sau Trước Sau Trước Sau 0,25 →≤ 3,00 22,55 19,74 7,64 13,90 33,65 32,07 3,25 →≤ 6,00 7,64 4,67 3,10 3,39 9,19 8,06 6,25 →≤ 10,00 0,60 0,35 1,91 3,62 8,23 7,83 10,25 →≤ 16,00 0,24 0,12 0,95 1,29 4,30 4,67 > 16,00 0,12 0,23 Số mắt (%) 31,03 24,88 13,60 22,32 55,37 52,80 Sau tra atropine 0,5%, tỷ lệ viễn thị tăng từ 13,60% lên 22,32%, cận thị giảm từ 31,03% xuống còn 24,88%; trong khi đó loạn thị ít thay đổi (55,37% và 52,80%). Chúng tôi có nhận xét về đo khúc xạ bằng KXKTĐ: - Cho kết quả nhanh, tốn ít thời gian, công sức và dễ sử dụng. - Khi đo trẻ đã lớn, có khả năng phối hợp, đã được tra thuốc liệt điều tiết, kết quả khá chính xác, nhất là nhữ ng mắt không có bệnh lý khác. - Hữu hiệu trong việc xác định loạn thị và trục loạn thị ở những mắt có phối hợp với TKX cầu nặng, đặc biệt là cận thị. Chính lợi thế này của KXKTĐ đã bù trừ cho nhược điểm sau của SBĐT. - Ít tác dụng khi đo ở những mắt định thị kém, đục môi truờng quang học. Nói chung, các loại KXKTĐ đang hiệ n hành trên thế giới, kể cả máy Ophthalmetron 6600 mà chúng tôi đã sử dụng trong nghiên cứu đều có những nhược điểm nhất định. Có sai số trong đánh giá khúc xạ, vì bản thân các máy KXKTĐ đều lọc bỏ hết ánh sáng màu, chỉ sử dụng ánh sáng hồng ngoại để phát hiện điểm trung hoà qua các tiêu điểm điện tử. Trong khi đó, ánh sáng hồng ngoại lại không được phản chiếu bởi các lớp võng mạc nên bả n thân máy gây ra một độ viễn thị sai lệch từ +0,75 đến +1,50, tuỳ theo bệnh nhân [1]. 3. Các yếu tố liên quan đến kết quả. * Trước và sau tra thuốc liệt điều tiết atropine 0,5%: Khi đo khúc xạ mắt, tỷ lệ loạn thị ở cả hai thời điểm luôn cao hơn khi SBĐT (55,37% và 52,80% so với 46,57% và 46,85%). Ở phương pháp SBĐT sau tra atropine, kết quả có chiều hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 0,883D so v ới khi không tra thuốc, khác nhau ở mức độ ≥ 3D chiếm 13,22%; ≥ 4D chiếm 4,96% và ≥ 6D là 0,15%. Ở phương pháp khúc xạ mắt sau tra atropine, kết quả cũng có chiều hướng thiên về viễn thị ở mức trung bình là 1,134D so với khi không tra thuốc, khác nhau ở mức độ ≥ 3D chiếm 12,25%, ≥ 4D chiếm 5,69% và ≥ 6D là 2,07%. Qua kết quả trên cho thấy việc đo khúc xạ đối với lứa tuổi trẻ em và học sinh nhất thiết phải sử dụng thuốc liệt điều tiết, đặc biệt nếu khi đo khúc xạ mắt sơ bộ, là những mắt viễn thị. Điều này đã được các tác giả khẳng định khi nghiên cứu trên mắt viễn thị như Kawamoto [4], Stolovitch [6]. * Theo nhóm tuổi: Bảng 3: Chệnh lệch kết quả khúc xạ theo nhóm tuổi. Nhãm tuæi Ph−¬ng ph¸p ®o 3 - 6 7 - 10 11 - 14 15 - 18 SBĐT 1,245D 0,863D 0,605D 0,34D Khóc x¹ m¾t 1,552D 1,107D 0,83D 0,478D Tuổi càng lớn, độ chênh lệch của kết quả khúc xạ đo được càng ít. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Nhận định này phù hợp với Paul E. Romano [5]: ở nhúm tr 6 tui, chn oỏn TKX bng phng phỏp khỏch quan l hp lý vỡ kt qu ca test ch quan cú tin cy thp v khụng nht quỏn. i vi la tui ny, SBT hp lý hn vỡ tr khú cú th phi hp o khúc xạ mắt. Tuy nhiờn, khi s dng atropin lit iu tit, cn tuõn th nghiờm ngt ch tra thuc cho tr nh s ln tra, cỏch tra, s gi t tra, nng thuc hn ch nhng bin chng ph ca thuc cú th gõy ra. * Theo th loi TKX: Bng 4: Chờnh lch kt qu khỳc x theo th loi khỳc x. Thể loại Phơng pháp đo Cận thị Viễn thị SBT 0,564D 1,12D Khúc xạ mắt 0,736D 1,363D Kt qu khỳc x o c bng c hai phng phỏp cao nhúm vin th v thp hn nhúm cn th S khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p < 0,01. Nh vy, dự o bng phng phỏp o khỏch quan thỡ SBT vn cú kt qu ớt sai lch hn khúc xạ mắt, c bit nhúm cn th. 4. S phự hp v kt qu o khỳc x gia hai ph ng phỏp. * V cụng sut khỳc x: Bng 5: S phự hp v cụng sut khỳc x. Công suất khúc xạ cầu (n = 356) Công suất khúc xạ cầu loạn thị (n = 356) Sự phù hợp (D) S mt % S mt % 0,25D 169 47,47% 191 53,65% 0,50D 250 70,22 250 70,22 0,75D 306 85,96 284 79,78 1,00D 328 92,13 319 89,61 1,50D 348 97,75 351 98,60 2,00D 352 98,88 356 98,60 > 2,00D 356 100,00 356 100,00 S phự hp v cụng sut khỳc x, k c v khỳc x cu v lon th u khỏ cao (> 70%) mc < 0,5D. * V trc lon th: 0 0 : 30 mắt (8,85%); 5 0 : 171 mắt (50,42%); 10 0 : 267 mắt (78,76%); 15 0 : 308 mắt (90,86%); 20 0 :n319 mắt (94,10%); > 20 0 :n339 mắt (100,00%). Phự hp v cụng sut khỳc x v trc lon th mc khỏ cao (> 70%) vi mc phự hp 0,50D v 78,76% cho phự hp v trc lon th mc 10 0 . Nh vy, nu bit kt hp tht tt hai phng phỏp khỏch quan ny khi o khỳc x cho la tui tr em v hc sinh m bo v chớnh xỏc. KÕt luËn SBĐT là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng, chẩn đoán định lượng tốt. Khi áp dụng phương pháp sương mờ hoặc thực hiện đúng nguyên tắc soi đối mắt, có thể đo được ở hầu hết mọi trường hợp, kể cả ở tư thế nằm. KXKTĐ có ưu thế là đo nhanh, dễ sử dụng, xác định trục loạn thị và ch ẩn đoán định lượng tốt. Khi phối hợp tốt cả hai phương pháp này có độ phù hợp cao trong chẩn đoán định lượng công suất khúc xạ và cả trục loạn thị. Lứa tuổi trẻ em và học sinh là lứa tuổi lực điều tiết còn tốt, vì thế việc sử dụng thuốc liệt điều tiết trong thăm khám rất cần thiết. Khi trẻ quá nhỏ, chẩn đoán định tính là viễn thị hoặc kết quả đo không ổn định, sử dụng atropin vẫn là biện pháp tối ưu nhất để tránh sai số khi đo khúc xạ. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Lê Anh Triết. Quang học lâm sàng và khúc xạ mắt. Nhà xuất bản TP. Hồ Chí Minh, 1997. 2. David Volk. Objective methods of refraction. Amer J Opthalmol. 1955, 39 (5), pp.719-727. 3. Judith Perrigin, David Perrigin and Theodore Grosvenor. A comparison of refractive data obtained by three examiners. Amer J Optometry and Physiological Optic. 1982, 59 (6), pp.515-519. 4. Kawamoto K., Hayasaka S. Cycloplegic refractions in Japan children: a comparison of atropin and cyclopentolate. Opthalmologica. 1997, 211 (2), pp.57-60. 5. Paul E.Romano and Diana J.Shamis. Atropine versus cyclopentolate cycloplegia refractions in school age myopia. Amer. Orthoptic Journal. 1986, 36, pp.124-126. 6. Stolovitch Chaim et al. The use of cyclopentolate versus atropine cycloplegia in esotropic Caucasian children. Bin Vis Quaterly. 1992, 7 (2), pp.93-96. 7. Julou J. Mesure à I’ophtalmoscope de la réfration et de I’accômmdation. Vision et Strab. 1998, pp.7-8. . vy chỳng tụi thc hin nghiờn cu ny vi m c tiờu: * Bệnh viện Mắt TW Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm - Nhận xét, xác định mức độ tin c y của hai phương pháp đo khúc xạ khách quan. trẻ và ngược lại dùng mắt trái (MT) để soi MT của trẻ. + Phương pháp đo khúc xạ m y tự động: đo ít nhất 3 lần, mỗi lần không quá 3 gi y. M y tự động cho kết quả của mỗi lần đo và kế t quả. tốt. Khi phối hợp tốt cả hai phương pháp n y có độ phù hợp cao trong chẩn đoán định lượng công suất khúc xạ và cả trục loạn thị. Lứa tuổi trẻ em và học sinh là lứa tuổi lực điều tiết còn tốt,